Konsep Dasar Pendokumentasian By: Ns. Retno Purwandari, M.Kep DKKD PSIK UNEJ

Kemampuan akhir yang diharapkan Mahasiswa memahami konsep dasar pendokumentasian asuhan keperawatan

Merawat pasien dengan cerdas History Zaman Florence : mencatat kebutuhan pasien akan pencahayaan, lingkungan yang bersih, udara yang segar Merawat pasien dengan cerdas

Virginia Henderson Penggunaan rencana asuhan keperawatan untuk mengkomunikasikan informasi perawatan pasien

Joint Commision for Accreditation of Healthcare Organization (JCHO) Dokumentasi menjadi cara untuk mengevaluasi asuhan keperawatan

Tertulis / elektronik, tentang informasi pasien Dokumentasi Gambaran yang akurat, apa yang terjadi & kapan (CRNBC, 2012) Bentuk profesionalisme, tanggung jawab & tanggung gugat

Tujuan dokumentasi keperawatan Komunikasi dan keberlanjutan proses perawatan Pendidikan/edukasi Meningkatkan pelayanan keperawatan yang baik Riset Standar legal praktik Tagihan keuangan (CRNBC, 2012; Delaune & Ladner, 2011; Potter & Perry, 2010; CARNA, 2006; Tornvall, Wahren, Wilhelmsson, 2007)

Dokumentasi keperawatan manual vs komputerisasi (Hadi, 2011; Widyantoro, 2005; Sudaryanto dan Irdawati, 2008; Mahler et al 2007; Wang, Hailey & Yu, 2011; Ammenwerth, Eichstadter, Haux, Pohl, Rebel & Ziegler, 2001; Hariyati, 2012; Kelley, Brandon & Docherty , 2011) lebih akurat, menghemat waktu pengisian Lebih lengkap dokumen lebih berkualitas Memperingan kerja perawat Memenuhi aspek legal Menghemat tempat waktu banyak untuk mengisi, biaya pencetakan yang mahal, sering hilang atau terselip, sehingga tidak bisa menjadi bukti legal bagi perawat (Hariyati, 2005)

Pengembangan sistem informasi dokumentasi keperawatan di Indonesia RSUD Banyumas mengembangkan sejak tahun 1998, diaplikasikan sejak 2004 menggunakan komputer sebagai komponen utama dokumentasi keperawatan Aplikasi sistem informasi asuhan keperawatan pasien stroke berbasis komputer untuk mempercepat pengolahan data, analisis, pengawasan tindakan keperawatan dan mempermudah pelaporan, sehingga dapat dimanfaatkan oleh para pengguna dan penyusun kebijakan (Isro, 2009) Hariyati (2012) Pengembangan sistem informasi manajemen keperawatan Penerapan sistem informasi keperawatan dengan kelompok intervensi dan kelompok kontrol, melihat aspek kelengkapan, relevansi, kesinambungan serta fungsi decision support system/DSS Peningkatan kualitas dokumentasi secara keseluruhan pada kelompok intervensi

Komponen dokumentasi keperawatan Pengkajian Diagnosa Perencanaan Implementasi Evaluasi

Dokumentasi yang efektif Penggunaan kosakata umum Mudah dibaca dan Rapi Penggunaan singkatan dan simbol yang berlaku Faktual Akurat (Delaune & Ladner, 2011, Potter & Perry, 2010; Wang, 2012)

Teknik Pencatatan Dokumentasi Tuliskan nama lengkap dan tanda tangan perawat yang bersangkutan Tulisan harus singkat, teliti dan dapat dibaca, menggunakan ejaan yang benar serta menggunakan tinta, sehingga tidak dapat dihapus Penulisan secara berurut, lengkap, akurat, benar apa adanya dan obyektif Hindari istilah yang tidak jelas Jika pencatatan bersambung ke halaman berikutnya, tanda tangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut

Bila ada order hasil kolaborasi yang meragukan, lakukan klarifikasi terlebih dahulu, atau tuliskan perlu klarifikasi Catatlah apa yang dilakukan sendiri, jangan mencatat apa yang dilakukan oleh perawat lain Wajib membaca setiap tulisan dari anggota tim kesehatan lain sebelum menulis data terakhir untuk melihat kondisi pasien Catat data subyektif dari pasien dengan membubuhkan tanda kutip pada kalimat pasien Harus segera didokumentasikan untuk menghindari kealpaan Catatan ditulis dalam perintah kronologis dan tidak loncat-loncat. Jangan ada ruang antar kata terakhir dengan tanda tangan, bila ada ruang kosong, isilah dengan coretan atau garis sepanjang ruang tersebut Tidak dibenarkan memusnahkan data dan dokumen, apabila ada kesalahan coret ditempat yang salah, kemudian tulis salah tulis, jangan gunakan tip-ex. (Kozier, dkk, 2004)