KOMISI VII DAN KOMISI VIII Rakerkesnas Tahun 2015 – Bali PERAN DINAS KESEHATAN DALAM PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL(JKN)/ KIS DI DAERAH DAN PENCEGAHAN FRAUD DALAM PELAKSANAAN JKN KOMISI VII DAN KOMISI VIII Rakerkesnas Tahun 2015 – Bali Denpasar, 17 Februari 2015

PERAN DINAS KESEHATAN DALAM JKN Aspek Kepesertaan; Aspek Pelayanan kesehatan; Aspek Pembiayaan; dan Aspek Pengorganisasian dan manajemen

A. ASPEK KEPESERTAAN No. Uraian kegiatan 1. Membentuk/mengoptimalisasikan Tim Koordinasi Penaggulangan Kemiskinan Daerah (TKPKD) 2. Forum kemitraan yang dipimpin Sekda akan ditingkatkan melibatkan pihak-pihak terkait 3. Pemetaan peserta di FKTP berbasis standar, rasio, dan akses 4. Peningkatan kepesertaan non PBI dalam JKN

B. ASPEK PELAYANAN KESEHATAN No. Uraian kegiatan 1. Pemetaan dan kredensialing FKTP & FKTL JKN 2. Penataan Sistem Rujukan berjenjang 3. Akreditasi FKTP dan FKTL 4. Penguatan kompetensi SDM FKTP 5. Sinkronisasi sistem informasi BPJS-SIK Kemkes/Daerah 6. Kebutuhan obat/Alkes FKTP dan FKTRL 7. Penyediaan dr. spesialis di FKRTL 8. Pelayanan di DTPK

C. ASPEK PEMBIAYAAN N0 URAIAN KEGIATAN 1 Update Besaran INA CBGs per 6 bln 2 Menyusun Regulasi pembiayaan kapitasi pelayanan antar Puskesmas 3 Besaran tarif Non-Kapitasi mengikuti PERDA 4 Revisi tentang penggunaan dana kapitasi agar bs digunakan sesuai dgn kebutuhan Puskesmas 5 Mendorong Puskesmas menjadi BLUD

D. ASPEK ORGANISASI DAN MANAJEMEN URAIAN KEGIATAN 1 Pembentukan forum kemunikasi prog. JKN untuk membahas dan memecahkan berbagai persoalan & informasi 2 Pembentukan tim koordinasi PROG. JKN untuk engkoordinir dalam memecahkan berbagai persoalan & informasi terkait kepesertaan, Budgetting, regulasi serta strategi dalam mencapai unniversal covegere 2019 di Daerah 3 Pembentuan unit pengaduan masyarakat (UPM) 4 Menetapkan Target Peserta JKN secara bertahap per tahun hingga mencapai unniversal coverage 2019 dan Menetapkan strategi Up datting data PBI serta Rencana anggaran daerah untuk integrasi ke prog. JKN bagi Maskin non kuota Pusat 5 Mobilisasi sumber daya dalam pelaksanaan kegiatan di FKTP dan FKRTL 6 Monitoring ke FKTP dan FKRTL secara berjenjang dan berkala

PENCEGAHAN FRAUD DALAM PELAKSANAAN JKN Fraud di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama Fraud di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat lanjutan Bentuk Fraud Sanksi

FRAUD FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) ISU/MASALAH YANG DIIDENTIFIKASI SOLUSI Kesulitan verifikasi peserta karena lemahnya jaringan (koneksi jaringan lemah, tidak ada foto) - Optimalisasi Koneksi Jaringan - Mencantumkan foto pada Kartu Peserta Provider meminta iur biaya dengan alasan paket biaya RITP BPJS tidak cukup Evaluasi tarif non kapitasi secara periodik Karena dibayar per kapita (kepala)  ada tendency under-treatment Setiap FKTP harus membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya. Merujuk kasus yang seharusnya tidak perlu dirujuk (ada RS yang memberikan komisi kepada pengirim) optimalisasi pengawasan dari dinkes dan BPJS

FRAUD FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) ISU/MASALAH YANG DIIDENTIFIKASI SOLUSI Dokter praktik perorangan tidak ada di tempat (sengaja dilakukan dan digantikan oleh orang yang tidak mempunyai kompetensi) Peningkatan peran Monev oleh Dinkes Kab/Kota dan BPJS Penggunaan kartu yang bukan miliknya. Peningkatan verifikasi oleh provider terkait kepesertaan Mencantumkan foto pada kartu peserta Pembagian alokasi peserta pada FKTP (ada yang banyak, ada yang sedikit) Peningkatan peran BPJS dalam alokasi peserta kepada FKTP

FRAUD DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN (FKTL) ISU/MASALAH YANG DIIDENTIFIKASI RENCANA TINDAK LANJUT PADA TAHUN 2015 Secara umum, petugas terkait di RS belum memahami potensi fraud Sosialisai tentang Fraud dan pencegahannya Kurangnya sosialisasi regulasi terkait JKN Melakukan sosialisasi tentang sistem JKN yang komprehensif Belum adanya pedoman pencegahan fraud Menerbitkan pedoman pencegahan fraud Kemampuan SDM untuk melakukan koding masih lemah melatih tenaga koding Penerapan kebijakan BPJS Kesehatan tidak seragam di lapangan BPJS berkoordinasi dengan Kemenkes untuk menyelaraskan kebijakan terkain pelasanaan JKN Status kepesertaan pasien belum dapat dipastikan saat registrasi di awal pendaftaran Melengkapi kartu peserta dengan foto

FRAUD DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN (FKTL) ISU/MASALAH YANG DIIDENTIFIKASI RENCANA TINDAK LANJUT PADA TAHUN 2015 Ketidaktersediaan obat sesuai e katalog Penyusunan formularium RS Regulasi tentang masa aktif kartu peserta JKN agar ditinjau kembali Aktifasi kepesertaan setelah pembayaran iuran peserta

BENTUK FRAUD Oleh Peserta Kartu JKN dipergunakan oleh orang yang tidak berhak Memanipulasi data peserta atau data gaji karyawan di perusahaan untuk mengubah besaran iuran Oleh RS Melakukan upcoding : koding yang berlebihan Menambahkan tindakan/prosedur yang tidak dilakukan Mempersingkat waktu perawatan Melakukan fragmentasi pelayanan rawat jalan Readmisi Unnecessary treatment Mengubah tanggal pelayanan terkait dengan masa aktif status kepesertaan

Oleh BPJS Kesehatan Pembayaran klaim yang tidak sesuai hak pasien. Pasien naik kelas dibayarkan sesuai haknya, pasien yang turun ke kelas perawatan yang lebih rendah dibayarkan sesuai kelas yang ditempati Mengurangi manfaat /hak peserta

SANKSI Sanksi perlu diterapkan secara bertingkat terhadap perbuatan fraud. Sanksi dapat berupa : Sanksi administrasi 1. Teguran lisan dan uang dikembalikan 2. Teguran tertulis dan uang dikembalikan 3. Pemutusan kontrak Sanksi pidana Untuk tingkat berat (kriteria harus jelas, apabila memenuhi unsur pidana) Bila ada unsur pidana, dapat bekerja sama dengan penegak hukum

TERIMA KASIH 15