Presentasi Kasus IKTERIK KELOMPOK D

ILUSTRASI KASUS Nama : Tn. S Umur : 38 tahun Tanggal lahir : 29 Mei 1975 Jenis kelamin : Laki - laki Alamat : Islam Agama : Buruh Pekerjaan : SD Pendidikan : Menikah Status perkawinan : Batu ceper, Cirebon Pembayaran : Umum No. RM : 13 16 18 77 Tanggal masuk : 06 September 2013 Tanggal pemeriksaan : 09 September 2013

ANAMNESIS (1) Pasien didapatkan di rumah sakit umum daerah Tangerang. Anamnesis dilakukan terhadap pasien dan istri pasien. Keluhan Utama Kuning di seluruh tubuh sejak 1hari sebelum masuk rumah sakit.

ANAMNESIS (2) Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan kuning di seluruh tubuh yang disadari istri pasien 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Selain itu, mata pasien juga menguning. Keluhan kuning disertai oleh rasa lemas, pegal – pegal seperti keram, sakit kepala, dan demam serta meriang Pasien juga mengeluh batuk 2 hari sebelumnya. Batuk berdahak hijau, disertai sesak sehabis batuk.

ANAMNESIS (3) Riwayat Penyakit Sekarang Demam dan meriang sudah dirasakan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, dirasakan terus menerus, awalnya suhu tidak tinggi, namun semakin meningkat. Sudah diobati menggunakan paracetamol, namun tidak membaik Terdapat mual, namun tidak muntah. Selera makan pasien berkurang, namun masih mau makan sedikit bila dipaksakan.

ANAMNESIS (4) Riwayat Penyakit Sekarang Sudah 4 hari terakhir belum buang air besar. Buang air kecil pasien berwarna coklat seperti air teh, jumlah banyak Satu minggu sebelum masuk rumah sakit, terdapat riwayat luka pada jari kelingking tangan kanan pasien akibat mengangkat batu. Tempat kerja pasien merupakan lapangan terbuka yang masih dikelilingi banyak pohon di daerah pinggiran bogor

ANAMNESIS (5) Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit kuning sebelumnya di sangkal. Tidak pernah batuk – batuk lama atau sakit jantung. Riwayat asma, darah tinggi, diabetes, dan alergi disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga DM, HT, jantung, paru, atau kuning disangkal Riwayat Sosial Menikah, 3 anak. Tinggal di Cirebon. Bekerja sebagai buruh borongan, saat ini proyek di Bogor

PEMERIKSAAN FISIK (1) Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : kompos mentis Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 100 kali/ menit Pernapasan : 30 kali/ menit Suhu : 37°C Berat badan : 70 kg Tinggi badang : 175 cm Keadaan gizi : cukup (IMT 22,80)

PEMERIKSAAN FISIK (2) Kulit: turgor kulit cukup, kulit warna kekuningan Kepala: normocephal, tidak ada deformitas Rambut: hitam, lurus, pendek, tersebar merata, tidak mudah di cabut Mata: konjungtiva pucat, sklera ikterik Telinga: tidak terdapat deformitas Hidung: tidak terdapat deformitas, septum di tengah Tenggorok: uvula di tengah, tidak hiperemis, T1/ T1 Gigi dan mulut: oral higiene baik. Leher: JVP (5-2) cmH2O, trakea di tengah, KGB tidak terasa membesar

PEMERIKSAAN FISIK (3) Jantung I : iktus kordis tidak terlihat P : iktus kordis teraba di satu jari medial garis midclavicula kiri P : batas jantung kiri di linea sternalis kanan, batas pinggang jantung di sela iga tiga line parasternal kiri, batas jantung kanan di linea sternalis kanan. A : bunyi jantung satu dan dua normal reguler, tidak terdengar murmur ataupun gallop

PEMERIKSAAN FISIK (4) Paru I : pergerakan paru simetris saat statis dan dinamis P : fremitus kanan sama dengan kiri P : sonor di seluruh lapang paru A : vesikuler, ronkhi basah kasar di seluruh lapang paru, tidak terdapat wheezing

PEMERIKSAAN FISIK (5) Abdomen I : datar, tidak terlihat venektasi atau caput medusa P : terdapat nyeri tekan ulu hati, tidak teraba pembesaran hepar dan lien, ballotement negatif P : shiffting dullness negatif A : bising usus meningkat Ekstremitas: akral hangat, CTR kurang dari 2 detik, tidak terdapat edema, nyeri tekan gastrocnemius

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Hb = 9.5 Ht = 31 eri = 3.65 leu = 16.8 tr = 70 LED = 105 OT/PT = 181/263 Na/K/Cl = 124,5/2,85/93 bilirubin tot = 11.64 direk = 10.06 indirek = 1,58 Ur =201 Cr = 6.49 leptospira positif Rontgen toraks Infiltrat di kedua lapang paru

RINGKASAN Pasien laki – laki, 38 tahun datang dengan keluhan kuning di seluruh tubuh disertai gejala prodromal lemas, sakit kepala, dan demam. Selain itu dirasakan nyeri otot seperti keram, BAK warna teh, konstipasi, dan batuk berdahak hijau. Terdapat faktor risiko : terdapat luka ditangan dan pekerjaan sebagai buruh bangunan. Dari PF ditemukan konjungtiva pucat, sklera ikterik, ronkhi di seluruh lapang paru, bising usus meningkat, nyeri tekan ulu hati, nyeri tekan gastrocnemius. Dari hasil lab didapatkan anemia, leukositosis, gangguan ginjal dan hati, elektrolit imbalance (hiponatremia dan hipokalemia), infiltrat di seluruh lapang paru

DAFTAR MASALAH Leptospirosis CAP

PENGKAJIAN (1) Leptospirosis Atas dasar: ikterik, anemia, demam tipe kontinu, gangguan, renal, gangguan hepar, paparan dengan lingkungan yang banyak hewan Dipikirkan: weil disease (leptospirosis berat) karena terdapat ikterus yang ditandai dengan sklera ikterik, anemia dengan hasil lab Hb 9.5, demam tidak tinggi namun terus menerus, gangguan renal dan hati yang ditandai dengan urin warna air teh Rencana diagnosis: mikroskopik lapangan gelap atau MAT atau MSAT Rencana terapi: rehidrasi, observasi gagal ginjal (bila perlu lakukan hemodialisa temporer), antibiotik penicilin G IV (perhatikan reaksi Jarisch-Herxherimer dalam 6 jam pertama pemberian). Cek Ur, Cr, elektrolit, asam basa, dan UMU balance. Terapinyang sudah diberikan pada pasien ini: IVFD NaCl 0.9% 500mL/ 6 jam, ceftriakson 2x2gr IV, OMZ 1x40mgIV Rencana edukasi: pemakaian APD saat bekerja, jaga kebersihan diri dan lingkungan, cuci tangan sebelum makan dan bersihkan luka dengan benar.

PENGKAJIAN (2) CAP Atas dasar: batuk berdahak hijau disertai sesak napas Dipikirkan: CAP dengan diagnosis banding TB paru, karena batuk berdahak hijau namun tidak terdapat demam sore hari dan keringat malam. Diduga keluhan tersamarkan oleh demam dan meriang yang dialami pasien. Rencana diagnosis: cek sputum BTA dan kultur Rencana terapi: antibiotik spektrum luas selama 7 – 10 hari (ceftriakson 2x2gr IV) Rencana edukasi: cara batuk yang benar, selama berada di rumah sakit ini memakai masker.

Terima kasih