Sistem Pelayanan Rekam Medis Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap Fungsi : 1. Merupakan tempat pengaturan pasien rawat inap . 2. Informasi tempat tidur yang digunakan pasien di bangsal dan kelas tertentu serta tempat tidur yang kosong menjadi bagian terpenting di TPPRI

Tugas Pokok TPPRI 1.  Melakukan pencatatan setiap saat ada perubahan nama pasien masuk dan keluar yang sedang dirawat inap, termasuk mutasi pasien antar ruang atau bangsal. Bila perlu nama-nama pasien yang sedang dirawat inap dipasang pada papan sehingga mudah dibaca. 2.    Menerima pasien yang dirawat inap untuk diarahkan bangsal dan kelas perawatan yang sesuai dengah pilihan pasien dan admision note. 3.    Menyediakan formulir RM rawat inap tambahan yang diperlukan URI untuk mencatat pelayanan medis dan keperawatan yang sesuai. 4• Melakukan komunikasi setiap saat dengan bangsal bangsal URI tentang nama-nama pasien masuk dan keluar. 5. Memberikan informasi yang benar dan jelas kepada yang membutuhkan.

Deskripsi Kegiatan Pokok I. Setiap saat petugas TPPRI memastikan terlebih dahulu penggunaan tempat tidur di setiap bangsal atau ruangan rawat inap dengan Cara menanyakan kepada Kepala Bangsal atau dengan melihat laporan sensus harian Ri yang dibuat oleh petugas bangsal masing-masing jika sensus tersebut sebelum dikirim ke URM diserahkan di sini. 2. Mencatat penggunaan tempat tidur ke dalam buku penggunaan ruangan dan memasang nama pasien ke papan yang telah disediakan. 3. Menyiapkan dokumen Rekam medis meliputi : a) Formulir-formulir kelengkapan dokumen RM Rawat Inap. b) Register pendaftaran pasien rawat inap. c) Surat perse!ujuan rawat inap. d) Kartu tunggu pasien rawat inap. e) Buku catatan penggunaan tempat tidur. f) Buku Catalan penggunaan formulir RM g) Bila menerima pasien lanqsung perlu disediakan i)    Buku catatan penggunaan nomor RM ii)   Kartu Identitas Berobat (KIB). iii) Kartu Incleks Utama Pasier.

h. Daftar penyakit yang harus segera dilaporkan ke Dinkes Dati II (wabah dan penyakit menular) 4. Menerima pasien rawat inap berdasarkan Admission Note. 5. Mewawancarai pasien untuk menentukan bangsal dan kelas perawatan, . 6. Mencatat identitas pasien serta identitas keluarga pasien yang sewaktu. waktu dapat dihubungi. 7. Memesankan tempat tidur bagi pasien rawat inap ke bangsal rawat inap. 8. Mencatat di buku register pendaftaran pasien rawat inap. 9.Jika rumah sakit mengijinkan pasien ditunggu, membuat kartu tunggu untuk diserahkan kepada keluarga pasien. 10.   Mendistribusikan dokumen RM dan mengantar pasien ke bangsal yang sesuai oleh petugas yang ditugasi untuk pengantaran pasien.

11, Mencatat nama-nama pasien yang menggunakan tempat tidur pada setiap bangsal dan memasangnya ke papan nama pasien rawat inap. 12.   Melaporkan data penyakit menular pada unit RI per telepon dan surat ke Dinkes Dati II dalam waktu 1X24 jam. 13.   Bila TPPRI melayani langsung : a)    Membuat KlB dan KIUP, kemudian KIB diserahkan kepada pasien sedangkan KIUP diserahkan ke TPPRJ. b)   Menulis nomor RM pada tracer untuk diserahkan ke Unit RM bagian filing atau memberitahukannya dengan menyebut nama, alamat nama keluarga pasien untuk dicarikan dokumen RM lama.

FUNGSI - FUNGSI YANG TERKAIT Fungsi pencatatan dan pelayanan rawat inap (URI), bertanggung Jawab terhadap : a)  keterangan/informasi nama-nama pasien yang dirawat inap termasuk yang dipindahkan atau pindahan serta jumlah tempat tidur yang masih tersisa. b)  pencatatan perggunaan formulir-formulir rekam medis, untuk perencanaan dan desain formulir. c)  pencatatan pengajuan nomor RM (bayi lahir). d) pelaporan penyakit wabah dan menular.

2. Fungsi asembling di URM, bertanggung jawab terhadap : a)  Penyediaan formulir-formulir RM yang dibutuhkan unit pelayanan. b)  Pengalokasian nomor RM (dalam hal ini untuk bayi lahir di kamar bersalin).

Informasi Yg diperlukan oleh Manajemen 1. Identitas pasien rawat inap, ruang, kelas perawatan. 2. Mutasi pasien rawat inap. 3. Jumlah pasien yang berasal darl URJ, UGD dan langsung rujukan dari luar. 4.  Jumlah pasien rujukan dan asal rujukan 5.  Jumlah dan cara pasien keluar. 6.  Jumlah pasien rawat inap (ASKES dan NONASKES) 7. Jumlah tempat tidur kosong dan yang terisi setiap bangsal. 8.  Diagnosa masuk (termasuk kategori wabah/menular ) untuk pasien rujukan dari luar yang langsung opname. 9. Penanggung jawab TPP RI yang dinas hari itu.

Dokumen dan catatan yang digunakan 1.       Formulir kelengkapan dokumen RM rawat inap. 2.       Formulir persetujuan dirawat. 3.       Kartu Identitas Berobat dan KIUP bila menerima pasien langsung. 4.       Catatan register pendafataran pasien rawat inap. 5.       Daftar tarip dan kelas rawat inap. 6.       Catatan Penggunaan nomor dan formulir RM Rawat Inap. 7.       Buku ekspedisi penerimaan dokumen RM Rawat Inap. 8.       Catatan penggunaan tempat tidur. 9.       Daftar penyakit menular dan wabah yang hares dilaporkan ke Dinkes TK II

Jaringan prosedur yang membentuk sistem 1.      Prosedur komunikasi informasi keluar-masuk dan mutasi pasien antara URI dengan TPPRI. 2.    Prosedur penyediaan formulir kelengkapan dokumen RM Rawat inap untuk pelayanan RM pasien rawat inap. 3.   Prosedur penerimaan pasien 4.   Prosedur pemilihan ruang dan kelas perawatan. 5    Prosedur pendistribusian formulir dan dokumen RM rawat inap ke URI 6.   Prosedur pengantaran pasien ke bangsal rawat inap. 7.   Prosedur penerimaan pasien yang langsung diterima di TTPRI 8.   Prosedur pelaporan kegiatan pelayanan penerimaan pasien rowat inap. 9.   Prosedur penyampaian berita penyakit wabah dan penyakit menular

Unsur – unsur Pengendalian 1.      Digunakannya catatan penggunaan nomor dan dokumen RM rawat inap. 2.      Digunakannya catatan penggunaan tempat tidur di ruang dan kelas perawatan. 3.      Digunakannya catatan register pendaftaran pasien RI. 4.        Digunakannya buku ekspedisi dokumen RM Rawat Inap.

Sistem Pelayanan Rekam Medis Unit Rawat Inap Fungsi Unit rawat inap atau instalasi rawat inap merupakan inti kegiatan (core business) rumah sakit Berfungsi memberikan. pelayanan pasien satu hari, atau lebih dengan berbagai jenis di dalam suatu ruangan dengan kelas perawatan yang berbeda. Perbedaan Kelas dan ruangan tidak, menunjukan perbedaan Mutu Pelayanan Perbedaan ruangan dan kelas hanya menunjukan perbedaan jenis, tarif dan akomodasi

Pembagian ruangan atau bangsal perawatan dapat didasarkan kepada jenis pelayanan medis kemudian dibagi lagi menjadi kelas perawatan Atau Berdasarkan kelas dulu kemudian tiap kelas ada berbagai jenis pelayanan medis Berdasarkan pertimbangan medis, seorang pasien yang sedang rawat inap atau karena kegawatan dan kedaruratan medis yang dijumpai di URJ atau UGD atau rujukan dad luar rumah sakit, maka pasien dapat dirawat di ruang ICU (intensive Care Unit), 1CCU (intensive Coronary Care Unit), PICU (Perinatal Intensive Care Unit), NICU (Neonatal Intensie Care Unit).

Bila harus menjalankan operasi, pasien dari bangsal akan dibawa ke Instalasi Bedah Sentral selanjutnya dikembalikan ke ruangannya setelah selesai. Untuk ibu yang akan melahirkan akan dirawat di Kamar Bersalin selanjutnya bersama bayinya akan dirawat di bangsal perawatannya Bagi bayi bermasalah karena sakit akan dirawat terpisah dengan ibunya di ruang khusus. Ditinjau dari sistem pelayanan rekam medis, bagian-bagian tersebut merupakan kesatuan dari sistem pelayanan rekam medis di URI. Oleh sebab itu pengelolaan dokumen RM sama dengan pelayanan dokumen RM URI.

URI merupakan unit yang paling banyak_menghasilkan informasi dan paling banyak menggunakan formulir RM. Dengan dikembangkannya Problem Oriented Medical Record (POMR), setiap jenis pelayanan dapat berbeda jenis dan isi formulir sesuai dengan kebutuhan informasi medis dan keperawatannya. jenis dan kelas perawatan apapun pasien di rawat, setiap petugas yang bertanggung jawab melayani tetap berkewajiban melengkapi isi rekam medis.

Tugas Pokok Setiap ada mutasi pasien melaporkan ke TPPRI. Melakukan perekaman dan pencatatan identitas pasien, hasil pemeriksaan, diagnosis, pengobatan dan tindakan yang telah dilakukannya kepada pasien. Menentukan tindak lanjut dari hasil pemeriksaan apakah dirujuk, kontrol atau dinyatakan sembuh. Membuat surat rujukan dan jawaban rujukan.

Membuatkan keterangan kesehatan sesuai kebutuhan. Membuat sensus harian, dan menyerahkan ke begian asembling berikut dokumen RM-nya. Bersama-sama bagian keuangan (kasir) melakukan kontrol pendapatan jasa pelayanan. Bila diperlukan membuat visum et repertum Bila diperukan membuat informed consent.

Deskripsi Kegiatan Pokok URI Setiap ada mutasi pasien memberitahukan ke TPPRI perihal nama-nama pasien yang rawat inap, pasien pindahan dari bangsal lain, pasien yang dipindahkan ke bangsal lain dan pasien yang keluar serta jumlah tempai tidur yang masih belunm dipakai. Menerima admission note dan dokumen RM rawat ja!an atau gawat darurat dan dokumen RM rawat inap yang diantar oleh petugas pengantar pasien, dan URJ atau UGD atau TPPRI dengan menandatangani pada buku ekspedisi. Mencatat, merekam dan mengisi dokumen RM-RI dengan lengkap dari hasil anamnesa, pemeriksa, terapi, tindakan yang dilakukan oleh dokter atau perawat kepada pasien dan dibubuhi nama serta ditandatangani oleh dokter atau paramedis yang bertanggung jawab.

Membuat surat permintaan pemeriksaan, penunjang bila memerlukannya, kemudian melekatkan hasil pemeriksaan penunjang pada dokumen RM RI. Memutuskan apakah perlu dioperasi, atau dirawat intensif, atau kasus persalinan, kemudian siapkan dokumen RM dan formulir yang dibutuhkan untuk itu. Membantu IBS, atau kamar intensif, atau persalinan dan membawa pasien ke ruang yang dimaksud beserta dokumen RM dan diserahkan dengan tanda tangan

7.   Melakukan inform consent oleh dokter atau paramedis yang melakukan tindakan medis, bila perlu dilakukan dengan bukti tertulis. 8. Membuat persetujuan operasi atau tindakan lainnya yang ditandatangani pasien, suami atau isteri, bapak atau ibu, kakak atau adik pasien bila pasien harus menjalankan operasi. 9.   Membuat surat jawaban - rujukan kepada dokter yang merujuk dan ditandatangani oleh dokter yang merawat bila pasien sebagai pasien rujukan dan membuat surat rujukan bila pasien dirujuk ke RS lain.

Membuat keterangan pasien pulang paksa yang ditandatangani oleh pasien atau keluarga (pihak pasien). Membuat surat keterangan sakit, kematian, dan kelahiran bagi pasien yang telah dinyatakan boleh keluar RS. Membuat laporan penyakit menular dalam waktu 1 x 24 jam setelah ditemukan kasusnya Membuat laporan individual pasien (RL2.1, RL2.2 & RL2.3).

Membuat Sensus Harian Rawat Inap sesuai dengan ketentuan batas waktu (cut oft) pencatatan jumlah pasien yaitu pada pukul 24.00 pada hari itu, sedangkan pasien yang masuk sesudah pada pukul 24.00 dicatat pada hari berikutnya. Menyerahkan sensus harian paling lambat pukui 09.00 pada pagi harinya bersma dokumen RM pasien yang sudah dinyatakan keluar ke URM. Membuat rincian biaya atas jasa pelayanan Rawat Inap dan pemeriksaan penunjang yang diterima oleh pasien untuk keperluan pembayaran ke Kasir. Membuat ringkasan riwayat penyakit rawat inap (ringkasan keluar-masuk) bagi pasien pulang.

Fungsi-fungsi yang terkait 1.Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap ; bertanggung jawab terhadap: penerimaan pasien dan penempatan tempat tidur yang sesuai dengan permintaan pasien dan admision note. penyediaan formulir kelengkapan dokumen RM rawat inap sesuai dengan penyakit yang tertera pada admission note. 2. Fungsi asembling Unit Rekam medis; bertanggung jawab terhadap penerimaan sensus harian dan dokumen RM pasien yang sudah keluar untuk diproses lebih lanjut. penelitian kelengkapan isi dokumen RM.

3.Instalasi Pemeriksaan Penunjang; bertanggung jawab terhadap pemeriksaan, pencatatan, dan pengisian hasil pemeriksaan penunjang dan ditandatangani oleh penanggung jawab. 4. Instalasl Gizi; bertanggung jawab terhadap pencatatan dan pengisian hasil konsultasi Gizi ke dalam dokumen RM. 5. Instalasi Bedah Sentral (IBS); kamar bersalin , kamar intensif, kamar bayi bertanggung jawab terhadap : I a) pencatatan dan pengisian dokumen RM hasil tindakan pra dan post operasi, perjalanan operasi dan anastesi dan ditandatangani oleh dokter yang bertanggung jawab. b) pencatatan dan pengisian dokumen RM hasil pemeriksaan dan tindakan perjalanan perawatan intensif serta ditandatangani oleh dokter yang bertanggung jawab.

6. Bagian Keuangan; bertanggung jawab terhadap c) pencatatan dan pengisian dokumen RM perjalanan dan hasil persalinan, serta ditandatangani oleh dokter atau bidan yang bertanggung jawab. d) pencatatan dan pengisian dokumen RM identitas bayi, hasil pemeriksaan dan tindakan bayi lahir serta ditandatangani oleh dokierlpetugas yang bertanggung jawab. 6. Bagian Keuangan; bertanggung jawab terhadap a) penghitungan biaya jasa pelayanan rumah sakit yang diterima oleh pasien sesuai dengan tarif rumah sakit pada formulir yang telah disediakan dan ditandatangani. b) penerimaan uang pembayaran jasa tersebut di atas

2. Jumlah pasien masuk di setiap bangsal 1.    Identitas Pasien, meliputi nama alamat, nama dan alamat keluarga pasien yang dapat dihubungi bila pasien dalam keadaan gawat. 2.   Jumlah pasien masuk di setiap bangsal 3.  Jumlah pasien keluar di setiap bangsal dan cara keluamya; 4. Hasil pelayanan dan jumlah pasien yang meninggal < 48 jam ≥ 48 jam; 5. Jumlah hari rawat di setiap bangsal;

6. Jumlah dan jenis pemeriksaan penunjang 5.    Jumlah pasien Askes/non Askes. 6.  Jumlah dan jenis pemeriksaan penunjang 7.  Jumlah dan jenis tindakan atau operasi. 8.  Jumlah dan jenis penyakit menular dan wabah. 9. Jenis jasa pelayanan dan jumlah biaya jasa pelayanannya. 10. Cara pembayaran jasa rawat inap

Dokumen dan catatan yang diperlukan di URI 1.     Dokumen rekam medis rawat inap yg sesuai dengan jenis penyakit 2.       Sensus harian rawat inap. 3.       Formulir laporan perawatan, operasi, anaestesi dan tindakan. 4.       Formulir informed consent. 5.       Formulir laporan penyakit menular. 6.       Formulir laporan individual pasien. 7.       Formulir surat-surat persetujuan. 8.       Formulir surat-surat rujukan 9.       Formulir surat-surat keterangan 10.    Buku laporan perawatan 11.    Buku register rawat inap 12.    Buku ekspedisi dokumen rekam medis 13.    Formulir rincian biaya rawat inap

Jaringan yang membuat sistem 1.   Prosedur penerimaan pasien dan dokumen RM dan TPPRI. 2 Prosedur pencatatan dan perekaman, hasil-hazil pemeriksaan & pelayanan rawat inap. 2.    Prosedur pengiriman pasien ke IBS, bersalin, dan kamar intensif. 3.    Prosedur pelayanan tindakan/operasi 4.    Prosedur terapi. 5. Prosedur peminjaman dan pengembalian dokumen rekam medis 6.    Prosedur pencatatan hasil pemeriksaan 7.    Prosedur pembuatan sensus harian. 8.    Prosedur pembuatan rekening jasa pelayanan rawat inap 9. Prosedur pasien keluar

Unsur-Unsur Pengendali 1.     Terjalinnya komunikasi timbal balik dengan TPPRI 2.    Digunakannya formulir-formulir RM secara efisien, baik dan benar. 3.     Kelengkapan isi dokumen RM rawat inap. 4.   Ditulisnya diagnosis dan tindakan dengan jelas disertai nama dan tanda tangan dokter atau perawat yang bertanggung jawabmelayani pasien. 5.    Dicatat dengan benar Identitas bayi lahir termasuk nomor RM. 6.   Digunakannya sensus harian rawat Inap dan dilaporkan setiap hari. 7.    Digunakannya catatan register pasien rawat Inap. 8. Digunakannya buku ekspedisi