Laporan Jaga RSCM Rabu Malam 10-3-2010

Daftar Pasien Baru Ny.D (28 thn)  PK 2 lama G1P1A0 H aterm Ny.K (43 thn)  abortus inkomplit G4P3A0 H8 minggu Ny.Y (28 thn)  JPKTH kontraksi KPD, gawat janin G3P2A0 H 32 minggu

Ilustrasi Kasus

Identitas Pasien Nama: Ny. KS Usia:43 thn ( 8 April 1967) Alamat: Jln.Cipinang Asem Kec. Makasar Agama:Katolik Tanggal masuk: 10 Maret 2010 No.RM:3381962 Rujukan dari:RSUD Budhi Asih

Anamnesis KU: keluar darah dari jalan lahir sejak 10 jam SMRS Riw.penyakit sekarang: pasien dirujuk dari RS Budhi Asih dengan abortus inkomplit. Pasien tidak tahu kalau hamil. sejak 3 hari SMRS, pasien mengeluh mules2, hilang timbul. Juga mengeluh bercak perdarahan warna merah kehitaman. 10 jam SMRS ke RS Budhi Asih,dicek hamil, hasil (+),didiagnosis abortus inkomplit. HPHT 10 Jan 2010. Pasien mengeluh masih keluar cairan warna putih disertai gumpalan darah. Mual (+), muntah (-), pusing (+), mules (+).

Lanjutan RPS Keputihan (+), warna putih, gatal (-), bau (-) ANC tidak dilakukan karena pasien mengaku tidak tahu jika hamil HMRS pasien minum kiranti 2 botol untuk mengurangi mules Demam (-),BAK & BAB dbn, trauma (-), luka susah sembuh (-). Riwayat minum obat-obatan & jamu2an disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu DM(-), HT (-), alergi (-), asma (-), jantung (-) Riwayat Penyakit Keluarga DM(-), HT (-), alergi (-), asma (-) Riwayat Menstruasi: Menarche usia 16 thn, siklus teratur, 3 hari, 5 pembalut/hr, dismenorea (-), metroragia (-) Menstrual Diary 10 -15 Jan 2010 12- 16 Des 2009 13-19 Nov 2009 Riwayat KB: (-) Riwayat Perkawinan 1x, tahun 1994

Riwayat Obstetri: G4P3A1: Laki2,normal,BL 3800 gr, usia 15 th Perempuan, normal, BL 3800 gr, 13 th Perempuan, normal, BL 3800 gr, 9th Ini Riwayat Pekerjaan: IRT, suami tukang ojek

Pemeriksaan Fisik Tanda Vital Kesadaran :Compos Mentis K.umum :Tampak sakit sedang K.gizi :Baik TD :130/80 mmHg Nadi :90x/menit, teratur, isi cukup Pernapasan :21x/menit, teratur, kedalaman cukup Suhu :37º

Pemeriksaan Fisik Status Generalis Kepala : Deformitas (-) Mata : KP (-/-), SI (-/-) Jantung : BJ I/II (n), m (-), g (-) Paru : Vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-) Abdomen : supel, H/L tidak teraba, nyeri tekan (+), defans muscular (-), BU (+) normal extremitas : akral hangat, CRT < 3 detik, edema (-/-) Kulit : sawo matang

Pemeriksaan Fisik Status Obstetrikus Inspeksi : V/U tenang, perdarahan aktif (-), bekuan darah (+) Inspekulo : Portio licin, ostium terbuka, tampak jaringan di ostium, fluor (-), bekuan darah + VT: CUT sebesar telur bebek, ostium terbuka, teraba jaringan di ostium, nyeri goyang portio (-), nyeri tekan (-), cavum douglas tidak menonjol βHCG (+)

Pemeriksaan Penunjang USG Tampak massa hipo-hiperekoik intrauterin. Cairan bebas (-), massa/adneksa (-) Kesan : sisa konsepsi ukuran34.5 x 13.9 cm

Pemeriksaan Penunjang Darah Rutin Hb : 11,2 Ht : 34 Leu : 13,100 Trom : 416,000 MCV/MCH/MCHC: 72/23/33 GDS: 111

Pemeriksaan Penunjang Urinalisis Sel epitel: - Leukosit: 0-1 Eritrosit : 0-1 Silinder/kristal/bakteri: -/-/- BJ: 1015 pH: 5.0 Protein/glukosa/keton/darah/bilirubin : -/-/-/-/- Urobilinogen: 0.2 Nitrit/est leukosit: -/-

Daftar Masalah Abortus inkomplit pada G4P3A0 H8minggu

Tatalaksana Observasi Tanda Vital, perdarahan, akut abdomen tiap jam Evakuasi sisa konsepsi Edukasi masalah dan tatalaksana, serta informed consent dengan kuret tajam atau kuret AVM  pasien memilih kuret AVM Antibiotik CoAmoxyclav 1 g, dilanjutkan oral 3 x 625 mg Methergin tab 3x1 Misoprostol 3x200 mg Hematinin 1x1 Post evakuasi: edukasi KB  pemasangan IUD

Observasi post kuret AVM TD: 120/0 mmHg FN: 90 x/menit RR 18x/menit S: 36.7 °C Perdarahan aktif (-)

Laporan AVM Pasien dalam posisi litotomi A dan antisepsis daerah genitalia eksterna Kandung kemih dikosongkan Dilakukan pemeriksaan dalam, uterus setelur bebek, nyeri tekan adnexa -/-, massa adnexa -/-, parametrium lemas Dipasang spekulum sims bawah dan atas Dipasang tenakulum arah jam 11, spekulum sims atas dilepas Dilakukan sondase  9 cm, uterus antefleksi

Laporan AVM Dikeluarkan sisa jaringan dari dalam uterus dengan AVM, didapatkan 10 cc  kesan jaringan konsepsi  PA Setelah diyakini tidak ada pendarahan, tindakan dihentikan, tenakulum dilepas, sims bawah dilepas Dilakukan pemeriksaan dalam ulang, uterus mengecil, nyeri tekan adnexa -/-, parametrium lemas Perdarahan selama tindakan minimal Dilakukan pemasangan IUD