Kasus Kematian 13 Januari 2013

Penurunan kesadaran sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit Kasus Nama/ RM: An. A/ 3882716 Jenis kelamin: Perempuan Usia: 1 tahun 2 bulan Rekam medis: 388-27-16 Masuk RS : 11-9-2013 Meninggal: 2-11-2013 Lama rawat: 53 hari Identitas Nama : An. A Nama ayah : Tn HS Jenis Kelamin : Perempuan Usia ayah : 32 tahun Usia : 1 tahun 2 bulan Pendidikan : SMA Tanggal Lahir : 17 Juli 2012 Pekerjaan : Buruh No. RM : 388-27-16 Nama ibu : Ny EV Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan Usia ibu : 33 tahun RT 11/RW 4, Kelapa Gading Pendidikan : SD Jakarta Utara Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Tanggal masuk : 11 September 2013 Keluhan Utama : Penurunan kesadaran sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang 10 hari SMRS 1 Minggu SMRS Pasien demam, 38-39OC Batuk, pilek (-) BAB cair 2-3 kali dengan konsistensi air lebih banyak ampas, tidak disertai darah dan lendir Pasien sadar, aktif, napsu makan tidak berkurang,, kejang (-) Kejang saat demam Kelojotan pada tangan dan kaki, lama 5 menit, berhenti sendiri Setelah kejang,  lemas, masih sadar BAB, BAK tidak ada kelainan Ke RS TD, dirawat 1 minggu Dalam perjalanan  kejang ke 2 Sepuluh hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS), pasien terdapat demam. Demam berkisar 38-39OC. Saat itu, pasien dibawa ke bidan dan diberikan parasetamol. Setelah diberikan parasetamol, demam turun namun timbul kembali. Pada pasien tidak terdapat keluhan batuk, pilek, tetapi pasien BAB cair 2-3 kali dengan konsistensi air lebih banyak dari ampas, tidak disertai darah dan lendir. Pasien sadar, menurut ibu masih aktif, napsu makan tidak berkurang. Satu minggu SMRS, pasien mengalami kejang saat demam, kelojotan pada tangan dan kaki, lama 5 menit, berhenti sendiri. Setelah kejang, pasien sadar namun tampak lebih lemas. Pasien sudah tidak BAB cair, BAK tidak ada keluhan, muntah, batuk, pilek disangkal oleh ibu. Ibu kemudian membawa pasien ke RS TD. Selama perjalanan, pasien mengalami kejang kedua dengan karakteristik yang sama seperti sebelumnya. Setelah kejang, anak tertidur. Di RS TD, pasien dirawat,mendapat obat dan infus. Ibu tidak mengerti penyakit pasien, namun pasien mendapatkan antibiotik sefotaksim selama 7 hari. Menurut ibu, pasien tidak menjalani pemeriksaan pengambilan cairan dari tulang belakang, maupun pemeriksaan CT-scan atau MRI kepala. Selama perawatan di RS TD, pasien masih demam naik turun, lebih banyak tidur, sulit dibangunkan, tangan dan kaki pasien kaku, namun tidak terdapat kejang. Ibu kemudian membawa pasien pulang atas permintaan keluarga karena anak masih terus demam, tidak ada perbaikan kesadaran, dan tangan kaki kaku. Setelah keluar dari RS TD, ibu langsung membawa pasien ke RS Cipto Mangunkusumo (RSCM).   1 Minggu SMRS HMRS Mendapat obat dan infus LP, CT-scan atau MRI kepala tidak dilakukan Masih ada demam, lebih banyak tidur, tangan dan kaki pasien kaku Kejang (-) Pulang paksa Demam (+), tidak ada perbaikan kesadaran, & tangan kaki kaku BAB cair 2-3 x/hari

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat trauma kepala disangkal Pasien tidak pernah mengalami kejang sebelumnya, dengan atau tanpa demam Keluhan keluar cairan dari telinga tidak ada Pasien tidak pernah menjalani perawatan di RS untuk sakit yang berat Tidak terdapat riwayat alergi obat dan makanan

Riwayat penyakit keluarga Riwayat tumbuh kembang Riwayat Lainnya Riwayat penyakit keluarga Keluhan serupa, kejang (-) Tuberkulosis (-) IVDU dan promiskuitas disangkal Riwayat kelahiran Anak ke-2 dari 2 bersaudara SC karena ibu pre-eklamsi, aterm, 3.100 gram, 51 cm Langsung menangis, morbiditas lain pasca-lahir (-) Riwayat nutrisi Kuantitas dan kualitas cukup Riwayat tumbuh kembang Pertumbuhan baik hingga sebelum sakit Perkembangan terlambat sejak sebelum sakit pada ranah motor halus, kasar, bahasa Riwayat imunisasi Imunisasi dasar lengkap

PEMERIKSAAN FISIS SAAT DI UGD

PEMERIKSAAN FISIS (IGD RSCM tanggal 11 September 2013) Tampak sakit sedang, tidak sesak, tidak sianosis Tanda vital Apatis (GCS E4M4V2 = 10) Tensi: 90/60 mmHg Laju nadi: 120 kali/menit, teratur, isi cukup Laju napas: 32 kali/menit, teratur, kedalaman cukup Suhu: 38,8 oC Status antropometris: BB = 8,1 kg PB = 73 cm BB/U = -2 SD < Z score < 0 SD TB/U = -2 SD < Z score < 0 SD BB/TB = 0 SD < Z score <-1 SD Kesan: Gizi baik, perawakan normal PEMERIKSAAN FISIS (11 September 2013 di IGD) Keadaan umum : Tampak sakit sedang, tidak sesak, tidak sianosis Keadaan umum : GCS E4M4V2 = 10 Tanda Vital Tekanan darah : 90/60 mmHg Laju nadi : 120 x/menit, reguler, isi cukup Laju nafas : 32 x/menit, simetris, reguler, kedalaman cukup. Tidak ada retraksi dan napas cuping hidung Suhu : 38,8°C

Status Generalis Kepala Ubun ubun besar menutup, lingkar kepala 45 cm (normal), bentuk normal Wajah Dismorfik tidak ada, kesan paresis tidak ada Mata Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik. Pupil bulat isokor diameter 4 mm/4 mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung positif, DEM positif Leher Kaku kuduk negatif, Brudzinski I dan II negatif Pembesaran KGB tidak ada Dada Bentuk & pergerakan simetris Paru Perkusi sonor, suara napas vesikular di kedua lapang paru, tidak terdengar ronki & mengi Jantung Iktus kordis tidak tampak. Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdengar murmur maupun irama derap Abdomen Datar, lemas, hepar dan lien tdak teraba, bising usus normal Ekstremitas Akral teraba hangat, waktu pengisian kapiler kurang dari 2 detik. Tidak terdapat edema. Spastis pada ke-4 ekstremitas, kesan paresis tidak ada. Refleks patologis: Babinski positif. Refleks fisiologis meningkat. Klonus positif pada Achilles. Sistem Deskripsi Kepala Tidak terdapat deformitas, lingkar kepala 50 cm (normal). Rambut Rambut hitam, tidak mudah rontok. Wajah Tidak tampak paresis saraf kranial, tidak terdapat deformitas. Mata Mata kanan : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik. Pupil bulat isokor dengan diameter 3 mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung positif normal. Mata kiri : tertutup perban, rembesan tidak ada. Hidung Septum nasal di tengah, tidak tampak tanda radang. Tidak ditemukan sekret. Telinga Tidak terdapat serumen dan sekret, membran timpani intak dengan refleks cahaya baik. Mulut Mukosa bukal, faring, dan palatum lembab. Tenggorok Tonsil ukuran T1-T1, tidak hiperemis. Faring tidak hiperemis. Kelejar getah bening Tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar getah bening pada preaurikular, colli, aksila, inguinal. Dada Bentuk & pergerakan simetris pada kondisi statis maupun dinamis. Paru Pergerakan simetris, suara napas vesikuler di kedua lapang paru, tidak terdengar ronki dan gallop.

Pemeriksaan Laboratorium (1) 11/9/2013 Satuan Nilai Hemoglobin 8,2 g/dL Hematokrit 24,4 % Jumlah Leukosit 5,87 1000/uL Jumlah Trombosit 261 MCV/VER 77,8 fL MCH/HER 26,1 pg MCHC/KHER 33,6 Hitung Jenis   Basofil  0 Eosinofil Neutrofil  78 Limfosit  19 Monosit  3 11/9/2013 Satuan Nilai GDS 107 mg/dL Na 137 mEq/L K 2,59 Cl 97,2 Nilai Satuan Batas Normal 8/9/2013 Hemoglobin 11,4 g/dL 11.5 - 14.5 Hematokrit 35 % 33.0 - 43.0 Jumlah Leukosit 10,2 1000/uL 4.0 - 12.0 Jumlah Trombosit 702 150.0 - 400.0 MCV/VER 72,6 fL 76.0 - 90.0 MCH/HER 23,7 pg 25.0 - 31.00 MCHC/KHER 32,6 32.0 - 36.0 Hitung Jenis   Basofil 0-1 Eosinofil 1-2 Neutrofil 52.0-76.0 Limfosit 47 20-40 Monosit 51 2-6 35%

Pemeriksaan Laboratorium (2) Analisis Cairan Otak (12/9/2013) Makroskopik Warna Tidak berwarna Kejernihan Jernih Bekuan Negatif Mikroskopik Hitung sel 30 sel/ul Hitung Jenis PMN (Segmen) 18/ul MN (Limfosit) 12/ul Urinalisis (12/9/2013) Makroskopis Mikroskopis Warna Kuning Epitel +1 Kejernihan Agak keruh Lekosit 20-22/LPB pH 7,5 Eritrosit 1-2/LPB Berat Jenis 1,015 Silinder Granula 0-2/LPK Protein 1+ Kristal Negatif Glukosa Bakteri Positif Keton 2+ Darah/Hb Bilirubin Urobilinogen 16 umol/L Nitrit Esterase lekosit Kimia Nonne Negatif Pandy Protein cairan otak 101 mg/dL Glukosa cairan otak 58 mg/dL Glukosa serum 113 mg/dL Klorida 122 mEg/L Nilai Satuan Batas Normal 8/9/2013 Hemoglobin 11,4 g/dL 11.5 - 14.5 Hematokrit 35 % 33.0 - 43.0 Jumlah Leukosit 10,2 1000/uL 4.0 - 12.0 Jumlah Trombosit 702 150.0 - 400.0 MCV/VER 72,6 fL 76.0 - 90.0 MCH/HER 23,7 pg 25.0 - 31.00 MCHC/KHER 32,6 32.0 - 36.0 Hitung Jenis   Basofil 0-1 Eosinofil 1-2 Neutrofil 52.0-76.0 Limfosit 47 20-40 Monosit 51 2-6 35%

Pemeriksaan Laboratorium (3) Pemeriksaan mikrobiologi biakan dan resistensi (13/9/2013) Sampel Urin Staphylococcus saprophyticus, 2000 kuman / mL Darah Steril Nilai Satuan Batas Normal 8/9/2013 Hemoglobin 11,4 g/dL 11.5 - 14.5 Hematokrit 35 % 33.0 - 43.0 Jumlah Leukosit 10,2 1000/uL 4.0 - 12.0 Jumlah Trombosit 702 150.0 - 400.0 MCV/VER 72,6 fL 76.0 - 90.0 MCH/HER 23,7 pg 25.0 - 31.00 MCHC/KHER 32,6 32.0 - 36.0 Hitung Jenis   Basofil 0-1 Eosinofil 1-2 Neutrofil 52.0-76.0 Limfosit 47 20-40 Monosit 51 2-6 35%

Diagnosis Kerja di IGD Rest ensefalitis Global development delayed Diare akut tanpa dehidrasi Infeksi saluran kemih Anemia normositik hipokrom Hipoalbuminemia

Tata Laksana Nutrisi Adekuat Makan cair 8 x 100 mL NGT Atasi infeksi Cefotaxime 3 x 200 mg IV (dosis infeksi biasa) Atasi demam jika S>38oC Paracetamol 3 x 100 mg PO Cegah dehidrasi Oralit 80 mL/BAB cair Atasi diare Zink 1 x 20 mg PO Neurotopik Piracetam 2 x 800 mg IV Atasi anemia Transfusi PRC 130 ml Atasi hipokalemia Koreksi cepat Kalium 0,5 mEq/kgBB dalam 4 jam Atasi hipoalbuminemia Koreksi albumin (target 3,5 g/dL) dengan albumin 25% 18 ml 1. Diet : Makan biasa 1000 kalori + Makan cair 3x 150 ml 2. Atasi Infeksi • Asiklovir 3 x 90mg IV (500 mg/m2). Pemberian dosis ini sesuai dengan panduan tata laksana herpes zoster IKA FKUI-RSCM. 3. Atasi nyeri • Parasetamol 3x 120 mg (po). 4. Antihistamin • CTM 3 x 3 mg (po) 5. Terapi topikal • Kompres Nacl 0,9% 2x sehari pada lesi basah. • Bedak bayi pada lesi yang belum pecah. • Asam fusidat salep pada lesi yang pecah 2x sehari (oles).

PEMANTAUAN BANGSAL INFEKSI

Pemantauan Tanggal 13 - 24 September 2013 MSCT Scan Cerebral (kontras) 24 September 2013   Pemantauan Tanggal 13 - 24 September 2013 20-9-2013 Hb (g/dL) 10,5 Ht (%) 31,5 Leukosit (/UL) 15.640 Trombosit (/UL) 393.000 MCV (80-95 fL) 80,6 MCH (27-31 pg) 26,9 MCHC (32-36 g/dL) 33,3 Hitung jenis (%) 0,2/0,1/78,3/13,0/8,4 LED (mm) 91 13-9-2013 20-9-2013 Na (132-147 mEq/L) 140 - K (3,3-5,4 mEq/L) 3,2 Cl (94-111 mEq/L) 105 CRP (0-3 mg/L) 6,48 Procalcitonin (<0,1) 1,36 SGOT /AST (<56 U/L) 48 SGPT /ALT (<56 U/L) 87 Ureum (mg/dL) 15 Creatinin (mg/dL) 0,1 Cefotaksim 3 x 400 mg IV Ceftazidime 4 x 400 mg IV Ceftazidime 4 x 400 mg IV Paracetamol 3 x 100 mg PO Oralit 80 mL setiap BAB cair Zink 1 x 20 mg PO Piracetam 2 x 800 mg PO E4M6V4, masih spastis, tidak pernah kejang, tanda rangsang meningeal (-), lateralisasi (-) Balans/24 jam berkisar antara (-) 100 ml – (+) 30 ml Diuresis/24 jam berkisar antara 2 - 3 ml/kg/jam Sampel 20-9-2013 Urin Escherichia coli 23.000 kuman/mL Darah Steril Div Infeksi: Marker infeksi ulang Infeksi otak teratasi? Div Neurologi: CT scan kepala Terapi sebagai meiningitis purulenta Mantoux O mm THT Kesan infeksi (-) Perdarahan cerebellum mediodekstra Abses multipel cerebri (1,3 x 1,8 x 1,8 cm) dan cerebellum (1,1 x 1,1 x 0,9 cm) Ventrikulomegali dengan ventrikulitis

Pemantauan Tanggal 25 September – 17 Oktober 2013 MSCT Scan Cerebral (kontras) 8 Okt 2013 Pemantauan Tanggal 25 September – 17 Oktober 2013 Metronidazole 3 x 150 mg IV Ceftazidime 4 x 400 mg IV Ceftriaxon 4 x 400 ml Ceftriaxon 4 x 400 mg IV Paracetamol 3 x 100 mg PO Ceftazidime 4 x 400 mg IV Piracetam 2 x 800 mg PO Manitol 20% 3 x 20 ml Dexametason 3 x 1 mg IV E4M6V4, spastis, tidak pernah kejang, tanda rangsang meningeal (-), lateralisasi (-) 11-10-2013 IgM (40-230) 116 IgA (700-1600) 1.064 IgM (<144) 198 IgE (70-400) 71 CD45+ (1000-4000) 1366 CD3+ (55-85%) 55 CD4+ (31-60%) 24 CD8+ (13-41%) 29 Muntah 1-2 x/hari, kadang-kadang, tidak dipengaruhi makan, tidak menyemprot, vol 10-30 ml Balans/24 jam berkisar antara (-) 100 ml – (+) 179 ml Diuresis/24 jam berkisar antara 1,5 – 3,1 ml/kg/jam Ventrikulomegali ventrikel lateral, III, dan IV dengan tanda-tanda hidrosefalus hipertensi ec. Sugestif ventrikulitis ventrikel lateral kiri dengan ensefalitis Sinusitis maksilaris kanan Papil atrofi Muntah ec GERD? dd/ Peningkatan TIK? Konsultasi dengan bedah syaraf untuk tindakan operasi Periksa kondisi imunodefisiensi Posisi saat pemberian susu, kepala lebih tinggi 45 0 dari dada & perut CT scan untuk evaluasi abses kepala dan respon terapi antibiotik

Pemantauan Tanggal 18 Oktober – 26 Oktober 2013 Demam peak 41 0C Inspiratory effort Makin spastis NGT coklat B/24j :30 ml, D/24j : 1,8 ml/kg/jam E4M6V4 Ronki basah halus paru bilateral Desaturasi oksigen Roentgen toraks: infiltrat parakardial bilateral 18-10-2013 26-10-2013 Hb (g/dL) 10,3 10,7 Ht (%) 31,6 33,2 Leukosit (/UL) 8.020 11.430 Trombosit (/UL) 677.000 346.000 MCV (80-95 fL) 84,3 83,6 MCH (27-31 pg) 27,5 27 MCHC (32-36 g/dL) 32,6 32,2 Hitung jenis (%) 0,2/0/72,3/14,8/12,7 0,3/0/55,9/25/18,8 LED (mm) 40 35 Pemantauan Tanggal 18 Oktober – 26 Oktober 2013 Metronidazole 3 x 150 mg IV Ceftriaxon 4 x 400 ml Ceftriaxon 4 x 400 mg IV Fosfomisin 2 x 500 mg Ceftazidime 4 x 400 mg IV Paracetamol 3 x 100 mg PO Piracetam 2 x 800 mg PO E4M6V4, spastis, tidak pernah kejang, tanda rangsang meningeal (-), lateralisasi (-) Pupil anisokor Balans/24 jam berkisar antara (-) 40 ml – (+) 143 ml 26-10-2013 Prokalsitonin (<0,1) 10,72 PT 14 (11,5) detik APTT 35,7 (32) detik Diuresis/24 jam berkisar antara 1,5– 2 ml/kg/jam -Sepsis -Hospital acquired pneumonia -Ventrikulitis -Ventrikulomegali dan hidrosefalus hipertensif pasca drainase eksterna; -Abses serebri & serebelu, Oksigen 2 lpm Fosfomisin 2 x 500 mg IV Metronidazol 3 x 150 mg IV Inhalasi ventolin/ 8 jam Kultur darah, urin, Follow up kultur cairan ventrikel Burr hole dan pemasangan drainase eksternal 26-10-2013 pH 7,533 p CO2 19,2 p O2 67 HCO3 16,3 Base Excess -3,3 O2 Saturation 95,4 Na (132-147 mEq/L) 151 K (3,3-5,4 mEq/L) 2,98 Cl (94-111 mEq/L) 113,1 Analisa cairan otak: Tidak berwarna, keruh, sel 2.620 sel/ul (2.489 PMN), Nonne (-), Pandy (+), protein 150 mg/dL, glukosa 59 mg/dL

Foto toraks 26 Oktober 2013

Pemantauan Tanggal 27– 28 Oktober 2013 Metronidazole 3 x 150 mg IV 28 – 10 – 2013, 10.15 WIB Sesak, gasping NGT kecoklatan Demam E2M3V2 Tekanan darah : 70/50 mmHg Laju nadi: 190 x/menit, isi kurang Laju nafas: gasping, 30 kali/menit Suhu : 38,9°C Pupil isokor Paru: Vesikular, ronki pada lapang paru bilateral, mengi (-) Jantung kesan normal Abdomen kesan normal Spastis, lateralisasi (-) Fosfomisin 2 x 500 mg Paracetamol 3 x 100 mg PO Piracetam 2 x 800 mg PO

10.15 WIB FN 190x/menit, lemah TD 70/50 mmHg Gasping 38,6 0C RL 20 ml/kg = 160 ml 10.55 WIB FN 184-185x/menit, isi kurang Terintubasi dan VTP manual Diuresis pada selang, pekat Syok belum teratasi Pasang akses vena tambahan RL 20 ml/kg = 160 ml (ke 2) 11.30 WIB FN 180-185 x/menit, isi kurang TD 78/50 mmHg (P50 81/35 mmHg) VTP manual 20 – 30 x/menit Diuresis 0,6 ml/kg/jam Hepatosplenomegali (-) Ronki basah bilateral  pnuemonia, sulit menilai overload dengan auskultasi paru RL 20 ml/kg = 160 ml (ke 3) 12.00 WIB FN 180 x/menit, isi kurang TD 78/50 mmHg VTP nabuak 20-30 x.menit 38 0C Diuresis 1 ml/kg/j BJ urin stik 1,020  Syok belum teratasi  bukan masalah isi cairan lagi  syok sepsis Dopamin 10 mcg/kg/menit 28 – 10 – 2013 (lanjutan….) 1. Gagal napas ec. hospital acquired pneumonia 2. Syok hipovolemik dd/ sepsis 3. Abses multipel serebri dan serebelum 4. Ventrikulitis 5. Hidrosefalus hipertensif dan ventrikulomegali pascadrainase eksternal hari ke 9 6. Global developmental delay Cari ruang rawat intensif dengan ventilator Intubasi ETT no 4,5 kedalaman 13 cm dan VTP Resusitasi cairan:

Hb (g/dL) 9,1 Ht (%) 29,2 Leukosit (/UL) 4.900 Trombosit (/UL) 273.000 MCV (80-95 fL) 88,5 MCH (27-31 pg) 27,6 MCHC (32-36 g/dL) 31,2 Hitung jenis (%) 0,2/0,6/67,4/21,4/10,4 LED (mm) 45 Prokalsitonin (ng/mL) 2,79 AGD 1 jam pasca intubasi pH 7,429 p CO2 31,9 p O2 294,2 HCO3 21,3 Base Excess -1,8 O2 Saturation 99,5 Na (132-147 mEq/L) 139 K (3,3-5,4 mEq/L) 3,5 Cl (94-111 mEq/L) 101,6 Analisa cairan ventrikel Warna Putih Kejernihan Keruh Bekuan Positif Mikroskopik Hitung sel 28.500 Hitung Jenis PMN 19.950 MN 8.550 Tinta india Tidak ditemukan kriptokokus Nonne dan Pandy Protein cairan otak 450 Glukosa cairan otak 25 Glukosa serum - Klorida 120 Kultur cairan ventrikel, aerob dan anaerob steril Obat: Fosfomisin 2 x 500 mg IV Cefoperazone sulbactam 3 x 500 mg IV Ranitidin 3 x 20 mg IV PRC target Hb 12 g/dl Pemantauan tanda vital/ jam, BD/6 jam Perawatan PICU  masih penuh

29 – 10 - 2013 Masih VTP manual Sempat direintubasi karena mucous plug Hipotermi E1M1V1 atau E0M0B0R1 Tekanan darah : 70/40 – 80/50 mmHg Laju nadi: 110 - 124x/menit, isi kurang Laju nafas: VTP manual Suhu : 35°C Pupil midriasis, DEM (-), refleks kornea (-) B/24 jam: - 129 ml D/24 jam: 4 ml/kg/jam GDS: 285 mg/dl 1. Gagal napas ec. hospital acquired pneumonia & sepsis 2. Sepsis berat 3. Abses multipel serebri dan serebelum. 4. Ventrikulitis. 5. Hiperglikemia reaktif. 6. Pasca aff drainase eksternal ec. hidrosfalus hipertensif dan ventrikulomegali. 7. Global developmental delay PICU  masih penuh VTP manual TPN: N4 + KCl (10)  34 ml/jam (DX 5%, GIR 3,5) AF5%  6,7 ml/jam (1 g/kg/hari) Obat: Dopamin 10 mcg/kg/menit  12 mcg/kg/menit Dobutamin 12 mcg/kg/menit  12 mcg/kg/menit Fosfomisin 2 x 500 mg IV Cefoperazone sulbactam 3 x 500 mg IV Ranitidin 3 x 20 mg IV

30 & 31 – 10 – 2013 Masih VTP manual Sudah tidak hipotermi NGT yang awalnya sudah mulai jernih kembali merah kecoklatan E1M1V1 atau E0M0B0R1 Tekanan darah : 77/50 – 81/50 mmHg Laju nadi: 110- 120x/menit, isi kurang Laju nafas: VTP manual Suhu : 36 - 36,8°C Pupil 1 mm/ 1mm, DEM (-), refleks kornea (-) B/24 jam: + 75 sampai 150 ml D/24 jam: 3,7 - 4,1 ml/kg/jam GDS: 91 mg/dL 1. Gagal napas ec. hospital acquired pneumonia & sepsis 2. Sepsis berat 3. Abses multipel serebri dan serebelum. 4. Ventrikulitis. 5. Pasca aff drainase eksternal ec. hidrosfalus hipertensif dan ventrikulomegali. 6. Global developmental delay PICU  masih penuh TPN: N4 + KCl (10)  34 ml/jam AF5%  6,7 ml/jam (1 g/kg/hari) Obat: Dopamin 10 mcg/kg/menit  12 mcg/kg/menit  14 mc/kg/menit Dobutamin 12 mcg/kg/menit  12 mcg/kg/menit  14 mc/kg/menit Fosfomisin 2 x 500 mg IV Cefoperazone sulbactam 3 x 500 mg IV Flukonazol 1 x 96 mg IV Ranitidin 3 x 20 mg IV Transfusi TC 2 x 80 ml Evaluasi DIC pH 7,303 p CO2 49,4 p O2 336,6 HCO3 24,7 Base Excess -2 O2 Saturation 99,9 Na (132-147 mEq/L) 141 K (3,3-5,4 mEq/L) 3,95 Cl (94-111 mEq/L) 95,5 Hb (g/dL) 12,7 Ht (%) 37,8 Leukosit (/UL) 11.500 Trombosit (/UL) 85.000 MCV (80-95 fL) 82 MCH (27-31 pg) 27,5 MCHC (32-36 g/dL) 33,6 Hitung jenis (%) 0,3/1,2/86,6/8,1/3,8 LED (mm) 40

1 – 11 – 2013 Masih VTP manual Sudah tidak hipotermi NGT merah coklat Kesadaran belum perbaikan E1M1V1 atau E0M0B0R1 Tekanan darah : 70/40 – 78/50 mmHg Laju nadi: 104- 110x/menit Laju nafas: VTP manual Suhu : 36 - 36,5°C Pupil 1 mm/ 1mm, DEM (-), refleks kornea (-) B/24 jam: - 107 ml D/24 jam: 3,8 ml/kg/jam 1. Gagal napas ec. hospital acquired pneumonia & sepsis 2. Sepsis berat 3. DIC 4. Abses multipel serebri dan serebelum 5. Ventrikulitis 6. Infeksi jamur sistemik 7. Pasca aff drainase eksternal ec. hidrosfalus hipertensif dan ventrikulomegali 8. Global developmental delay PICU  masih penuh TPN: N4 + KCl (10)  29 ml/jam AF5%  6,7 ml/jam (1 g/kg/hari) Obat: Dopamin 10 mcg/kg/menit  16 mcg/kg/menit  18 mcg/kg/menit Dobutamin 12 mcg/kg/menit  16 mcg/kg/menit  18 mcg/kg/menit Fosfomisin 2 x 500 mg IV Cefoperazone sulbactam 3 x 500 mg IV Flukonazol 1 x 96 mg IV Ranitidin 3 x 20 mg IV Transfusi FFP 80 ml, cryp 80 ml pT 27,3 (11,4) detik  2,4x aPTT 82,6 (31,4) detik  2,6 x D-dimer 900 mcg/L Anti HIV Non reaktif PICU: Tidak ada tata laksana tambahan, inotropik dapat dinaikkan hingga 20 mcg/kg/menit

2 – 11 – 2013, 05.30 WIB - Masih VTP manual, belum dapat ICU - NGT merah coklat bertambah banyak Klinis perburukan ditandai dengan tekanan darah semakin turun & menyempit, frekuensi nadi juga semakin turun, & penurunan saturasi Napas spontan (-) - Keluarga menolak kompresi dada E1M1V1 atau E0M0B0R1 Tekanan darah : 55/25 mmHg Laju nadi: 68 -x/menit Laju nafas: VTP manual Suhu : 36 °C Pupil 1 mm/ 1mm, DEM (-), refleks kornea (-) B/6 jam: + 180 ml D/6 jam: 0,3 ml/kg/jam Sepsis dengan multi organ failure DIC Abses multipel serebri dan serebelum. Ventrikulitis Infeksi jamur sistemik Pasca aff drainase eksternal ec. hidrosfalus hipertensif dan ventrikulomegali Global developmental delay 05.30 WIB FN 68x/menit, lemah TD 55/25 mmHg VTP manual 36 0C CRT > 2 detik Saturasi oksigen 51% RL 20 ml/kg = 160 ml 06.00 WIB FN 65x/menit, isi kurang TD 40/20 mmHg Terintubasi dan VTP manual Diuresis tidak ada Kesan tidak respon cairan Dopamin dinaikkan hingga 20 mcg/kg/menit Dobutamin dinaikkan hingga 20 mcg/kg/menit Edukasi prognosis pasien Keluarga menolak kompresi dada 08.00 WIB FN O FP 0 TD tidak terukur Pasien dinyatakan meninggal

Penyebab Kematian a. Disseminated intravascular coagulation (D65) b. Sepsis (A41.9) c. Ventrikulitis (G04.9) d. Abses multipel serebri dan serebellum (324.0) e. Ensefalitis (A86) Hospital acquired pneumonia Infeksi jamur sistemik (B49) Global delayed development (315.9)

TERIMA KASIH

Analisa Cairan Otak 12-9-2013 20-10-2013 24-10-2013 Makroskopik Warna Tidak berwarna Jernih Kejernihan Keruh Bekuan Negatif Positif Mikroskopik Hitung sel 30 sel/ul 2.620 sel/ul 200 sel/ul Hitung Jenis PMN (Segmen) 18/ul 2.489 sel/ul - MN (Limfosit) 12/ul 131 sel/ul Kimia Nonne Pandy Protein cairan otak 101 mg/dL 150 mg/dL 20 mg/dL Glukosa cairan otak 58 mg/dL 59 mg/dL 2 mg/dL Glukosa serum 113 mg/dL Klorida 122 mEq/L 115 mEq/L 153 mEq/L

Pemeriksaan Imunologi 11-10-2013 IgM (40-230) 116 IgA (700-1600) 1.064 IgM (<144) 198 IgE (70-400) 71 CD45+ (1000-4000) 1366 CD3+ (55-85%) 55 CD4+ (31-60%) 24 CD8+ (13-41%) 29

CT scan kepala 24 September 2013

CT scan kepala 18 Oktober 2013

Foto toraks 26 Oktober 2013

Penyebab medis, kemungkinan infeksi  meningitis, ensefalitis Keadaan darurat yang membutuhkan penanganan segera supaya prognosis lebih baik Tingkatan kesadaran dinilai dengan Skala Koma Glasgow (SKG), skala koma pediatirik, four score Demam, riwayat kejang, spastis, BAB cair Perempuan 1 tahun 2 bulan, Penurunan kesadaran 1 minggu SMRS PENURUNAN KESADARAN Akut Perdarahan intrakranial, trauma, kejang, aritmia intrakardiak, intoksikasi Struktural Medis Gangguan serebrovaskular Hidrosefalus Tumor Ensefalitis Meningitis Ensefalopati Sepsis Kronik  Infeksi, metabolik, massa intrakranial Pada pasien Penyebab medis, kemungkinan infeksi  meningitis, ensefalitis Mangunatmadja I. Penurunan kesadaran pada anak: evaluasi diagnosis dan tata laksana. Tailor DA, Ashwal S. Impairement of consciousness and coma.

Meningitis  Inflamasi pada meningens Faktor risiko adalah anak usia < 2 tahun, immunocompromised, infeksi daerah wajah dan kepala Ensefalitis  inflamasi pada parenkim otak Pada pasien  usia < 2 tahun, tidak immunocompromised, infeksi wajah dan kepala (-) Pada pasien hasil analisa LCS sesuai meningitis yang telah mendapat tata laksana  pleositosis, protein ↗ Komplilkasi: Gangguan motor dan postur Kejang Retardasi mental Penyebab bakterial yang paling mungkin : Hemophillus influenza tipe B Streptokokus pneumonia Neisseria meningitidis Koedel U, Klein M, Pfister HW. Curr Opin Infect Dis. 2010;23:217-23. Bloch KC, Glaser C. Curr Infect Dis Rep. 2007;9:315-22.

Abses otak Konservatif Bedah 8% komplikasi meningitis adalah abses otak Streptokokus sp, Stafilokokus sp, Pseudomonas, bakteri anaerob Diagnostik dengan CT scan atau MRI kepala Abses otak Demam terus menerus Muntah Gejala neurologis fokal (-) Konservatif Bedah Pilihan pada pasien, karena: Abses multipel, ukuran < 2 cm, lokasi sulit Sheehan JP, Jane Jr JA, Ray Dibyendu, Goodkin HP. Neurosug Focus. 2008;24:1-5. Moorthy RK, Rajshekhar V. Neurosurg Focus. 2008;24:E3.

Pilihan antibiotik pada abses otak  Spektrum luas, menembus sawar darah otak, menembus kapsul otak Pasien mendapat seftazidim + metronidazol Pilihan pada infeksi  seftriakson + metronidazol Boleh diberikan, penetrasi baik kepada LCS dan abses Pasien dapat steroid 2 minggu kemudian tapp off Steroid  kontroversi Tujuan untuk ↙ edema otak & TIK Moorthy RK, Rajshekhar V. Neurosurg Focus. 2008;24:E3.

Respon terhadap pengobatan tidak adekuat Muntah ↗ Gejala neurologis fokal CT scan perburukan Drainase eksternal Analisa LCS  sel > 2.000/lpb Protein ↗ Sesuai VENTRIKULITIS Demam makin tinggi Inspiratory effort Parameter infeksi meningkat Antibiotik menjadi Fosfomisin + metronidazol Sepsis Hospital acquired pneumonia

Pasien makin perburukan gagal napas dan sirkulasi Demam semakin tinggi, gagal napas dan sirkulasi Syok sepsis Gagal napas ec. HAP SIRS + bukti infeksi = SEPSIS Sepsis berat bila ada disfungsi organ Syok sepsis bila ada gagal sirkulasi Leukositosis + demam + takipnu + takikardi + prokalsitonin Gagal napas dan gagal sirkulasi Syok sepsis

+ Antiotik  cefoperazone sulbaktam Intubasi Loading cairan 60 ml/kg Dobutamin + Dopamin + Antiotik  cefoperazone sulbaktam

Faktor yang memperburuk prognosis pada pasien Tingkat kesadaran saat awal datang Abses multipel Tidak respon antibiotik Prognosis ad vitam, functionam, sanactionam malam Syok sepsis Infeksi nosokomial

TERIMA KASIH

Stadium abses otak secara histopatologi Pembentukan kapsul dini Fibroblas bertambah, kapsul terbentuk 10-13 hari Pembentukan kapsul Abses terbentuk lengkap, terdiri dari area nekrotik, sel radang, kapsul kolagen, lapisan neovaskular & fibroblas, astrositosis reaktif-gliosis-edema di luar kapsul Serebritis dini Peradangan perivaskular 1-3 hari Serebritis lambat Mulai terbentuk pus Terdapat fibroblas yang merupakan prekusor kapsul 4-9 hari Saharso D. Infeksi susunan saraf pusat.. Buku ajar neurologi anak. 2000

Manifestasi klinis Peningkatan tekanan intrakranial Sakit kepala, muntah, papil edema Supurasi intrakranial Iritabel, drowsiness, stupor Infeksi Demam, menggigil, leukositosis Tanda lokal jaringan otak Kejang, afasia, ataksia, parese nervus kranialis Saharso D. Infeksi susunan saraf pusat.. Buku ajar neurologi anak. 2000

Pemeriksaan penunjang CT scan kepala MRI kepala Gambar 1, Abses multipel Saharso D. Infeksi susunan saraf pusat.. Buku ajar neurologi anak. 2000 www.intechopen.com

Tata Laksana Dasar: Mengurangi efek massa dan menghilangkan kuman penyebab Tata laksana konservatif Antibiotik selama 6-8 minggu Steroid Tata laksana bedah Saharso D. Infeksi susunan saraf pusat.. Buku ajar neurologi anak. 2000 Brook I. Brain abscess. www.emedicine.com

Penetrasi antibiotik

Prognosis Saharso D. Infeksi susunan saraf pusat.. Buku ajar neurologi anak. 2000 Brook I. Brain abscess. www.emedicine.com