REKAM MEDIK (MEDICAL RECORD)

DEFINISI Rekam Medik (Medical Record) Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayaan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan (Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 749a tahun 1989) Rekam medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut

DEFINISI Rekam Medik (Medical Record) Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, periksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien di sarana pelayanan kesehatan (SK Men. PAN no. 135 tahun 2002) Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayaan lain kepada pasien (Peraturan Men Kes RI no. 269 tahun 2008

DEFINISI Rekam Kesehatan (Health Record) Rekam kesehatan (health record) kumpulan data keadaan kesehatan individu yang mendapat pelayanan kesehatan, meliputi data sosial pasien, catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan penyakit dan pengobatan yang diperoleh selama mendapat pelayanan kesehatan (Health Information Management, Edna K. Huffman, 1999 dalam Kep Men Kes RI no. 377 tahun 2007)

Geoffrey A. Robinson (1966) “ Medical Records is the term used in limited sense to refer the case notes of each patient at the hospital. More properly, it refers to a wider field of records and data, relating directly and indirectly to all activities in the hospital dealing with the treatment of patients. This includes the records of the ancillary departments, the maintenance of a diagnostic index and the control of the staff dealing with these matters ”

Geoffrey A. Robinson (1966) Medical Records adalah istilah yang digunakan dalam arti terbatas untuk merujuk catatan kasus setiap pasien di rumah sakit. Lebih tepatnya, mengacu pada bidang yang lebih luas tentang catatan dan data, yang berkaitan langsung maupun tidak langsung untuk semua kegiatan di rumah sakit dalam menangani pengobatan pasien. Ini termasuk catatan dari departemen pendukung, pemeliharaan indeks diagnostik dan kontrol staf yang berurusan dengan hal ini.

American Medical Record Association (1975) “ A health record contains all of the information about a patient, his illness and treatment, and the entries in it are recorded in the order in which events of care occur. This chronological recording justifies diagnosis and treatment and their relationships to result. A health record is made for each patient in the facility, and all of its various section and forms are kept together as a unit ”

American Medical Record Association (1975) Sebuah catatan kesehatan berisi semua informasi tentang seorang pasien, penyakit dan pengobatan, dan entri di dalamnya dicatat dalam urutan peristiwa perawatan yang terjadi. Ini rekaman kronologis yang menunjukkan diagnosis dan pengobatan serta hubungan keduanya. Sebuah catatan kesehatan dibuat untuk setiap pasien di fasilitas kesehatan tersebut, dari semua bagian, dalam berbagai bentuk dan disimpan bersama sebagai satu unit.

Isi Rekam Medik Identitas lengkap pasien Catatan tentang penyakit (diagnosis, terapi, pengamatan perjalanan penyakit) Catatan dari pihak ketiga Hasil pemeriksaan laboratorium, foto Rontgen, dan lain-lain Resume

Manfaat Rekam Medik (Edna K. Huffman,1981) Alat komunikasi antara dokter dan pemegang profesi kesehatan lainnya Dasar untuk perencanaan perawatan pasien Bukti dokumentasi medik atau riwayat penyakit dan pengobatan Dasar analisis, studi dan evaluasi mutu pelayanan kesehatan Memberikan gambaran data klinis yang dimanfaatkan dalam penelitian dan pendidikan Memberikan informasi bagi pihak ketiga Alat untuk melindungi diri

Nilai Rekam Medik (ALFRED) 1. Administrative value 2. Legal value 3. Financial or Fiscal value 4. Research value 5. Education value 6. Documentary value

Administrative value Legal value Menyangkut masalah kebijakan dan tindakan penguasa (administrator, staf medis/paramedis) berdasarkan wewenang dan tanggung jawab selama memegang jabatan dalam mencapai tujuan organisasi pelayanan kesehatan Legal value Menyangkut masalah jaminan adanya kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha penegakan hukum (law enforcement) dan pengembangan hukum baru yang lebih baik serta penyediaan bahan alat bukti untuk menegakkan keadilan

Financial value Research value Menyangkut masalah urutan kegiatan pelayanan medis. Tanpa adanya pendokumentasian tersebut maka pembayaran terhadap pelayanan medis yang diberikan kepada pasien tidak dapat dipertanggung jawabkan. Di sisi lain, pendokumentasian urutan kegiatan pelayanan medis tersebut juga dipakai sebagai sumber perencanaan anggaran rumah sakit pada masa yang akan datang Research value Mengandung bahan/data/ informasi yang dapat dipergunakan sebagai obyek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan

Education value Documentary value Menyangkut masalah bahan/data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, baik sewaktu ia berada di unit rawat jalan maupun rawat tinggal/ inap. Isi tersebut dapat digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi pemakai Documentary value Semua pengamatan dikumpulkan, diatur, disimpan dan disediakan untuk dipakai lagi. Menjadi sumber ingatan dan informasi serta yang terpenting sebagai bahan pertanggungjawaban.

Nilai Rekam Medik CIALFREDS 1. Administrative value 2. Legal value 3. Financial or Fiscal value 4. Research value 5. Education value 6. Documentary value (+ C. Communication I. Information S. Service ) CIALFREDS

Peran Rekam Medik dalam Sistem Informasi Kesehatan Menyediakan statistik Informasi untuk pengelolaan pelayanan kesehatan secara efektif Dasar pelaporan ke instansi yang lebih tinggi Membandingkan pengelolaan saat ini dengan masa yang lampau Petunjuk untuk perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang Menilai prestasi medik

Peran RM dalam Sistem Informasi Kesehatan Melibatkan pengumpulan data, analisis, interpretasi dan penyajian informasi Tergantung kualitas data/dokumen asli “DATA BARU MEMPUNYAI ARTI BILA SUDAH DIOLAH MENJADI INFORMASI” INFORMASI : hasil pemodelan, pemformatan, pengorganisasian, atau pengubahan data sedemikian rupa sehingga menambah tingkat pengetahuan penerima informasi tersebut

Syarat Rekam Medik Accurate (cermat) Brief (singkat, pendek) RM menjadi dasar informasi, dan informasi tersebut selanjutnya menjadi dasar dari pengambilan keputusan Brief (singkat, pendek) tetapi harus dapat : - Memberi informasi lengkap mengenai identitas pasien - Menunjukkan diagnosis dan terapi - Mencatat semua hasil pemeriksaan dan tindakan Clear (jelas) RM sebagai sarana komunikasi

PEMANFAATAN REKAM MEDIK Pemanfaatan data/informasi untuk pengambilan keputusan TUJUAN MISI PELKES PERENCANAAN PENELITIAN DATA/FAKTA RM/K

Pemanfaatan Rekam Medik Primer : - pasien atau keluarganya - pemberi pelayanan kesehatan - instansi pelayanan kesehatan 3. Pihak ke-3 : penanggung biaya (asuransi) - pemerintah, dll 4. Pihak ke-3 (sosial) : - kesehatan masyarakat  surveillance - peneliti - pendidikan - pengadilan/hukum - media massa, dll 2. Pihak ke-2 : Unit Pelayanan Kesehatan (RS, Puskesmas, Dokter)

UNIT / BAGIAN INFORMASI Seksi/Subseksi - RM : - Umum - Unit Rawat Jalan - Unit Rawat Inap - Coding & Indexing - Filing - Pencatatan Data Non Medik / Umum - EDP : Electronic Data Processing

Perencanaan, Pelaksanaan, dll RM/K EDP MANAJER UMUM Perencanaan, Pelaksanaan, dll TUJUAN

UNIT REKAM MEDIK (URM) Kemampuan yang harus dimiliki petugas URM, di bidang : - medis : - klasifikasi penyakit - disain form kesehatan - filing dan filing system - statistika

Robinson (Hospital Administration) ‘ The medical record officer is responsible for the organization of patient’s medical records, outpatient and casually reception and registration, appointment and follow up systems, waiting list’s for admission, reception of inpatients recording discharges, transfers and deaths, organization of the medical secretarial service and the medical record department must be able to produce the records relating to any patients at a moment’s notice. It may also, especially in teaching hospital, have to provide information for an advice research workers and students in clinical medicine. ......”

Robinson (Hospital Administration) “ He needs a knowledge of various methods of filing, indexing, microfilming and document copying, and experience in the design and printing of forms. He requires a knowledge of anatomy and physiology of medical terms, since the responsible for the records maintained departmentally. He must be familiar with legal requirements relating to patients case note”

Robinson (Hospital Administration) Petugas rekam medis bertanggung jawab untuk organisasi medis rawat jalan pasien, catatan penerimaan dan pendaftaran, tindak lanjut sistem, daftar tunggu untuk masuk, penerimaan pasien rawat inap, merekam masuk, transfer dan kematian, organisasi dari layanan administrasi medis dan departemen rekam medis harus dapat menghasilkan catatan yang berhubungan dengan setiap pasien pada saat itu juga. Mungkin juga, dalam pendidikan di rumah sakit, harus memberikan informasi untuk peneliti dan siswa tentang pengobatan klinis

Robinson (Hospital Administration) Petugas rekam medis membutuhkan pengetahuan tentang berbagai metode pengarsipan, mikrofilm pengindeksan, dan menyalin dokumen, dan pengalaman dalam desain dan pencetakan formulir. Dia membutuhkan pengetahuan tentang anatomi dan fisiologi istilah medis, karena bertanggung jawab atas rekamannya. Dia harus terbiasa dengan masalah hukum yang berkaitan dengan catatan kasus pasien

Tugas URM (Robinson) Tempat penerimaan pasien (lama/baru, rawat jalan, rawat inap, darurat) Pengumpulan Pengolahan Analisis data rekam medik dihasilkan statistik medik maupun statistik kegiatan pelayanan medik diolah dan dianalisis menjadi informasi medik

Output URM - Statistik Rumah Sakit : BOR, aLOS, TOI, dll Tolok ukur keberhasilan Instansi Pelayanan Kesehatan Untuk kegiatan evaluasi berupa : - Statistik Rumah Sakit : BOR, aLOS, TOI, dll - CDR - Angka kematian anestesi - Angka kematian pasca bedah - IMR/kematian neonatal - MMR - Angka lahir mati - Angka infeksi Nosokomial - dll

Masalah yang dihadapi URM Kekurangan tenaga (yang terdidik) Kekurangan biaya Tidak ada ruangan khusus untuk filing dan pengerjaan rekam medik/ kesehatan Perhatian atasan

Terima Kasih