Presentasi Kasus Bedah Onkologi Hanifah Rahmani Nursanti 0906487814 Naela Himayati Afifah 0906508333

Ilustrasi Kasus

Identitas Pasien Nama Lengkap : Ny. U Tanggal lahir/Umur : 10 Maret 1961/52 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : Tamat SD Status Perkawinan : Menikah Alamat : Pasar Baru, Jakarta Pusat Tanggal masuk : 5 Januari 2014 Tanggal Pemeriksaan : 8 Januari 2014

Keluhan Utama Benjolan pada leher depan sejak 5 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien menyadari terdapat benjolan pada leher sisi depan saat memeriksakan diri ke dokter 5 tahun lalu karena suaranya mendadak serak dan hampir hilang. Benjolan bergerak ke atas saat menelan, tidak terasa nyeri, permukaan kulitnya tidak memerah, dan suhunya sama dengan kulit sekitar. Ukuran benjolan dikatakan tidak berubah sejak 5 tahun lalu.

Riwayat trauma pada leher disangkal Selain itu, muncul benjolan di bawah telinga kiri sejak 1 tahun lalu, diikuti munculnya benjolan pada leher sisi kiri bawah 8 bulan lalu. Benjolan tidak nyeri, permukaan kulitnya tidak memerah, suhunya sama dengan kulit sekitar, dan tidak membesar. Tidak ada demam. Riwayat trauma pada leher disangkal Riwayat benjolan serupa sebelumnya disangkal.

Untuk keluhan suara serak atau hampir hilang sudah berulang 4 kali sejak 5 tahun lalu. Keluhan disertai tersedak saat minum air, dan napas agak berat. Keluhan ini menghilang setelah kurang lebih 2 bulan. Keluhan suara serak terakhir berulang 4 bulan lalu

Keluhan lain seperti jantung berdebar-debar, sering gelisah, banyak berkeringat, tidak tahan udara panas, dan gemetaran disangkal. Nafsu makan dikatakan normal. Tidak ada penurunan maupun peningkatan berat badan. Tidak ada gangguan pada buang air besar.

Riwayat paparan sinar radiasi pada leher disangkal, Riwayat penggunaan obat jangka panjang sebelumnya disangkal. Terdapat riwayat serupa pada keluarga yaitu ibu pasien.

Sejak 5 tahun lalu, pasien sudah disarankan dokter untuk operasi namun tidak dilakukan karena keterbatasan biaya. Pasien mengonsumsi obat dari dokter saat keluhan suara serak berulang namun pasien tidak ingat nama obatnya. Pasien saat ini dalam pengobatan tuberkulosis paru memasuki bulan ke-2.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, stroke, dan penyakit jantung disangkal. Tidak ada alergi terhadap makanan maupun obat-obatan. Terdapat penyakit paru yang diketahui sejak 1 bulan lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga Ibu pasien juga memiliki keluhan serupa yaitu terdapat pembesaran pada leher, disebut gondok di tempat tinggalnya, namun tidak berobat dan tetap besar hingga ibu pasien meninggal. Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi dan kencing manis pada keluarga.

Riwayat Kebiasan/Sosial Pasien menikah, memiliki dua orang anak. Sudah tidak menstruasi sejak usia 42 tahun, sebelumnya pernah menggunakan KB pil dan suntik per 3 bulan. Pasien tidak bekerja, saat ini tinggal bersama suami dan anak ke-2.

Pasien tinggal di Jakarta sejak kecil. Makanan yang dikonsumsi biasanya masakan sendiri yang dimasak menggunakan garam beryodium. Tidak ada kebiasaan merokok maupun minum alkohol.

Pemeriksaan Fisik KU : baik, tampak sakit sedang Kesadaran : kompos mentis TD : 130/90 mmHg FN : 120 kali/menit, regular, isi cukup FP : 20 kali/menit, regular Suhu : 36,2 oC TB : 155 cm BB : 50 kg IMT : 20,8 (ideal weight)

Status Generalis Kulit : warna sawo matang, kering, turgor baik Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+ Hidung : tidak ada ada deformitas, nyeri tekan negatif Telinga : liang telinga lapang, tidak ada sekret Tenggorok : arkus faring simetris, mukosa tidak hiperemis, tonsil T1/T1 Mulut : tidak ada gigi berlubang,mukosa tidak hiperemis Leher : Tiroid teraba massa, KGB colli sinistra teraba membesar, JVP 5-2 cmH2O

Dada : bentuk dada normal, KGB aksila tidak teraba Paru : Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi : ekspansi dada simetris kanan- kiri, fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : sonor di seluruh lapang paru Auskultasi : vesikular +/+, rhonki basah kasar +/+, wheezing -/-

Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus kordis teraba di sela iga 6 linea midklavikula kiri Perkusi : BJ kanan: sela iga 6 linea sternalis kanan Pinggang jantung : sela iga 2 linea parasternalis kiri BJ kiri : sela iga 6 linea midklavikula kiri Auskultasi : S I dan II normal, murmur dan gallop negatif

Abdomen : Inspeksi : datar, lemas Palpasi : nyeri tekan negatif, hepar dan limpa tidak teraba membesar Perkusi : timpani, shifting dullness (-) Auskultasi : bising usus + normal Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, tidak ada edema, KGB inguinal tidak teraba.

Status Lokalis Tiroid Inspeksi : tampak benjolan di leher depan, bergerak ke atas ketika menelan, berukuran 3 x 3 cm, warna seperti kulit sekitar. Palpasi : Pada tiroid kanan terdapat massa berukuran 1 x 1 x 0,5 cm, konsistensi padat, permukaan licin, terfiksir, berbatas tegas, tidak ada nyeri tekan, suhu kulit di atas benjolan sama seperti jaringan sekitar. Pada tiroid kiri terdapat massa berukuran 2 x 2,5 x 1 cm, konsistensi padat, permukaan licin, terfiksir, berbatas tegas, tidak ada nyeri tekan, suhu sama seperti jaringan sekitar. Auskultasi : bruit negatif.

Kelenjar getah bening Di level II sinistra, terdapat benjolan sebesar 2 x 2 x 1 cm, konsistensi padat, permukaan licin, terfiksir, berbatas tegas, tidak nyeri, warna dan suhu sama dengan jaringan sekitar. Di level IV sinistra, terdapat benjolan sebesar 4 x 3,5 x 3 cm, konsistensi padat, permukaan licin, terfiksir, berbatas tegas, tidak nyeri, warna dan suhu sama dengan jaringan sekitar.

Diskusi anamnesis-PF KU: keluhan suara serak dikeluhkan? Arah keluhan suara serak? Benjolan dikeluhkan? Serak yang hilang-timbul pada keganasan? Jika keganasan tidak hilang-timbul TB? Keluhan TB disangkal, lalu melakukan pemeriksaan BTA dan rontgen  baru diketahui positif (4 bulan lalu). Sulit menelan air? Sulit menelan makanan? Hanya muncul ketika serak. Sesak napas?  napas berat? Napas berat seperti tercekik? Penggunaan berlebih pita suara? - Ibu pasien? Keluhan sama dengan pasien atau tidak? Keluhan pada ibu pasien: benjolan lebih besar. Jika tiroid sudah bergerak di struktur sekitar: tidak bergerak.

Tambahan dr. Azdi Benjolan pada saat membesar: Kemungkinan DD: Tiroid Paratiroid Kemungkinan DD: kongenital  biasanya di medial, umumnya di kranial os. Hyoid Neoplasia Inflamasi  nyeri hilang-timbul tidak begitu berat, ada hipertiroidi ringan yg hilang, timbul hipotiroidi ringan Hashimoto: wanita yang sedang hamil tua atau melahirkan Gangguan metabolik? Trauma  ruda paksa? Endemik  garam beryodium? Lingkungan? Met-endokrin Besarnya tetap selama 5 tahun disebabkan keganasan? Biasanya makin berat.

Benjolan Batas: tegas, tidak tegas, sebagian tegas Tegas: berkapsul Sebagian tegas: tembus kapsul Tidak tegas: tidak berkapsul Permukaan: licin, kasar, licin-berbenjol Licin: berkapsul Konsistensi: keras, padat, fluktuatif Padat: tendon pada otot (otot ikan, sapi) Fluktuasi: balon berisi air Kenyal? Elastisitas, bukan konsistensi. Sensasi: tidak nyeri, nyeri spontan, nyeri tekan Mobilitas: bebas, melekat ke kulit, melekat ke sekitar/dasar Ca tiroid: sebagian keras (kalsifikasi/fibrosis)/sebagian padat, sebagian tegas Dipakai ke semua benjolan, termasuk KGB: + ukuran dan perlekatan (sudah menembus)

KGB Limfadenitis akut atau kronik bakterial: gambaran seperti biji sawo (gepeng) Metaanastasis: bulat/kelereng KNF: KGB seperti telur bebek/telur ayam (elips), letaknya hampir tegak lurus dg m.sternokleidomastoideus, di level II Biopsi: KGB membesar yang paling jauh dan paling keras (tanpa tanda radang) dari tempat infeksi. Jika lebih dekat: mixed, bisa-bisa infeksi lebih menonjol dibandingkan keganasan

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (13/11/13) Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan FT3 3.040 2.3-4.2 pg/ml FT4 1.2 0.8-2.8 ng/dl TSH 0.8 0.5-4.7 uIU/ml

(6/12/13) Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Hb 12.6 12-15 g/dl Ht 36.2 36-46 % Eritrosit 4.34 3.8-4.8 106/ul MCV 83.4 80-95 fL MCH 29.0 27-31 pg MCHC 34.8 32-36 Trombosit 332 150-400 103/ul Leukosit 8.13 5-10 Hitung Jenis (B/E/N/L/M) 1/5/66/23/5 0-1/1-4/55-70/20-40/2-8 LED 95 0-20 mm (6/12/13)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan PT 11.5 (12.5) 9.8-12.6   APTT 73 (32.6) 31-47 Albumin 4.05 3.4-4.8 g/dl Ur 48 <50 mg/dl Cr 1.10 0.6-1.2 SGPT 11 <34 U/l SGOT 15 <27 Na 139 132-147 mEq/L K 4.08 3.3-5.4 Cl 105.5 94-111

EKG (6/12/14) Sinus rhythm, normoaxis, HR 100x/menit, P-wave normal, PR interval 0,12”, QRS complex 0,08”. V1-V6 rS-Rs. Tidak ada ST changes, T inverted, maupun bundle branch block. Tidak ada tanda dilatasi atrium maupun hipertofi ventrikel.   Foto thorax (29/10/13) CTR 53%, mediastinum superior tidak melebar, trakhea relatif di tengah, kedua hilus tidak menebal, infiltrat di lapangan atas dan bawah paru kiri dan lapangan tengah paru kanan, lengkung hemidiafragma dan sinus kostofrenikus normal, tulang-tulang kesan masih baik. Kesimpulan: Gambaran TB paru.

USG Thyroid (6/11/13) Nodul padat multipel bilateral dengan limfadenopathy colli dan submandibula kiri, susp. maligna.   FNAB (19/11/13) Carcinoma papiler tiroid dengan anak sebar pada pada kelenjar getah bening level 4. Bone Scan (13/11/13) Tidak tampak gambaran metastasis tulang pada pemeriksaan bone scan.

Daftar Masalah Terapi Karsinoma papiler tiroid T2 N1b M0 TB Paru pengobatan bulan ke-2 Terapi Pro limfadenektomi dan tiroidektomi total Pengobatan TB Paru Kategori I

Tinjauan Pustaka

Anatomi Terletak di leher (antara fasia koli media dan fasia prevertebralis). melekat pada trakea (melingkari 2/3 hingga ¼ lingkaran) dan fascia pretrachealis Dilapisi true capsule. Vaskularisasi: a. karotis superior kanan dan kiri, cabang a. karotis eksterna kanan dan kiri, a. tiroidea inferior kanan dan kiri, serta cabang a. brakialis. Saraf yang mensarafi kelenjar ini adalah n. rekurens dan cabang dari n. laringeus superior.

Fisiologi Tiroksin (T4 = hormon tiroid utama), bentuk aktifnya adl triyodotironin (T3) bahan baku: iodide anorganik. T4  masuk sirkulasi, terikat TBG. Sekresi diatur TSH (dihasilkan kel. Hipofisis) yg aktivitasnya diatur oleh TRH dan negative feedback dari hipotalamus. Fungsi: metabolisme sel.

Kelainan tiroid Secara patologis: Perubahan fungsi, contoh: hipertiroidisme, hipotiroidisme. Perubahan jaringan dan bentuk kelenjar, contoh: struma noduler, tiroiditis Hashimoto, karsinoma tiroid.

Jenis Patofisiologi Gambaran Klinis Gangguan perkembangan Kista tiroglosus Kista Benjolan di garis tengah leher Tiroid lingual Jaringan tiroid pada dasar lidah Benjolan di dasar lidah Radang atau gangguan autoimun Penyakit graves Kelebihan sekresi hormone tiroid Hipermetabolisme, struma Penyakit Hashimotor Destruksi folikel tiroid oleh penyusupan jaringan limfoid Struma sedang yang nyeri, dapat hipotiroidi

Hiperplasia dan gangguan metabolic Struma koloid Struma difus, uni atau multinoduler Eutiroidi, struma Struma endemic Hyperplasia difus akibat defisiensi iodium Struma besar, noduler, eutiroidi Neoplasia Adenoma Benjolan Umumnya tunggal Adenokarsinoma -papiler Metastasis ke kelenjar limfa Pertumbuhan lambat -folikuler Metastasis ke tulang dan paru Pertumbuhan lambar -anaplastik Penyusupan lokal cepat, metastasis hematogen Sangat agresif dan cepat -medular Dari sel parafolikuler Benjolan keras di tiroid

Struma Struma (goiter) : Pembesaran kelenjar tiroid Struma difus: tiroid mengalami pembesaran secara umum Struma nodosa : pembesaran nodul di dalam kelenjar tiroid Dikatakan toksik bila terjadi gangguan fungsi tiroid, tanda hipertiroidisme: berdebar, peningkatan nafsu makan, penurunan berat badan, diare, tremor, sulit tidur, gelisah, oligomenorea

Gharib H, Papini A, Paschke R, Duick DS, Valcavi R, Hegedus L, Vitti P Gharib H, Papini A, Paschke R, Duick DS, Valcavi R, Hegedus L, Vitti P. AACE/AME/ETA Thyroid Nodule guidelines, Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1)

Kecurigaan keganasan Usia <20 tahun atau >50 tahun Riwayat iradiasi pada daerah kepala dan leher Pembesaran kelenjar tiroid cepat Nodul dengan dengan gejala suara parau, disfagia, dan sesak napas Nyeri spontan Riwayat keluarga menderita kanker tiroid meduler Struma hiperplasia yang tetap membesar setelah pemberian tiroksin Nodul yang tunggal, berbatas tegas, keras, irregular dan sulit digerakan Temuan limpadenofati servikal

Diagnosis Banding Struma nodosa fisiologis (pertumbuhan ,pubertas laktasi, menstruasi, kehamilan menopause, infeksi, stres lain) Tiroiditis Simple goiter Struma endemic Kista tiroid,kista degenerasi Adenoma Karsinoma tiroid primer atau metastasis Limfoma

Karsinoma tiroid Klasifikasi: Karsinoma berdeferensiasi baik (well-differentiated) (75%) Adenokarsinoma papiler Adenokarsinoma folikuler Adenokarsinoma sel Hurthle Karsinoma berdiferensiasi buruk (Undifferentiated) (20%) Karsinoma anaplastik sel kecil Karsinoma anaplastik sel besar Karsinoma meduler (4%) Tumor ganas lain (1%) Sarcoma tiroid Limfoma malignum Karsinoma epidermoid Teratoma malignan Metastasis

Epidemiologi dan penyebab Segala usia dengan puncak usia muda (7-20 tahun) dan usia setengah baya (40-60 tahun). Insidens pada pria 3/100.000/tahun, wanita 8/100.000/tahun. 1) Kenaikan sekresi hormone TSH dari kelenjar hipofisis anterior (disebabkan kurangnya sekresi T3 dan T4, isalnya karena kurang intake iodium). 2) Radiosi ion leher, terutama pada anak-anak dengan terapi radiasi di leher dan mediastium, 3) faktor genetk.

Diagnosis banding Ganas Jinak Usia <40 tahun >40 tahun Kelamin   Ganas Jinak Usia <40 tahun >40 tahun Kelamin Laki-laki Perempuan Benjolan Tunggal Multipel Lamanya Baru Lama Terapi supresi Mungkin berpengaruh Ada kemungkinan regresi Diagnosis radioaktif Dingin/fungsi (-) Fungsi (-), atau (+) USG Padat Mungkin kista Lain-lain Pernah radiasi leher -

Klasifikasi TNM T. Tumor primer T0. Tidak terbukti ada tumor T1. <1 cm T2. 1-4 cm T3. >4 cm T4. Tumor (biarpun kecil), menembus kapsul tiroid. Dengan: a = soliter; b = multifokal. N. Kelenjar getah bening regional N0. Tidak ditemukan N1. Pembesaran (dapat dipalpasi) N1a. Hanya ipsilateral N1b. Kontralateral, bilateral, garis tengah,atau mediastinum M. Metastasis jauh M0. Tidak ada M1. Ada.

Adenokarsinoma papiler Berdiferensiasi baik (50-60%). Sebagian besardiserta perbesaran KGB regional. Kronik, tumbuh lambat, dan prognosisnya baik. Survival 20 tahun dapat dicapai Faktor prognosis kurang baik pada usia di atas 45 tahun atau metastasis jauh (10% kasus). Diagnosis: benjolan tiroid, membesar lambat, disertai tanda penekanan terhadap organ dan struktur sekitar. USG:nodus kistik/padat Rontgen: trakea? Ekstensi jaringan sekitar? Histopatologik: sel-sel kanker uniform Tatalaksana Istmolobektomi Tiroidektomi + KGB leher (jika melibatkan)

Prognosis 5 years survival Tipe adenokarsinoma Persentase Papiler 80-90% Folikuler 50-70% Meduler 30-40% Anaplastik <5

Pembahasan

Pembahasan Anamnesis PF Dipikirkan: struma multinoduler non toksik wanita usia 50 tahun, benjolan di leher depan dan bergerak saat menelan, tidak merah, suhu normal, warna normal, tanda hipertiroid tidak ada PF PF: massa pada tiroid kanan dan kiri yang konsistensinya padat, permukaan licin, terfiksir, berbatas tegas, tidak ada nyeri tekan, dan suhu sama seperti jaringan sekitar. Massa di tiroid kiri lebih besar. Dipikirkan: struma multinoduler non toksik Diagnosis banding: keganasan tiroid

Kemungkinan keganasan Klinis: Massa kiri lebih besar dibandingkan kanan Suara serak  infiltrasi ke laring Mudah tersedak saat minum Napas berat  infiltrasi massa ke nervus rekurens, esofagus, dan trakea Riwayat keluarga: benjolan di leher, pada ibu pembesaran KGB leher level II dan IV  nodus limfatik. Penunjang Fungsi tiroid normal (eutiroid) dengan kadar T4 bebas dan TSH dalam batas normal. USG tiroid:ynodul multipel bilateral dan limfadenopati pada colli dan submandibula kiri. Biopsi aspirasi jarum halus: massa tiroid dan KGB, dengan kesimpulan carcinoma papiler tiroid dengan anak sebar pada KGB level 4. Foto toraks dan bone scan: tidak ada metastasis pada paru dan tulang.

Diagnosis: karsinoma papiler tiroid. Terapi: Pembedahan: tiroidektomi total struma multinodular bilateral dengan infiltrasi ke organ lain (ex: laring  suara serak) Metastasis karsinoma ke KGB  Diseksi leher atau limfedenektomi sesuai kelenjar KGB yang terkena dan pleksusnya. Medikamentosa: diagnosis TB  OAT tetap dilanjutkan (masuk bulan kedua).

Kesimpulan Pasien perempuan usia 52 tahun datang dengan keluhan benjolan di leher sejak 5 tahun yang lalu, dengan daftar masalah karsinoma papiler tiroid T2N1bM0 dan TB paru on OAT pengobatan bulan kedua, akan dilakukan tatalaksana tiroidektomi dan limfadenektomi total, juga OAT kategori 1. Saat ini, pasien masih menunggu jadwal operasi.

Daftar Pustaka Sjamsuhidajat, Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi kedua. Jakarta: Penerbit EGC, 2006. Staf Departemen Ilmu Bedah FKUI. Kumpulan Kuliah. Jakarta: Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2004. Albanese CT, Anderson JT, Barbaro NM, Beenken SW, Berger MS, Berver S, et al. Current Surgical Diagnosis & Treatment. Twelfth edition. Philadelphia: The McGraw-Hill Companis, Inc, 2006. Devita TV, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer: Principles and Practice of Oncology. Philadelphia: Lippincott, 2001. Cuschieri A, Grace PA, Darzi A, Borley N, Rowley DI. Clinical surgery. UK: Blackwell Science, 2003. Gharib H, Papini A, Paschke R, Duick DS, Valcavi R, Hegedus L, Vitti P. AACE/AME/ETA Thyroid Nodule guidelines, Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1) Sweetland H, Cook J. Crash Course Surgery: William Adamas-Rappaport. Philadelphia: The McGraw Hills, 2006.