KESELAMATAN PASIEN ( Patient Safety )

Background : Patient safety is a new healthcare discipline that emphasizes the reporting, analysis, and prevention of medical error that often leads to adverse healthcare events. The frequency and magnitude of avoidable adverse patient events was not well known until the 1990s, when multiple countries reported staggering numbers of patients harmed and killed by medical errors. Recognizing that healthcare errors impact 1 in every 10 patients around the world, the World Health Organization calls patient safety an endemic concern. Indeed, patient safety has emerged as a distinct healthcare discipline supported by an immature yet developing scientific framework.

Causes of healthcare error 1. Human Factors Variations in healthcare provider training & experience, fatigue,depression and burnout. Diverse patients, unfamiliar settings, time pressures. Failure to acknowledge the prevalence and seriousness of medical errors. 2. Medical complexity Complicated technologies, powerful drugs. Intensive care, prolonged hospital stay.

System failures Poor communication, unclear lines of authority of physicians, nurses, and other care providers. Complications increase as patient to nurse staffing ratio increases. Disconnected reporting systems within a hospital: fragmented systems in which numerous hand-offs of patients results in lack of coordination and errors. Drug names that Look Alike or Sound Alike ( LASA ). The impression that action is being taken by other groups within the institution. Reliance on automated systems to prevent error. Inadequate systems to share information about errors hamper analysis of contributory causes and improvement strategies. Cost-cutting measures by hospitals in response to reimbursement cutbacks. Environment and design factors. In emergencies, patient care may be rendered in areas poorly suited for safe monitoring. Infrastructure failure.

MENGAPA PERAWAT/ CARE GIVER HARUS PEDULI TENTANG PATIENT SAFETY ??? DASAR HUKUM : UU No 44 tahun 2009 Tentang : Rumah Sakit. UU No. 38 Th. 2014 Tentang KEPERAWATAN UU No.24 tahun 2011 Tentang BPJS/ JKN. Permenkes No. 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien. StandarAkreditasi RS

Ada 6 sasaran Keselamatan Pasien di Rumah Sakit

SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN Standar SKP I Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.

Maksud & Tujuan Keliru mengidentifikasi pasien terjadi hampir di semua aspek diagnosis dan pengobatan . Tujuan : Mengidentifikasi dengan benar. Mencocokkan layanan dengan pasien tersebut. Petugas harus melakukan identifikasi pada saat : Pemberian obat Pemberian darah / produk darah Pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis Sebelum memberikan pengobatan Sebelum memberikan tindakan

Apa yang terjadi bila Salah Identifikasi ? Salah diagnosa Salah pemberian obat Salah tranfusi Salah hasil Laboratorium TUNTUTAN PASIEN CIDERA CITRA BURUK Ketelitian Identifikasi di semua lini

Prosedur Caregiver mencocokkan Identitas pasien dengan gelang Identitas Pasien . Penyampaian identitas sebelum melakukan prosedur, dengan pertanyaan terbuka dan / atau tertutup. Identifikasi minimal dengan 2 (dua) Identitas pasien dari tiga variable. Untuk pasien tidak sadar/ anak/ mengalami keterbatasan lainnya, Identitas pasien dapat ditanyakan kepada penunggu sebagai saksi.

Informasi yang dibutuhkan Pemasangan Gelang Jelaskan manfaat , bahaya bila : menolak, melepas , menutupi gelang identitas Minta pasien untuk mengingatkan petugas bila akan melakukan tindakan / memberikan obat tidak mengkonfirmasi identitas dan mengecek ke gelang

Bagaimana cara mengidentifikasi ? Identifikasi pasien mencakup 3 detail wajib yaitu: Nama pasien Tanggal lahir (umur) Nomor RM. Metode : Terbuka dan / atau tertutup. WARNA : Laki : ……. Perempuan:…….. Merah : allergi Kuning : Resiko Jatuh. Ungu : DNR

SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Menghasilkan peningkatan Keselamatan Pasien Maksud dan tujuan Mengurangi kesalahan Menghasilkan peningkatan Keselamatan Pasien Variable Tepat waktu Lengkap , Akurat Jelas : mudah dipahami oleh pihak lain. Bentuk media Elektronik Lisan Tertulis.

Domain mudah terjadi kesalahan Perintah diberikan secara lisan Perintah diberikan melalui telpon Saat pelaporan : Hasil pemeriksaan kritis

Komunikasi Efektif Komunikasi Verbal (Write Down/ Tulis, Read Back/ Baca Kembali, Confirmation/ Konfirmasi) Komunikasi verbal menerapkan TBK (T ulis – Baca -Konfirmasi kembali. Dilakukan saat menerima Instruksi verbal / Lisan dan saat menerima informasi hasil tes kritis secara verbal / lisan SBAR (Situation – Background – Assessment – Recommendation) Pendekatan sistematik untuk memperbaiki komunikasi diantara tenaga kesehatan. Berlaku untuk semua petugas saat melakukan pelaporan Singkatan terstandar Gunakan singkatan yang sudah terstandar. Tulis kata dengan lengkap bila tidak ada dalam daftar singkatan.

High Alert Medication SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH-ALERT)

Obat yg Perlu diwaspadai : Elektrolit konsentrat NORUM (Nama Obat dan Rupa Ucapan Mirip) atau LASA (Look Alike Sound Alike) Obat yang berkatagori tersebut diatas, merupakan obat yang sering menyebabkan Kecelakaan Tak Disengaja ( KTD) dan/atau kejadian Sentinel

Macam kesalahan bisa terjadi: Secara tidak sengaja Bila petugas tidak mendapatkan orientasi sebelum ditugaskan Pada keadaan gawat darurat

DAFTAR HAM ( High Allert Medication ) Elektrolit Konsentrat Kalium klorida (KCl) Natrium klorida (NaCl) 3% Magnesium sulfat (MgSO4) Natrium bikarbonat Norum / LASA Platosin Carbosin Heparin

Hal – hal yang terpenting Ketersediaan Akses Resep Pemesanan Persiapan Distribusi Label Verifikasi Administrasi dan pemantauan

Kebijakan atau S P O 1. Penyimpanan : Memindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan. Identifikasi area yang membutuhkan :Instalasi Farmasi, ICU, IBS , IGD , VK ( bersalin ). 2. Daftar obat-obat yang perlu diwaspadai. 3. Pemberian label secara benar pada elektrolit. 4. Verifikasi ulang : 7 benar. 5. Monitoring pemberian obat-obat : Side effect, Protokol, tersedia antidotum.

SASARAN IV : Operasi. KEPASTIAN TEPAT LOKASI,. TEPAT PROSEDUR, SASARAN IV : Operasi KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN .

Maksud dan Tujuan Tindakan Operasi di Rumah Sakit merupakan tindaan yang mengkhawatirkan dan sering terjadi kesalahan dan rawan tuntutan. Kesalahan meliputi : Salah-lokasi, Salah-prosedur, Salah Pasien

Penyebabnya : Kurang adekuat pada proses : Komunikasi antara anggota Tim Bedah Asesmen pasien Penelaahan ulang catatan medis Kurang/ tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi Tidak melakukan prosedur untuk verifikasi Budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antar Anggota Tim Bedah

3 Komponen Safe Surgery Verifikasi pra Bedah : 2. Penandaan / Marking - Dokumen dokumen yang terkait - Pemeriksaan Penunjang. - Aat-alat atau bahan khusus 2. Penandaan / Marking Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality), multipel dll. Perlu melibatkan pasien : bila sadar 3. Sign in – Time Out – Sign out

SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

Maksud & Tujuan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi : Tantangan terbesar dalam pelayanan kesehatan Peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang terkait pelayanan kesehatan Keprihatinan besar bagi pasien maupun para profesional pelayanan kesehatan. Pokok pokok eliminasi : memakai Pedoman Hand Hygiene dari WHO

Hand Rubbing : Cairan Handrub

Hand Washing : Air mengalir dengan sabun antimikraba.

5 Moments melakukan tindakan cuci tangan

SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

Maksud & Tujuan Jumlah kasus jatuh cukup bermakna Rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cidera bila sampai jatuh. Apa yang harus diamati dan Evaluasi : Riwayat jatuh, Obat yang dikonsumsi : Narkotik, Medriacyl, Alkohol Gaya jalan dan keseimbangan Alat bantu berjalan. Program th/ di rumah sakit

Definisi Adalah jatuhnya pasien dari tempat tidur ke lantai dan/ atau tempat lainnya yang lebih rendah pada saat istirahat maupun saat pasien terjaga yang tidak disebabkan oleh penyakit stroke, epilepsi, dll atau bahaya karena terlalu banyak aktifitas.

Faktor – faktor risiko jatuh menurut asal penyebab : 1. Intrinsik : Kondisi pasien 2. Ekstrinsik : Lingkungan   

Faktor risiko berdasarkan analisa sebelum pasien jatuh : 1. Dapat diperkirakan (anticipated) : Kejadian jatuh yang terjadi pada pasien yang memang berisiko mengalami jatuh ( berdasarkan score assesment risiko jatuh ) 2. Tidak dapat diperkirakan (unanticipated) Kejadian jatuh yang tidak diantisipasi: Kejadian jatuh yang terjadi ketika penyebab fisik tidak dapat diidentifikasi.  

Kapan pasien sebaiknya di nilai risiko jatuh: Saat pendaftaran Saat transfer dari unit satu ke unit lain Setelah pasien jatuh. Bagaimana Penilaian Risiko Jatuh pasien: Dewasa : Morse Fall Scale (MFS). Anak : Humpty Dumpty Geriatri/ Rawat Jalan : Timed Up and Go

Langkah Pencegahan Pasien Risiko Jatuh Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat tidur pasien Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan dan terang Pastikan lorong bebas hambatan Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam jangkauan pasien Pasang Bedside rel Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur

Skore total assesmen jatuh Skore Dewasa : Morse Fall Scale (MFS). Skore total assesmen jatuh Resiko jatuh 0 - 24 Rendah : Mild 25 - 44 Sedang :Moderate ≥ 45 Tinggi : Severe

Skore total assesmen jatuh Skore Anak : Humpty Dumpty Skore total assesmen jatuh Resiko jatuh 7 - 11 Rendah : Mild 11 - 23 Tinggi : Severe

TERIMA KASIH