DEPARTEMEN PULMONOLOGI & I.K RESPIRASI FK UNAND - RS M DJAMIL PADANG EFUSI PLEURA Oea khairsyaf DEPARTEMEN PULMONOLOGI & I.K RESPIRASI FK UNAND - RS M DJAMIL PADANG

Efusi Pleura Defenisi : Terbentuknya cairan dalam rongga pleura lebih dari normal

Cairan pleura Normal cairan pleura < 20 ML Fungsi cairan untuk lubrikasi Cairan dibentuk dari pleura parietal dan di absorbsi di pleura parietal melalui sistm limp untuk pleura viseral tebal Pembentukan cairan 0,01 ml/kg/jam dimana 25 x lebih kecil dr kemampuan absorbsi sist limp Capasitas sistim limp menyerab 0,25 ml/kg/ jam

Q = Lp . A. q (Pcap – Pple) – (Ocap – Ople) Pergerakan cairan antara kapiler pleura dan rongga pleura menurut hkm starling Q = Lp . A. q (Pcap – Pple) – (Ocap – Ople) Q; pergerakan cairan Lp; koefisien filtrasi A; luas pembuluh darah q; kemampuan membran untuk di lewati P cap; tek hidrostatik kapiler P ple; tek hidrostatik pleura O cap; tek onkotik kapiler O cap; tek onkotik pleura Tetap Dapat berobah

Mek pemb cairan pleura normal Ple parietal Cavum pleura Ple visceral Tek hidro + 30 - 5 24 35 29 6 29 29 + 34 + 5 + 34 Tek onko

Patogenesis efusi pleura 1.Pembentukan meningkat Peningkatan tek intravaskuler pleura ( hidrostatik meningkat ) Gagal jantung Peningkatan cairan di intersisial paru Udem paru Peningkatan cairan di peritoneum Acites Peningkatan permeabilitas vaskuler Proses peradangan, keganasan Peningkatan protein intra pleura

Patogenesis efusi pleura 1.Pembentukan meningkat Penurunan tekanan intra pleura Atelektasis Penurunan tekanan koloid osmotik vaskuler Hipoalbuminemia Ruptur ductus torasikus Chylothorax Ruptur pembuluh darah Hemothorax

Patogenesis efusi pleura 2. Penurunan kemampuan absorbsi Obstruksi sist limp pleura parietal Penekanan oleh masa tumor Peningkatan tekanan intravaskuler Gagal jantung 3. Gabungan no 2 dg no 3 Contohnya pada kasus Tumor paru

ETIOLOGI EFUSI PLEURA INFEKSI TUBERKULOSIS NON TUBERKULOSIS Pneumonia ( para pneumonia efusi ) Jamur Parasit Virus NON INFEKSI Hipoproteinemia Neoplasma Kelainan sirkulasi/ gagal jantung Emboli paru Atelektasis TRAUMATIK ( HEMOTORAX )

Macam-macam bentuk cairan pleura; Exudat Transudat Darah ( hematotorak ) Pus ( empiema ) Xilotorak

Macam-macam sifat cairan pleura A. EKSUDAT: Peningkatan permeabilitas vaskuler sehingga akan terjadi perem besan cairan dan protein ke pleura Infeksi TB Infeksi NON TB ( pneumonia, jamur, virus ) Keganasan ( Primer , Metastase)

B. TRANSUDAT : Macam-macam sifat cairan pleura Perembesan cairan yg tidak/sedikit disertai perembesan protein Mekanisme ada 3 Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler Penurunan tekanan koloid osmotik kapiler Penurunan tekanan intra pleura Terbentuknya cairan bisa ok satu atau lebih mekanisme ini etiologi Gagal jantung Sirosis hepatis  Asites Atelektasis Sindrome nefrotik Meigs syndrome Keganasan efek secara tidaklangsung oleh proses keganasan seperti hipoalbumin

Eksudat Transudat Rivalta (+) (-) Protein > 3 gr/ dl < 3 gr/ dl Perbedaan eksudat dg transudat Eksudat Transudat Rivalta (+) (-) Protein > 3 gr/ dl < 3 gr/ dl Kriteria light (+) Kriteria light LDH cairan pleura/ LDH serum > 0,6 LDH cairan pleura / LDH serum > 2/3 protein pleura / serum > 0,5

Diagnosis Anamnesis PF RO Lab / Analisa cairan pleura Proof punksi ( pembuktian dengan melakukan injeksi pada lokasi yg di curigai ) Sitologi cairan pleura Biopsi pleura

1. GAMBARAN KLINIK/ ANAMNESIS Demam +/- Rasa penuh/tak enak didada / nyeri +/- Batuk-batuk Sesak nafas Posisi tidur lebih enak miring ke arah yg sakit Gej klinis efusi pleura tergantung jumlah cairan Gejala klinis tergantung penyakit dasarnya

2. PEMERIKSAAN FISIS : Kelainan (+) bila cairan > 500 cc, Inspeksi, Statis tampak lebih cembung Dinamis gerakan tertinggal Palpasi, Fremitus, menurun Perkusi, Redup - pekak Auskultasi Suara nafas hilang

3. RADIOLOGIS RADIOLOGIS PA Terlihat bila cairan > 300 cc Ro PA RADIOLOGIS PA Terlihat bila cairan > 300 cc Sudut kosto preniku tumpul ± 100 cc Tampak garis Ellis D‘amoiseau Pendorongan kearah yg sehat perselubungan homogen dmn lateral lebih tinggi dari medial Sela iga melebar

Radiologis Apabila hasil RO PA meragukan terhadap cairan CT-Scan untuk cairan sedikit 50 cc lateral dekubitus kanan/ kiri Prinsipnya cairan akan berpindah ke tempat yg lebih rendah

4. ANALISA CAIRAN PLEURA RIVALTA : + / - PROTEIN : GR / 100 ML LEUKOSIT : / mm 3 GLUKOSA : MG / 100 ADA : U / L DIFF. COUNT : PMN : % MN : % BTA : + / - Amilase

Rivalta ; Exudat ( + ) Transudat ( - ) PROTEIN Exudat Protein > 3 gr/ dl Transudat protein < 3 gr / dl LEUKOSIT Transudat < 1000/mm3 Exudat > 1000/mm3

GLUKOSA < 30 MG / 100 CC : PLEURITIS RHEUMATOID < 60 MG / 100 CC : TB KEGANASAN PENURUNAN KADAR GLUKOSA KARENA GLIKOSIS EKSTRA SELULER GANGGUAN DIFUSI KARENA KERUSAKAN PLEURA

Enzim katalase adenosin inosine > 70 u/l spesifik TB Diffcount ADA Enzim katalase adenosin inosine > 70 u/l spesifik TB Diffcount pmn > akut mn > kronis AMILASE Exudat ( pankreatitis, keganasan, ruptur esofagus )

Punksi pleura dapat di lakukan; PENATALAKSANAAN: Obati penyakit dasar Punksi pleura: INDIKASI Diagnostik Paliatif ( mengurangi gejala; sesak nafas ) Cairan produktif Punksi pleura dapat di lakukan; WSD atau mini WSD

POINT OF ENTRY (First) Standard: Mid Axillar Line ICS 5, 6, 7 for Pleural Effusion 4/10/2017

4/10/2017

4/10/2017

4/10/2017

Penatalaksanaan pleurodesis Obat-obatan Antibiotik ( tetrasiklin 1500mg, doxycycline 500mg ) Talk slurry 400 mg/kg, talk 10 gr/ 250 ml Anti kanker ( bleomycin 60 mg ) Betadin, darah Efek samping Nyeri Efusi pleura lokulated Shunt - pleuroperitonium

C. EMPIEMA Defenisi ; Adanya pus dalam rongga pleura kultur bakteri (+) WBC > 15000/mm3 protein > 3 gr/dl

Gejala klinis Demam tinggi, nyeri dada karena gesekan pleura parietal dg viseral pada keadaan pus masih sedikit Batuk-batuk dengan sputum banyak dan jika telah terjadi vistel bronkopleura sputum akan bercapur dg pus. Gambaran radiologis akan tampak “air fluid level “dan di kenal dengan piopneumotorak Gejala sama dengan efusi pleura Etiologinya sering di sebabkan aspirasi dari bakteri penderita gigi berlobang ( abses ) atau abses paru

Piopneumotorak

( para pneumonia efusi) Patofisiologi Cairan steril WSD (-) ( para pneumonia efusi) Stad exudtiva Fibrin (+) WSD (+) Ph & glukosa ( ) LDH ( ) Std fibropurulen Std organissi Empiema nesesitasis Fistulo bronkopleura

Permulaan dimana cairan steril dan encer Fase eksudatif Permulaan dimana cairan steril dan encer Sel leukosit pmn masih sedikit dan ph normal Fase fibropurulen Cairan sudah pus, bakteri (+) Ph dan glukosa rendah LDH meningkat Fase organisasi Pus tambah kental “ peel “ Komplikasi jika tidak di pasang WSD ; Pus akan keluar sendiri melalui dinding dada di sebut dg Empiema nesesitasis Fistulo bronkopleura

ETIOLOGI Etiologinya sering di sebabkan aspirasi dari bakteri penderita gigi berlobang ( abses ) atau abses paru Infeksi paru Pneumonia, Tuberkulosis, abses Bedah torax Trauma Esofagus perforasi Spontan pneumotorak Torakosentesis Subdiapragma infeksi Septisemia Gigi berlobang dan abses paru sering sebagai sumber penyebab bakteri anaerob

PENATALAKSANAAN Kapan wsd di lepaskan Anti biotik sesuai dengan etiologi / kultur Anaerob drug of choice adalah metronidazole 3-4x 500mg Prinsip tidak boleh ada pus di rongga pleura Pemasangan WSD/ torax tube Bilasan betadine Kapan wsd di lepaskan Operasi Dekortikasi Fistulorapi

D. CHYLOTHORAK Defenisi; terdapatnya cairan limfe ( chyle) di pleura ok robeknya duc torasikus Sifat; Bakteriostatik Tidak mengiritasi Opalesen “ milky “ Tidak berbau busuk Komposisi Kolesterol Kilomikron Trigliserida limfosit

Gejala klinis Tergantung penyakit dasar Gejala dari efusi pleura ( sesak nafas terutama waktu aktivitas dan perubahan posisi tidur, dada bagian yang sakit terasa penuh ) Cahexia kerena kehilangan banyak lemak, kolesterol dll Produksi cairan meningkat setelah makan yang berlemak

CHYLE LEMAK (KILOMIKRON) 2 – 10 x 1500 – 2500 ml / hari CYSTERNA CHYLI Duk Torasikus LEMAK (KILOMIKRON) 2 – 10 x 1500 – 2500 ml / hari CYSTERNA CHYLI (RETRO PERIT Lumbal 2

Etiologi Invasi tumor ganas limpoma Trauma Idiopatik Kongenital

Pseudochylothorax/ chyliform Pseudo/chyliform adalah efusi pleura menyerupai susu dan mengandung tinggi lipid tapi bukan di sebabkan oleh kerusakan duct torasikus. Patogenesisnya tidak di ketahui tapi sering ditemukan pada efusi pleura lama rata2 5 tahun Gejala klinis asimtomatik Radiologis tampak penebalan dan kalsifikasi pleura

EMPIEMA CHYLOUS CHYLOFORM PUTAR mengendap ( - ) ETIL ETER KERUH JERNIH CHOLESTEROL KRISTAL KOLESTEROL < 20 MG / DL 20 – 250 MG/ DL 20 – 300 MG/DL ( + ) TRIGLISERIDA < 50 MG / DL > 110 MG / DL KILOMIKRON

Penatalaksanaan WSD Diet rendah lemak Shunt pleuro peritonium Untuk tujuan pleurodesis Kerugian banyak kehilangan lemak,protein, elektrolit dan limposit sehingga akan terjadi malnutrisi Diet rendah lemak Shunt pleuro peritonium Torakotomi Terapeutik ; reseksi masa tumor Simtomatik ; ligasi duct torasikus Diagnostik ; PA Sitostatika/ radiasi

E. HEMATOTORAK Darah dalam rongga pleura Gejala klinis Etiologi Sama dengan efusi pleura + penyakit dasar Lab; anemia Etiologi Traumatik, iatrogenik, neoplasma Diagnosis Etiologi (+) Ro torak; efusi pleura cairan pleura; darah, Ht > ½ Ht perifer

Pengobatan Penyakit dasar WSD Torakotomi Perdarahan > 200 ml/ jam Perdarahan tak berhenti 4-6 jam

SEKIAN TERIMA KASIH