Diskusi Topik 6 Rehabilitasi Kardiovaskular Oleh Calvin Kurnia Mulyadi, 0906639726 Modul Praktik Klinik Kardiologi – 2012/2013 Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Definisi Rehabilitasi Jantung Menurut WHO, 1993: Serangkaian kegiatan yang diperlukan untuk memperbaiki penyebab penyakit jantung untuk mencapai kondisi fisik, mental dan sosial terbaik, sehingga mereka dapat mempertahankan atau mencapai kehidupan seoptimal mungkin dimasyarakat dengan usahanya sendiri. 1 Terkini: Sekumpulan aktivitas yang diperlukan untuk memperbaiki penyebab dasar penyakit, kondisi fisik, mental, dan sosial yang terbaik, sehingga pasien dengan usahanya sendiri dapat mempertahankan atau mengembalikan kondisi terbaiknya di masyarakat. Upaya rehabilitas ini harus diintegrasikan ke dalam upaya pengobatan secara menyeluruh.2

Tujuan Umum Rehabilitasi Jantung Memulihkan penderita sesegera mungkin pada kehidupan yang aktif dan produktif Tujuan Khusus Rehabilitasi Jantung Memulihkan atau mempertahankan penderita penyakit KV pada keadaan fisiologis, psikososial, dan vokasional ke kondisi paling optimal Mencegah progresivitas penyakit dan/atau pengupayakan regresi proses penyakit Memperbaiki kapasitas fungsional dan adaptasi psikologis terhadap proses penyakit kronis Memfasilitasi perubahan dan mempertahankan pola hidup sehat

Kandidat Rehabilitasi Jantung Pasien dengan: Pasca akut MCI Chronic stable angina Gagal jantung kongestif Aritmia jantung Pasca CABG dan PTCA Pasca operasi katup jantung atau CHD Pasca transplantasi jantung Geriatri dengan kelainan KV Deep Vein Thrombosis Penyakit pembuluh darah perifer (peripheral arterial disease/PAD) Penyakit KV risiko tinggi yang tidak dapat dilakukan tindakan intervensi Orang dengan risiko PJK tinggi.1,2

Pelayanan di Bidang Rehabilitasi Jantung Menurut panduan American Heart Association (AHA), 2007, beberapa komponen inti dalam rehabilitasi kardiovaskular mencakup: Pemeriksaan pasien (patient assessment) Konseling nutrisi Pengontrolan faktor risiko, mencakup profil lipid, tekanan darah, berat badan, diabetes, dan merokok Intervensi psikososial Aktivitas fisik, meliputi konseling dan latihan Pada tiap komponen ini, terdapat evaluasi, intervensi, dan hasil (outcome).3

Pengontrolan Faktor Risiko: Merokok4

Prinsip Penghentian Merokok4

Dampak Pengontrolan Faktor Risiko terhadap Prognosis4

Intervensi Psikososial4

Pengaturan Diet dan Nutrisi4 Intake kalori harus dibatasi pada jumlah kalori yang dibutuhkan untuk mempertahankan berat badan ideal, yaitu IMT < 25 kg/m2 Umumnya, tidak diperlukan suplemen

Tahap-Tahap dalam Rehabilitasi Jantung Persiapan (inklusi) Klien yang dirawat atau ditunjuk oleh DPJP Klien yang masuk dalam clinical pathway Tidak ada kontraindikasi untuk latihan (exercise) Pelaksanaan Terdaftar untuk program rehabilitasi Evaluasi: status medis, riwayat penyakit, serta pengobatan Identifikasi faktor risiko dan penyulit Pelaksanaan program sesuai fase (I, II, III, dan IV).5

Kontraindikasi Latihan UAP TD sistolik > 200 mmHg atau diastolik > 100 mmHg Penurunan TD sistolik bermakna (20 mmHg atau lebih) dari TD sehari-hari AS moderat sampai berat Penyakit sistemik akut atau demam Aritmia atrial/ventrikular Takikardia tidak terkontrol (>100x/menit) Gagal jantung kongestif tidak terdekompensasi Blok AV derajat 3 tanpa pacemaker Perikarditis atau miokarditis akut Emboli paru Tromboflebitis EKG istirahat menunjukkan depresi ST > 3 mm DM dengan gula darah tidak terkontrol Masalah muskuloskeletal.1

Fase I (inhospital) Diberikan ketika pasien dirawat, dikonsulkan, atau masuk dalam clinical pathway Tujuan: Mengatasi dampak negatif dari tirah baring, seperti imobilisasi Membantu pasien beradaptasi dengan aktivitas perawatan diri dan ambulasi dalam ruangan Menurunkan tingkat kecemasan/gangguan psikis Memberi motivasi untuk komitmen rehabilitasi jantung jangka panjang.1,2,5 Durasi sesuai dengan masa rawat, dimulai segera setelah kondisi pasien stabil

Fase I (inhospital) cont’d Program yang diberikan: Konseling, edukasi, modifikasi faktor risiko Kontrol hiperlipidemia, hipertensi, merokok, diabetes, dan manajemen stres Mobilisasi bertahap Latihan dengan aktivitas metabolisme rendah, durasi 5-10 menit, ditingkatkan sampai 20-30 menit, 2-4 kali sehari Naiknya heart rate (HR) tidak lebih dari 20x/menit. Parameter lain meliputi tekanan darah, EKG, dan gejala klinis (simptom) Fisioterapi/terapi okupasi Evaluasi kemampuan fungsional, misal dengan 6” walk-test, treadmill, CPX Target: Klien mampu berjalan 1,5 km (setara dengan 3 METs). Uji dilakukan pada akhir fase I sebelum pulang RS.

Contoh Program Latihan pada Fase I2 Tingkat Latihan dengan Pengawasan Aktivitas CCU/Ruangan Pendidikan, Aktivitas Rekreatif 1 Gerakan aktif dan pasif dari anggota gerak di tempat tidur Melakukan ekstensi tumit Mengulangi gerakan-gerakan tsb di saat pasien terjaga Merawat diri dengan bantuan Makan Kaki terjuntai ke samping Duduk di kursi 1-2 kali sehari selama 15 menit Pengenalan Ruangan CCU Hal-hal yang akan dirawat Alat-alat yang diperlukan 2 Gerakan aktif seluruh anggota gerak Duduk di tepi tempat tidur Duduk di kursi sebanyak 3 kali sehari selama 15-30 menit Merawat diri tanpa bantuan Tim rehabilitasi Program latihan Penilaian psikologi Bahan pendidikan Rencana pindah dari CCU

Contoh Program Latihan (2) 2 Tingkat Latihan dengan Pengawasan Aktivitas CCU/Ruangan Pendidikan, Aktivitas Rekreatif 3 Latihan pemanasan 2 METs yang didahului dengan senam pergelangan Jalan pelan sejauh 2 x 50 m Duduk dikursi tanpa dibatasi waktu Pindah ruangan dengan kursi roda Jalan di sekitar kamar Anatomi dan fungsi jantung normal Proses aterosklerosis Serangan jantung Aktivitas 1-2 METs 4 Senam peregangan Jalan sejauh 2 x 100 m Belajar menghitung denyut nadi Dapat meninggalkan tempat tidur Jalan ke kamar mandi atau ruang-ruang lain dalam pengawasan Faktor risiko koroner dan cara mengatasinya

Contoh Program Latihan (3) 2 Tingkat Latihan dengan Pengawasan Aktivitas CCU/Ruangan Pendidikan, Aktivitas Rekreatif 5 Senam 3 METs Mengecek hitungan Mencoba naik beberapa anak tangga Jalan 2 x 200 m bolak balik Jalan ke ruang tunggu Jalan ke tempat telepon Jalan di gang RS Diet sehat Kebutuhan energi Pekerjaan yang memerlukan tenaga 2 METs 6 Aktivitas pada tingkat sebelumnya dilanjutkan Turun tangga (kembali dengan lift) Persiapan latihan di rumah Mandi sendiri Ke ruang-ruang sendiri dengan pengawasan Penanggulangan serangan jantung: Obat Latihan Diet Operasi Mengatasi keluhan Keluarga dan penyesuaian di rumah Aktivitsa ruangan

Contoh Program Latihan (4) 2 Tingkat Latihan dengan Pengawasan Aktivitas CCU/Ruangan Pendidikan, Aktivitas Rekreatif 7 Aktivitas pada tingkat sebelumnya dilanjutkan Naik beberapa anak tangga Jalan 2 x 1000 m Meneruskan latihan di rumah Program latihan berjalan Melanjutkan aktivitas sebelumnya Rencana pulang Obat Diet Aktivitas fisik Rencana rehabilitasi lanjutan Jadwal uji jantung Kembali bekerja Pendidikan dan penyuluhan preventif sekunder (mis: berhenti merokok, dislipidemia, obesitas, dst)

Fase II (Ambulatory/outpatient) Program rehabilitasi berbasis rawat jalan yang dilakukan segera setelah masa rawat selesai Tujuan: Mengatasi perkembangan penyakit lebih jauh Persiapan kembali bekerja, rekreasi, atau aktivitas sehari-hari yang optimal (termasuk seksual) Mengontrol faktor risiko, edukasi, konseling tambahan mengenai gaya hidup sehat Membantu pasien melakukan program latihan secara aman dan efektif Durasi: 1-2 bulan (12-24 kali kunjungan)

Fase II (Ambulatory) cont’d Program: Konseling, edukasi bagi pasien dan keluarga Pengontrolan faktor risiko Latihan fisik 3x/minggu Senam pemanasan, kalistenik Jalan/sepeda statis sesuai hasil uji treadmill Latihan beban Pendinginan/terapi relaksasi Evaluasi tingkat fungsional dengan 6”WT, ergocycle/treadmill Latihan di luar ruangan Fisioterapi/terapi okupasi Target intensitas 60-70% HR maksimum Target: klien mampu berjalan 2,4 km/30 menit (setara dengan 6 METs), memiliki pengetahuan mengenai penyakit dan gejala sehingga dapat melanjutkan aktivitas vokasional, rekreasional, dan seksual dengan aman

Fase III (Maintenance) Dilakukan setelah evaluasi dari fase II dengan kapasitas aerobik minimal 6-8 METs dan supervisi minimal klinis dan EKG intermiten Tujuan: Melanjutkan program untuk mengatasi progresivitas penyakit Memelihara kondisi paling optimal dan melanjutkan pola hidup mandiri Durasi: 3-6 bulan Program fase III sama dengan fase II, hanya dengan target yang lebih tinggi, target intensitas 70-85% HR maksimum. Latihan aeroik jalan 3-4 km/30 menit

Fase IV (long term rehabilitation/community) Dilakukan oleh klien di rumah, lingkungan, atau masyarakat Tujuan: Memelihara dan mempertahankan kondisi kesehatan yang paling optimal secara mandiri Durasi seumur hidup Program: Pengontrolan faktor risiko Latihan fisik mandiri Evaluasi rutin tingkat fungsional setiap 6-12 bulan Latihan minimal 3-4x/minggu, 30-60 menit, target intensitas 80-85% HR maksimum Aerobic exercise Resistance training Aquatic exercise

Indikasi Penghentian Latihan Terdapat tanda dan gejala sebagai berikut: Angina, rasa melayang, sesak, lelah, pucat, sianosis, ataksia, hipoksia, gangguan status mental, insufisiensi sirkulasi perifer, bradikardia, perubahan tekanan darah sistolik > 220 mmHg, diastolik > 110mmHg, perubahan EKG.1

Komponen Rehabilitasi Pengkajian kondisi medis pasien: Anamnesis: RPS, RPD, faktor risiko, tindakan intervensi yang sudah dan akan dilakukan, obat-obatan Pemeriksaan fisik dan penunjang Edukasi dan Konseling Proses penyakit, faktor risiko, tindakan yang pernah dijalani, obat-obatan, diet sehat, konseling gizi dan psikososial, stop merokok, aktivitas dan latihan fisik

Komponen Rehabilitasi (2) Pengontrolan faktor risiko Identifikasi, terutama yang ada dan belum terkontrol Konseling pengontrolan faktor risiko Program latihan Pengukuran kapasitas fisik Stratifikasi risiko Latihan fisik

Latihan Fisik Pemanasan Conditioning Cooling down Peregangan 5-10 menit, intensitas ringan-sedang, aktivitas kardiovaskular dan ketahanan otot Conditioning 20-60 menit Aerobik, resistensi, neuromuskular, dan/atau aktivitas olahraga lain Cooling down 5-10 menit Resistensi ringan-sedang Peregangan Minimal 10 menit.2

Tim Kerja dalam Rehabilitasi Jantung6 Perawat, Fisioterapis, Dietitian, Terapis okupasional, Pekerja sosial, Psikolog, Kardiolog, Doker rehabilitasi medik, Bedah jantung, Dokter umum, Exercise physiologist, Exercise therapist, Edukator diabetes, Farmasi, dst Tim Rehabilitasi KV

Daftar Pustaka Tedjasukmana D. Rehabilitasi kardiovaskular. 2010. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Pedoman standar rehabilitasi kardiovaskular PJNHK. Balady GJ, Williams MA, Ades PA, Bittner V, Comoss PN, Foody JM, et al. Core components of cardiac rehabilitation secondary prevention programs: 2007 update. Circ. 2007 [cited 2012 Oct 29];115:2675-82. Available on: http://www.circulationaha.org. Perk J, Backer GD, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren WMM. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). 2012 [cited 2012 Oct 29]; 33: 1635-1701. Available on: www.escardio.org/guidelines Radi B, Joesoef HA, Kusmana D. Rehabilitasi kardiovaskular di Indonesia. Jurnal Kardiologi Indonesia. 2009 [disitasi 2012 Okt 10]; 30(2): 43-5. Goble AJ, Worcester MUC. Best practice guidelines for cardiac rehabilitation and secondary prevention. 1999. Victoria: Health Research Centre.

Sesi tanya-jawab dan umpan balik TERIMA KASIH Sesi tanya-jawab dan umpan balik