6a SISTEM PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN BERDASARKAN DIAGNOSIS Disusun oleh dr. Mayang Anggraini Naga MIK FIKES – U – IEU Revisi

DESKRIPSI Sudah sejak tahun Kem-Kes. R.I. memulai pegontrolan biaya pelayanan rawat pasien Jamkesmas berdasarkan PPS dengan dasar biaya per kasus sesuai INA-DRG  sejak 2011  CBGs. Memasuki abad ke ini di bidang perumah- sakitan Indonesia gencar memasarkan konsep pengembangan sistem QA dan Manajemen Risiko. 2

DESKRIPSI (Lanjutan-1) Sudah tiba saatnya bidang manajemen informasi kesehatan menitikberatkan pentingnya: -pengevaluasian kualitas data rekam medis- kesehatan berikut -efisiensi prosedur dan -sistem departemen rekam medis-informasi kesehatan. 3

Pendahulan (Lanjutan-2) Memperhatikan dan mengikuti rentetan riwayat perkembangan iptek bidang asuhan medis dan pelayanan kesehatan, sudah saatnya bidang manajemen informasi kesehatan, harus mem- peroleh pengakuan para tenaga profesional kesehatan khususnya para dokter dan manajer pelayanan terkait pentingnya rekam medis- kesehatan yang: -komplit, akurat dan tepat waktu. 4

SAP 5

KOMPETENSI 6

TUNTUTAN PERATURAN DRGs Peraturan pemanfaatan DRGs sebagai sistem penentu besaran tagihan biaya rawat pelayanan kesehatan, memerlukan: -seleksi ketepatan diagnosis utama (principal diagnosis -dokumentasi komplit serta kode akurat tindakan bedah (OK), -rekam tepat kondisi komplikasi dan co- morbid -usia, kelamin dan -status pasien saat dipulangkan. 7

TUNTUTAN PERATURAN DRGs (Lanjutan-1) Tagihan tidak dapat diterbitkan apabila data rekam medis-kesehatan pasien terkait tidak lengkap. Alir dana yang memadai bergantung pada keharusan para dokter menyelesaikan rekam medis saat pasien dipulangkan. Hitungan biaya pembayaran kembali biaya rawat bergantung pada dokumentasi akurat oleh tenaga medis dokter dan penentuan kode diagnosis yang benar oleh tenaga rekam medis. Survival ekonomik rumah sakit akan sangat terpengaruh oleh kesuksesan di atas. 8

TUNTUTAN PERATURAN DRGs (Lanjutan-2) Saat ini rumah sakit yang terlibat dalam trial operasional pengaplikasian INA-DRGs mengeluh finansial banyak dirugikan. Data yang diambil dari abstracts yang dilengkapi oleh departemen penagihan kurang memenuhi kebutuhan. Diperlukan para administrator rumah sakit mengetahui kualitas data apa, yang bagaimana, yang harus tersedia, tepat, tidak kurang atau berlebih yang bisa mempengaruhi perhitungan biaya tagihan  Clinical Pathways 9

TUNTUTAN PERATURAN DRGs (Lanjutan-3) Dalam upaya keberhasilan pengaplikasian DRGs diperlukan jawaban terhadap: -Bagaimana biaya pengeluaran untuk menyusunan sistem laju DRGs -Bagaimana DRGs bisa diaplikasikan oleh para dokter di pelayanan rawat -Kemungkinan menerapkan tatanan laju DRGs yang national -Insentif bagi sistem pembayaran yang tuntas -Bagaimana pengaruh re-admisi pasien ? 10

TUNTUTAN PERATURAN DRGs (Lanjutan-4) -Apakah sistem mungkin diterapkan di rumah sakit nonpemerintah, pasien swasta? -Apa mungkin diberlakukan bagi rumah sakit pendidikan? -Perlu dicarikan metodologi untuk menghindarkan overlap pembayaran. -Kualitas data hanya penting sebagai tambahan bagi adanya perubahan yang di-implementasi- kan 11

Kekurangan yang umum ditemui: 1.Data yang terkoleksi tidak selalu lengkap 2.Rekaman proses yang melibatkan para dokter belum cukup 3.Prosedure invasif diperintahkan, tanpa rational atau kurang ditunjang alasan yang terdata di rekam medis 4.Laporan operasi direkam kemudian, lambat setelah tindakan terlaksana 5.Progres note kritikal kosong 12

Hubungan Diagnsosis dengan Biaya Asuhan Kesehatan Buku: Short Introduction to Casemix (Kathy Eager & Don Hindle) 13

Task where patient classifications can help Menemukan bahwa laju re-admisi terlalu tinggi Menemukan bahwa pemanfaatan pemeriksaan test patologis terlalu berlebih atau sangat kurang Menjumpai dan mematok masalah outcome yang kurang memenuhi sarat dari perawatan rehabilitasi. Menentukan keuntungan struktur rincian tagihan pelayanan asuransi kesehatan 14

Lanjutan-1: Menentukan bagaimana alokasi SD di antara rumah sakit pemerintah Mennetukan alokasi dana di antara departemen asuhan di satu rumah sakit Merencanakan jumlah tempat tidur dan staf pada satu rumah sakit baru Menginvestigasi apakah nurse-staffing mix perlu diubah. 15

Lanjutan-2: Semua pasien adalah unique, adalah keharusan dan tidak dapat dipungkiri bahwa mereka sebagai individu berhak menerima asuhan terbaik. Walau demikian, ada juga gunanya bila kita memanfaatkan atau mengenal pengklasifikasian pasien bahwa antara kelompok pasien ada yang mempunyai banyak kesamaan (similarity) 16

Lanjutan-3: Selama ini kita kenal bahwa para profesional kesehatan mengklasifikasi pasien berserta episode asuhannya. Klas umumnya dibagi, di antaranya: -surgical, -non-surgical -psikiatri, -high-depenency, -post operasi, dst. Dengan alasan untuk tujuan memudahkan manajemen pasiennya. 17

Lanjutan-4: Kita harus mengakui bahwa: klasifikasi pasien akan sangat bermanfaat untuk membantu kita menemukan adanya: -outcome yang beda -kualitas yang berbeda -besarnya biaya asuhan yang berbeda. Meningkatkan efektivitas asuhan. Yang perlu dijawab: Mengapa berbeda? 18

INDONESIA Case-mix bermanfaat untuk meningkatkan klasifikasi episode asuhan pasien untuk lebih dapat digunakan. Indonesia: Yang telah diharuskan di gunakan di pelayanan rumah sakit pemerintah adalah sistem INA- DRG. Yang konon adalah adaptasi yang digunakan di Malaysia. Yang perlu dipertanyakan: Apa bisa berhasil? 19

Klasifikasi Case-Mix Perbedaan klasifikasi case-mix dengan klasifikasi lain ada 3 yang utama: 1.Arti klinis (pasien dalam satu kelas harus memiliki kesamaan klinis) 2.Homogenitas SD (pasien dalam kelas yang sama harus terbiaya oleh perlakuan/ pengobatan yang sama) 3.Jumlah kelas yang tepat (tidak boleh terlalu sedikit atau terbanyak) 20

1. Arti Klinis yang Sama Tidak benar bahwa di dalam satu kelas terdiri hanya oleh kelompok episode asuhan yang hanya ada kesamaan biayanya. Pengelompokan harus secara klinis masuk akal. (oleh karenanya penyusunan sistem harus melibatkan para klinikus yang mahir dalam hal tersebut)  episode dalam satu kelas harus terwakili oleh: -masalah yang sama di sandang pasien, -metode terapi dan outcome yang sama. 21

Contoh: Kelas yang terdiri dari kelompok LOS > 20 hari dengan menyerapan SD yang sama  secara relatif tidak mempunyai arti klinis, meningat bahwa ada beragam alasan dan masalah pasien yang perlu perawatan sampai > 20 (long-stay) hari (strauma berat, perlu rehabilitasi medis, masalah sosial yang bisa memperlambat discharge, dsb.) Hal sama juga tidak informatif, bila hanya menyebut biaya pasien rawat inap melahirkan >Rp. 2 juta. 22

Contoh (Lanjutan) Masalah menjadi lain, apabila disebut: -pasien dengan normal delivery Rp.... -pasien dengan partus spntan tanpa komplikasi medis Rp.... -pasien dengan pertolongan Hysterectomy maka harus dirinci: diagnosis apa yang perlu histerctomy, hysterctomy yang jenis apa yang akan dijalankan, metode perawatan yang bagaimana yang harus diberikan kepada pasien?  ini semua akan menentukan biaya yang harus ditanggung pembiaya. Besaran biaya akan ditentukan oleh DIAGNOSIS klinis nya.  menentukan peringkat implikasi SD-nya. 23

2. SD yang diserap homogen Kelas yang memilik episode kesamaan penyerapan SD. Contoh: ada 4 episode perawatan: Tujuan: membagi episode menjadi 2 kelas  lebih baik membagi kelas: surgical dan medical, dari pada kelas sesuia usia. Alasan: kelas usia lanjut dengan biaya 1.5 juta dan 1juta kurang homogen di banding dengan kelas surgical, karena sangat beda penyerapan SD-nya. 24

2. SD yang diserap homogen (Lanjutan) Oleh karenanya lebih baik dipertimbangkan juga: -diagnosis -fungsional ability -tipe admisi  perlu metode statistis untuk mennetukan.  untuk inilah diperlukan Komputer support sistem. Apapun alasannya, intinya adalah: menentukan rules cara membagi episode dalam kelas yang sama sesuai menyerapan sumber daya yang sama. 25

3. Jumlah Optimal dalam Satu Kelas Sulit untuk mennetuan berapa jumlah kelas episode pasien rawat yang harus disediakan, Apabila kelas terlalu banyak, akan ada sebagian jumlah observasi yang terlau kecil untuk bisa diambil sebagai kesimpulan. Dengan demikian akan sulit untuk menentukan apakah memang satu rumah sakit berbeda dengan rumah sakit lain, atau hasil analisis hanya akan menemukan nilai normal dalam sampel yang kecil. 26

Dengan kata lain: kelas jangan juga terlalu sedikit. Apabila jumlah besar kasus sejenis ditempatkan di kelas yang sama, perbedaan yang benar dari dokter, perawat, rumah sakir dsb. Akan kabur dan arti klinisnya hilang. Untuk ini perlu kesepakatan  dibagi dalam 3 tingkat kelas. (lihat tabel: Figure 4: Illustrated of issue of number of classes) 27

SOME COMMON (and inprecise) ASSERTIONS ABOUT CASEMIX The assertions,And why they are quite right: Casemix is: Using DGRsDRGs are only one of many casemix classifications They just happen to be the best-known Paying hospital,Casemix classifiactions can help in not reimbursingfunding formulas, but they do not costsdictate the funding method. Casemix can be used in many different ways 28

An invention ofThey didn’t build the ideas. American bureaucrats They have tended, however, to to be more eager users than most clinicians A method of cuttingCosts can be cut or increased Costswith or without casemix. Casemix just helps ensure that the cuts or increases will be sensible. 29

A method of reducing Casemix does not cause quality of care better or worst quality. It can, however, help quality problems to be found. A tool to control docters Casemix is neutral. It can help doctors as much as payers 30

A tool to measure costs It not only help us to under- stand costs. It also helps us make more sense of quality and outcome data A way to fund hospitals Casemix is useful in many ways, not only in funding. And it is useful both inside and outside hospitals. 31

A MORE PRECISE STATEMENT ABOUT CASEMIX Casemix ispart of a scientific approach to producing good information about health care It focuses onbuilding useful classification of patients care episodes and making good use of patient care classifications to manage health care. 32

ILLUSTRATED of part of the AUSTRALIAN DRG CLASSIFICATION Was the admission for aPrinciple diagnosis indi- digestive system problem?cating patient had a gastrointestinal, stomach bowel, rectum, anal, or peritoneal problem? No Yes(1) Case goes to other Was significant procedure major diagnostic done? category (other body system problem) 33

No (2) Case goes to one of the Yesdigestive system medical DGRs Was the main procedureFor example, repair of during the episode forumbilical hernia, repair hernia?of gastrochisis, or hernia repair. 34

No (3) Case goes to other Yesdigestive system pro- Was patient aged 10cedure DRG or over? NoAn-DRG 315: Hernia procedures excluding Yesinguinal or femoral, 9 or under Was hernia procedure inguinal or femoral? 35

Yes No AN-DRG 314: inguinalAN-DRG 313: Hernia or femoral procedures,procedures, excluding aged 10 or overinguinal or femoral, 10 or over 36