ANEMIA HEMOLITIK NON-IMUN Dr. Amirah Zatil Izzah, SpA, M. Biomed Divisi Hematoonkologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK Unand-RS Dr. M. Djamil Padang

Pendahuluan Eritrosit normal: Usia eritrosit : 120 hari Dihancurkan ekstravaskuler oleh makrofag sistem RES Bentuk : bikonkaf  tebal dipinggir, tipis ditengah, dengan diameter 8 um

….pendahuluan Anemia Hemolitik Usia eritrosit pendek akibat hancurnya eritrosit  anemia Penyebab  Kelainan dr eritrosit (Intrakospuskuler)  membran, enzim, hemoglobin Kelainan diluar eritrosit  Imun >> Dihancurkan ekstravaskuler atau intravaskuler

EXTRAVASCULAR pemecahan eritrosit oleh makrofag sistem RES  kerusakan yg tidak berat Extravascular Hemolysis

Intravascular Hemolysis INTRAVASCULAR  Lisis eritrosit terjadi dalam sirkulasi  tjd pd kerusakan yg hebat

Gejala Klinis Penurunan Hb yg cepat (anemia) Kuning (↑ bilirubin indirect ) Splenomegali Batu empedu Reticulocytes: blue tint (polychromatophilia), larger than a mature RBC, irregular borders, lack of central pallor

Laboratorium 1. Bukti adanya ↑ katabolisme Hb akibat usia eritrosit yang pendek ↑ bilirubin indirek ↑ LDH (lactate dehidrogenase) ↓ haptoglobin (mengikat hemoglobin bebas di dalam darah) ↑ urobilinogen feses dan urin Hemoglobinuria, hemosiderinuria  hemolisis intravaskuler

…laboratorium 2. Bukti adanya ↑ eritropoeisis Retikulositosis  dapat mencapai 100-200 o/oo (N 5-15 o/oo) Ditemukannya sel eritrosit muda di darah tepi (normoblast)

Anemia hemolitik non-imun

Klasifikasi menurut penyebab Defek membran (sferositosis, eliptositosis, stomatositosis herediter) Defek enzim (G6PD, piruvat kinase) Defek hemoglobin (Hemoglobinopati, talasemia)

DEFEK MEMBRAN

SFEROSITOSIS HEREDITER Eritrosit berbentuk seperti sferis (bola) Biasanya diturunkan (75% kasus), terutama autosomal dominan

>> di Eropa utara dengan insiden 1 : 5000 Defek: Defisiensi dari Beta Spectrin atau Ankyrin (yg berguna utk mempertahankan bentuk eritrosit normal, bikonkaf)  berbentuk sferis (bola)  dihancurkan di limpa (ekstravaskuler)

Membran eritrosit

Klinis bervariasi : asimptomatik sp berat Pucat, ikterik, mudah lelah Splenomegali Batu empedu - 50% Riwayat keluarga

Laboratorium Anemia Retikulositosis  30 – 150 o/oo Gambaran darah tepi : Spherosit

Terapi Folic Acid 1 mg  mencegah defisiensi sekunder as folat Transfusi darah pada penyakit yg berat Splenektomi

ELIPTOSITOSIS HEREDITER Eritrosit berbentuk seperti elips (oval)

Defek pada spektrin dan protein 4.1 Diturunkan secara autosomal dominan Insiden 1 : 25.000 populasi Klinis bervariasi : asimptomatik sp berat Laboratorium ; darah tepi  eritrosit berbentuk oval/elips

DEFEK ENZIM

Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase (G6PD) Deficiency Glukosa 6 Pospat dehidrogenase Enzim yg berperan dlm pentosa monopospat shunt (metabolisme glukosa) Merubah G6P + NDP  6-Pospoglukonolakton + NADPH NADPH  melindungi eritrosit thdp stres oksidatif  mempertahankan glutation dlm bentuk tereduksi (GSH)  berguna utk merubah H2O2 (radikal bebas) menjadi air

Glyceraldehyde-3-phosphate + Fructose-6-phosphate Pentose Shunt Ribose-5-phosphate NADPH Catalase GSH H2O2 O2 NADP+ GSH reductase 6-Phosphogluconate NADPH GSSG H2O G6P Dehydrogenase NADP+ Glyceraldehyde- 3-phosphate Glucose- 6-phosphate Glucose ADP ATP

Defek enzim tersering -10% populasi dunia X-linked Terjadi hemolisis bila terpapar dengan obat, zat kimia atau infeksi yg dapat mengoksidasi GSH (kapasitas utk membentuk GSH kembali pd pasien G6PD terbatas)

Faktor Pencetus Obat : · obat antimalaria · sulfonamides (antibiotik) · aspirin · non-steroidal anti-inflammatory drugs (AINS) · nitrofurantoin · quinidine · quinine · dll Lain-lain: Terpapar dengan kapur barus atau fava bean

Klinis: Terjadi hemolisis setelah terpapar obat, infeksi, memakan fava bean Pucat Kuning Urin berwarna gelap Splenomegali

Hentikan dan hindari obat pencetus atau obati infeksi Laboratorium: Darah tepi: Bite cells, blister cells, irregular small cells, Heinz bodies, polikromasi Kadar G6PD rendah Terapi: Hentikan dan hindari obat pencetus atau obati infeksi Transfusi darah jika diperlukan

DEFEK HEMOGLOBIN

Talasemia Penyakit anemia hemolitik akibat terjadinya mutasi genetik  gangguan pembentukan Hb  ↓ sintesis rantai globin (kuantitatif) Diturunkan secara autosomal resesif Insiden di Indonesia 3-8% Ditemukan tersebar di seluruh ras Mediterania, Timur Tengah, India sampai Asia Tenggara

Terminologi Hemoglobin  Heme + globin Heme  4 cincin pirol + Fe Globin  Rantai Polipeptida (2 pasang) Terdapat 3 jenis Hb (paska lahir) berdasarkan jenis rantai polipeptida: Hb A  2α + 2β Hb A2  2α + 2δ Hb F  2 α + 2γ

Patofisiologi Kurang produksi rantai globin rantai polipeptida tidak berpasangan melekat ke membran eritrosit hemolisis

Klasifikasi Berdasarkan rantai polipeptida yg mengalami gangguan: Talasemia α Talasemia β Berdasarkan Klinis: Talasemia Mayor  gejala klinis berat Talasemia Intermediat Talasemia Minor  gejala klinis ringan

Klinis Talasemia Mayor Anemia  gejala muncul usia 6 bulan-2 tahun Kuning, biasanya ringan Hepatosplenomegali Fasies abnormal (fasies Cooley)  Dahi lebar, depresi nasal bridge, penonjolan tulang pipi, maloklusi gigi Gagal tumbuh

Laboratorium Hematologi: Anemia mikrositik, hipokrom Retikulositosis Dpt terjadi lekopeni dan trombositopenia akibat hipersplenisme Darah tepi: sel target, anisositosis (ukuran berbeda), poikilositosis (bentuk berbeda) Hb A2 meningkat, HbF N atau meningkat (talasemia beta) HbH dan HbBart (talasemia alfa) SST : Hiperplasia eritroid Feritin serum meningkat

Gambaran Darah tepi

Diagnosis Gejala Klinis Analisis hemoglobin Analisis kromosom HbA ↓, Hb A2↑, Hb F normal atau↑  talasemia beta Hb Bart dan HbH positif, HbA ↓, Hb A2 ↓, Hb F ↓ Analisis kromosom

Tatalaksana Transfusi darah  utama  1 kali 3-4 minggu Terapi kelasi  mengeluarkan kelebihan besi dari tubuh akibat transfusi jangka lama Desferioksamin Deferasirox Deferiprone Splenektomi  pada kasus tertentu Suportif  asam folat dan vitamin E

Hemoglobinopati Anemia hemolitik yang disebakan karena gangguan pada rantai globin dimana terjadi penggantian asam amino (kualitatif) Contoh : Hb C  penggantian asam amino lisin dari seharusnya asam glutamat (posisi 6 rantai beta) Hb S (anemia sel sabit)  penggantian valin dari seharusnya asam glutamat (posisi 6 rantai beta) Hb E  penggantian asam amino lisin dari seharusnya asam glutamat (posisi 26 rantai beta)

Gejala klinis  sama dengan talasemia Terapi  sama

Terima kasih