Obat Premedikasi Samuel Raymond R W Wahyu Permatasari

PREMEDIKASI Premedikasi adalah pemberian obat sebelum induksi anesthesia dengan tujuan untuk melancarkani induksi, pemeliharaan dan pemulihan anestesia. Tujuan: Meredakan/menghilangkan ketakutan dan kecemasan (ansietas) Memperlancar induksi anesthesia Mengurangi sekresi kelenjar saliva dan bronkus Meminimalkan jumlah obat anestetik Mengurangi mual dan muntah pasca bedah Untuk menimbulkan amnesia Mengurangi isi cairan lambung dan meningkatkan pH asam lambung. Mengurangi refleks yang tidak diinginkan

Cara pemberian premedikasi mula kerja masa kerja Oral 1 – 2 jam 6 – 8 jam Intravena + 2 – 5 menit + 2 – 3 jam Intramuskular + 30 – 60 menit 4 – 6 jam Supositoria 10 – 15 menit 4 – 8 jam

Obat-obat Premedikasi Untuk meredakan kecemasan 1. Benzodiazepin Antiansietas (sedasi, antikonvulsi, relaksasi otot amnesia) Bekerja pada sistem limbik & amigdala (pusat rasa takut, cemas, & depresi). Cara: ↑ kepekaan reseptor GABA kanal Cl terbuka  hiperpolarisasi  sel tidak dapat dieksitasi. Absorbsi baik di GI, metabolisme di hepar, ekskresi melalui ginjal dengan waktu paruh 12-24 jam. Dosis Ulangan menyebabkan akumulasi Sistem kardiovaskular  vasodilatasi sistemik ringan dan menurunkan CO (tidak mempengaruhi HR). Risiko depresi napas pada psien penyakit paru.

Cont’d Diazepam Efek puncak akan muncul dalam 4-8 menit IV. Waktu paruh: ±24 jam Dosis obat IV: 0,1-0,2 mg/kgBB, IM: 0,2-0-0,25 mg/kgBB, Per rektal: 0,75 mg/kgBB dan Per oral: 10-20 mg Lorazepam Onset kerja : ± 5-20 menit Waktu paruh: sekitar 48 jam Masa pemulihan dengan lorazapam 6x lebih lambat dibandingkan midazolam. Lorazepam direkomendasikan untuk sedasi jangka panjang dan efek amnesia.

Cont’d Midazolam Onset kerja sekitar 30-60 detik Efek puncak : 3-5 menit Waktu eliminasi midazolam adalah sekitar 1-4 jam Jika dibandingkan dengan diazepam, midazolam memiliki onset kerja yang lebih cepat, efek amnesia yang lebih besar, efek sedasi yang lebih kecil, serta masa pemulihannya lebih cepat. Nyeri injeksi dan thrombosis vena jauh lebih jarang ditemukan jika dibandingkan dengan injeksi diazepam. Fungsi mental kembali normal dalam 4 jam. Dosis 0,05-0,1 mg/kgBB secara IV

Cont’d 2. Beta-bloker Obat ini biasanya diberikan kepada pasien yang mengalami manifestasi somatik ansietas yang berlebihan, misalnya takikardia.

Amnesia Obat yang biasa digunakan: gol. Benzodiazepin. Midazolam dapat menimbulkan efek amnesia yang lebih besar dengan masa pemulihan yang cepat. Fungsi mental akan kembali dalam 4 jam. Pilihan obat lain yang biasa digunakan adalah lorazepam. Namun, masa pemulihan dengan lorazepam lebih lama

Antiemetik mengurangi insidensi mual muntah pasca operasi Keadaan ini tidak menjadi kronik dan tidak menyebabkan kematian, namun dapat sangat mengganggu. Namun, sampai saat ini memang belum ada obat yang paling efektif untuk mengatasi keadaan ini dengan ngka kejadian 20-30% pada pasien yang mengalami anestesia umum

Antiemetik Benzodiazepin. Contoh: midazolam. Cara:penghambatan dopamin; efek ansiolisis berperan dalam antiemetik. Angka kejadian mual muntah pada pasien pasca-operasi THT dan strabismus menurun dengan diberikannya midazolam. Antagonis dopamin (metoklopramid) Dosis: 10 mg per IV. Cara kerja: penghambatan dopamin pada Chemoreseptor Trigger Zone (CTZ) medula (meningkatkan ambang rangsang CTZ dan menurunkan sensitivitas) Onset kerja: IV: 1-3 menit, IM: 10-15 menit, Oral: 30-60 menit. Ekskresi oleh ginjal dengan waktu paruh 5-6 jam. Mempercepat pengosongan lambung

Antiemetik Antagonis serotonin 5-Hidroksitriptamin (5-HT3) Ondansetron Serotonin 5-HT3 merangsang saraf vagus, menyampaikan rangsangan ke CTZ dan pusat muntah sehingga terjadi mual dan muntah. mengatasi mual dan muntah yang hebat dan relatif aman Dosis obat 4-8 mg per IV Onset kerja: kurang dari 30 menit, biasa digunakan 1 jam sebelum operasi. Efek puncak muncul bervariasi Durasi kerja obat 12-24 jam Dapat menyebabkan hipotensi, bradikardia, bronkospasme dan sesak napas, konstipasi.

Mengurangi PH Lambung Ranitidin Absorbsi obat diperlambat dengan makanan Metabolisme di hati, diekskresi di ginjal dengan waktu paruh sekitar 1,7-3 jam Dosis 150 mg per oral, 2 jam sebelum operasi. menghambat reseptor H2 secara selektif dan reversibel. Perangsangan terhadap reseptor tersebut akan merangsang sekresi asam lambung.

Mengurangi PH lambung Omeprazol Golongan Proton Pump Inhibitor (PPI), lebih kuat dari AH2. Dosis 40 mg, 3-4 jam sebelum operasi, 30 menit sebelum makan Dalam bentuk salut enterik la diberikan bersamaan dengan makanan sehingga sebaiknya diberikan 30 menit sebelum makan. Obat berdifusi ke serl parietal lambung terkumpul di kanalikuli sekretoar  aktivasi  berikatan dengan gugus sulfihidril  penghambatan enzim  menurunkan produksi asam lambung 80-90%.

Antikolinergik Atropin dan Hyoscine obat gologan antagonis muskarinik berfungsi dalam menghambat reseptor muskarinik memberikan efek terhadap sistem saraf otonom berupa efek parasimpatolitik. Pada sistem kardiovaskular  efek takikardia. Pada sistem respirasi  menghambat kelenjar liur dan bronkial dan relaksasi otot bronkial. Pada sistem gastrointestinal  menurunkan tonus dan peristaltik usus. Otonom Efek penghambatan pada kelenjar keringat half-life di plasma 2-3 jam , diekskresi sebagian diginjal. Dosis 0,25-0,5 mg IV, 0,015 mg/kgbb IV.

Antikolinergik Beta-bloker. Digunakan untuk mengurangi aktivitas simpatis, seperti takikardia dan hipertensi saat dilakukan tindakan intubasi. Obat yang digunakan adalah atenolol (25-50 mg) / esmolol. Dapat mengurangi insidensi kejadian koroner yang tidak diinginkan pada pasien berisiko tinggi mengalami operasi besar.

Analgesia Untuk mengurangi / menghilangkan nyeri. Obat yang digunakan adalah opioid kuat. memiliki efek depresi terutama pada sistem susunan saraf pusat, respirasi dan gastrointestinal. Metabolisme di hati dan diekskresi melalui empedu dan urin. Tiga jenis obat yang digunakan: Morfin, Petidin, Fentanyl Petidin efek analgetik 1/10 morfin dan masa kerjanya lebih singkat. Dosis 1-2 mg/kgbb I.V/I.M. Fentanyl efek analgetik 100 kali morfin. Dosis 1-3 mcg/kgbb.

ILUSTRASI KASUS IDENTITAS PASIEN Nama Pasien : Tn. SW Nomer RM : 375-42-48 Umur : 54 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Saptaprasetya IV, Pedurungan, Semarang Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil Agama : Islam Diagnosis : Post-periosteal Graft OS e.c. Ulkus Kornea Jenis Pembedahan : Keratoplasti Jenis Anestesi : Anestesi umum

PENILAIAN PRA ANESTESI Anamnesis Keluhan utama: penurunan penglihatan pada mata kiri. Pasien ingin mata kiri pasien dapat melihat lagi. Pasien durujuk dari RS Karyadi, Semarang. Mata kiri merah, dan timbul masa putih menonjol pada bagian hitam mata dan tidak dapat melihat. Operasi penambalan mata tgl12/11/2012 di RS Karyadi. Saat ini mata tidak nyeri namun banyak mengeluarkan belek (kotoran mata). Pasien mengalami diabetes melitus, berobat tidak teratur. Penyakit asma (-), sakit jantung (-), batuk (-), flu (-), demam (-), gigi goyang (-), hipertensi (-).

PENILAIAN PRA ANESTESI Pemeriksaan Fisik Keadaan umum tampak sakit ringan, komposmentis Tekanan darah: 140/90 mmHg Nadi : 92 x/menit Napas : 16 x/menit Suhu : 26,5oC Berat badan : 72 kg Mata : konjungtiva mata kanan pucat, sklera mata kanan tidak ikterik (mata kiri tidak dapat dinilai) Mallampati : Nilai 2 Jantung : Bunyi jantung I, II normal, murmur (-), gallop (-) Paru : Vesikuler kanan = kiri, rhonki (-), wheezing (-) Abdomen : Bising usus positif normal, nyeri tekan tidak ada Ekstremitas : Hangat, edema tidak ada

PENILAIAN PRA ANESTESI Pemeriksaan Penunjang DPL : 15,2 / 44,7 / 4,12 / 9,0 GDS : 177 PT/APTT : 11,9 (11,6) / 33,2 (32,8) Ur/Cr : 17 / 1,1 Elektrolit : 142 / 3,67 / 105,3 EKG : Sinur rhytm, QRS rate 80 x/menit, ST-T changes negatif, T-inverted negatif, LVH tidak ada, RVH tidak ada, BBBB negatif. Chest X-ray : Cor dan pulmo dalam batas normal Status Fisik Skor ASA II dengan Diabetes Melitus tipe II tidak terkontrol (GDS: 177 dalam terapi gimepirid dan metampiron)

Anestesi OBAT PREMEDIKASI ANESTESI OBAT-OBATAN Midazolam 2 mg Fentanyl 100 µg ANESTESI Jenis Anestesi: Anestesi Umum Induksi : Propofol 100 mg Intubasi : LMA no. 4 Muscle Relaxant: Atrakurium 20 mg Posisi : Supine Pernapasan: Ventilator OBAT-OBATAN Granisetron 3 mg Tramadol 100 mg Dexametason 10 mg Ranitidin 50 mg Fentanyl 25 mg Infus Ringerfundin 500 ml

Anestesi MASA PEMULIHAN Tidak ada keluhan di ruang pemulihan. Tanda vital dalam batas normal. Skor Aldrette 10. Skor VAS 0-1 Intruksi pasca bedah : Pemantauan tekanan darah berkala setiap 15 menit selama 2 jam dilanjutkan setiap satu jam sampai kondisi stabil Ketorolac 3 x 30 mg Ondansteron 3 x 4 mg Makan minum bertahap

DISKUSI DAN PEMBAHASAN Pasien laki berusia 54 tahun. KU: penurunan penglihatan serta penonjolan masa pada mata. Diagnosis: Post-periosteal Graft OS e.c. Ulkus Kornea Operasi keratoplasti. Anestesi umum dengan obat propofol. Kunjungan pra anestesi  mengetahui keadaan pasien, informed consent, dan meyakinkan pasien  menurunkan kecemasan Obat premedikasi yang digunakan adalah midazolam dan fentanyl Midazolam merupakan golongan obat benzodiazepin yang memiliki efek antiansietas Pasien pada umumnya akan merasakan kecemasan ketika menjalani operasi

DISKUSI DAN PEMBAHASAN Pasien ini mengatakan siap untuk dioperasi, namun tetap mengaku merasa sedikit cemas dan khawatir. Pemilihan midazolam: Midazolam bekerja dengan cara meningkatkan kepekaan reseptor GABA pada sistem limbik dan amigdala Onset kerja yang cepat, operasi yang dilakukan juga tidak membutuhkan waktu yang lama (± 1,5 jam) Efek amnesia. Efek samping lebih sedikit dan masa pemulihan lebih cepat, fungsi mental kembali normal dalam 4 jam Efek sedasi: namun minimal Midazolam juga memiliki efek antiemetik (menurunkan kejadian mual muntah pascaoperasi)

DISKUSI DAN PEMBAHASAN Fentanyl merupakan obat golongan opioid kuat  untuk meredakan dan menghilangkan rasa nyeri Bekerja pada reseptor opiod, yang terdiri dari tiga reseptor utama yaitu mu, delta, dan kappa (agonis kuat reseptor mu) Efek analgetik 100 kali lebih kuat dari morfin. Dosis fentanyl: 1-3 mcg/kgBB, dengan BB 72 kg adalah 72-216 mcg/kgBB. Dosis pasien: 100 mcg

DAFTAR PUSTAKA Nafrialdi, Suherman S, Gan S, Arozal W, Suyatna FD, Dewoto HR, et al. Farmakologi dan terapi. ed 5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2007. Katzung BG. Basic and clinical pharmacology. 10th ed. New York: Lange. 2009. Yusuf D. Profil Tekanan Intraokuler Penggunaan Kombinasi Ketamin-Xylazin dan Ketamin-Midazolam pada Kelinci. 2010. [disitasi pada 10 Januari 2013]. Diunduh di: http://www.fkh.unair.ac.id/artikel1/2010/ARTIKEL%20ILMIAH%20DAUD.pdf Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk Praktis Anestesiologi. 2nd ed. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2001. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical Anesthesiology. 4th ed. New York: McGraw-Hil; 2007.