SAJIAN KASUS SULIT Imam Mulyanto LLA L1 HR (Relaps) FEBRILE NEUTROPENIA

MB 1800 kal + Ekstra roti pagi + ES 2x 22/11/11 Selasa 23/11/11 Rabu 24/11/11 Kamis 25/11/11 Jumat 26/11/11 Sabtu 27/11/11 Minggu Ceftazidime 3 x 400 mg IV PCT 3 x 180 mg PO Zink 1 x 20 mg PO CRO 160 ml/mencret Cefepime 3x800 mg IV Nistatin 4x1 ml PO KaEN 3 B 15 tpm ma Stopper Diet MB 1800 Kalori MB 1800 kal + Ekstra roti pagi + ES 2x BB TB 16 kg 111 cm Balans Diuresis B : – 20 ml D : 3,2 ml/kg/jam B : +160 ml D : 2,6 ml/kg/jam B : + 200 ml D : 2,9 ml/kg/jam B : + 180 ml D : 3 ml/kg/jam B : + 300 ml D : 3,3 ml/kg/jam B : + 120 ml D : 3,1 ml/kg/jam Rg 111 (2) (3) (4) (5) Stop Kultur Urin (22/11/11) Enterobacter cloacae >100000 kuman/mL Antimikroba Lini 1 Chloramphenicol........................... R Cotrimoxazole............................. R Gentamicin................................ R Kanamycin................................. R Nalidic Acid.............................. R Nitrofurantoin............................ R Tetracycline.............................. R Antimikroba Lini 2 Amikacin.................................. R Aztreonam................................. R Sulbactam/Ampicillin...................... R Pipemidic acid............................ R Cephalothin............................... R Cefotaxime................................ R Amox. + Clavulanic Acid................... R Ceftriaxone............................... R Ceftazidime............................... R Cefoperazone.............................. R Ciprofloxacin............................. S Piperacillin/Tazobactam................... I Cefoperazone/Sulbactam.................S Netilmicin................................ R Antimikroba Khusus Ertapenem................................. S Cefepime.................................. S Cefpirome................................. S Tigecycline............................... I Fosfomycin................................ S Meropenem................................. S Imipenem.................................. S Levofloxacin.............................. S Gatifloxacin.............................. R 40oC Kultur Darah (22/11/11) : Steril Analisis Feces Karakteristik Tinja Makroskopik Cair + Lendir + Bau busuk -- Padat + Darah -- Wrn Kuning – hijau Lembek + Berminyak + Mikroskopik Leuko ++ Bakteri + Lemak + Eri -- parasit -- Amylum ++ Pemeriksaan Terinci A. PH 7,0 B. Gula Negatif Lemak (Mikroskopis) + 3. Pengecatan Gram Basil gram neg cocci + Diagnosis Infeksi Usus oleh bakteri gram negative Infeksi Usus oleh jamur Anjuran pengobatan Antibiotika Antimikotik Ronde Hematologi Ceftazidim dosis biasa Analisis feces Hematologi Lanjutkan terapi ceftazidim dosis biasa Follow up hasil analisis feces Hati-hati dehidrasi 39oC K. Urin K. Drh Analisis feces 38oC Urin Lengkap Warna Kuning Kejernihan Jernih Sedimen Leukosit 1-2 /LPB Eritrosit 0-1/LPB Silinder Negatif Sel Epitel 1+ Kristal negatif Bakteria Negatif Lain-lain Negatif Berat Jenis ≤ 1.005 pH 6.0 Protein Negatif Glukosa Negatif Keton Negatif Nitrit Negatif Leukosit Esterase Negatif DPL Hb : 8,7 g/dL Ht : 26,1 vol% Leu : 940/uL Tr : 36000/uL Hj : -/-/1/65/34 ANC 9,4 37oC Ur 7 mg/dL Cr 0.30 mg/dL SGPT 45 U/L SGOT 50 U/L PT 13.2 detik (Kontrol : 12.3 detik) ↑1,07 x APTT 50.4 detik (Kontrol : 33.8 detik) ↑ 1,49 x Prokalsitonin 0.21 ng/mL Bilirubin Total 0.54 mg/dL Bilirubin Direk 0.12 mg/dL Bilirubin Indirek 0.42 mg/dL Albumin 4.48 g/dL Hematologi Karena pasien masih demam dan berdasarkan hasil kultur serta hasil analisis tinja maka diberikan Cefepime dosis sepsis dan nistatin   Prof Armen (via telp) Boleh diberikan cefepime, observasi 3 hari, bila tidak perbaikan, evaluasi ulang 36oC DPL Hb 9,2 g/dL ANC 60,9 Ht 28,2 vol% Tr 24,000 /uL Leu 1,070 /uL MCV/VER 89,0 fL MCH/HER 29,0 pg MCHC/KHER 32,6 g/dL Hitung Jenis -/0,9/3/5,7/40/8

MB 1800 kal + Ekstra roti pagi + ES 2x 28/11/11 Senin 29/11/11 Selasa 30/11/11 Rabu 1/12/11 Kamis 2/12/11 Jumat 3/12/11 Sabtu Cefepime 3x800 mg IV PCT 4 x 180 mg PO Zink 1 x 20 mg PO CRO 160 ml/mencret Stop Nistatin 4x1 ml Fluconazole 1x100 mg iv Diet MB 1800 kal + Ekstra roti pagi + ES 2x BB TB 15,8 kg 111 cm Balans Diuresis B : + 130 ml D : 2,2 ml/kg/jam B : - 180 ml D : 2,3 ml/kg/jam B : + 20 ml D : 2,4 ml/kg/jam B : - 100 ml B : - 110 ml D : 2,7 ml/kg/jam B : + 128 ml D : 3,1 ml/kg/jam (3) (4) (5) (6) (7) 40oC Hematologi Antibiotik lanjut Jika besok belum perbaikan rencana masuk meropenem   39oC Kultur darah jamur 38oC (3) Urin Lengkap   Warna Kuning Kejernihan Jernih Sedimen Leukosit 1-2 /LPB Eritrosit 0-1 /LPB Silinder Negatif Sel Epitel + Kristal negatif Bakteria Negatif Berat Jenis 1.005 pH 6.0 Protein Negatif Glukosa Negatif Keton Negatif Darah / Hb Negatif Bilirubin Negatif Nitrit Negatif Leukosit Esterase Negatif (4) (5) Hematologi DPL dan Urine lengkap ulang Konsul nefrologi   Hematologi Berikan fluconazole Kultur darah jamur   37oC Nefrologi Masih mungkin penyebab infeksi selain ISK Belum perlu ganti antibiotik Periksa urin ulang TC 3 U 36oC DPL Hb 8.6 g/dL ANC 71 Ht 26.1 vol% Tr 11.000 /uL Leu 3.550 /uL   Hitung Jenis -/-/2/64,5/33,5 MCV/VER 88.2 fL MCH/HER 29.1 pg MCHC/KHER 33.0 g/dL

MB 1800 kal + Ekstra roti pagi + ES 2x 4/12/11 Minggu 5/12/11 Senin 6/12/11 Selasa 7/12/11 Rabu 8/12/11 Kamis 9/12/11 Jumat Cefepime 3x800 mg IV PCT 4 x 180 mg PO CRO 160 ml/mencret Meropenem 3x500 mg iv Nistatin 4x1 ml Fluconazole 1x100 mg iv Lactulax 1x10 ml Metronidazol 250 mg iv  3x125 mg iv Amikasin 400 mg  1x300 mg KaEN 1 B  6 tpm ma KaEN1 B (415)+ D40 (85)+KcL (10) 20 ml/jam Diet MB 1800 kal + Ekstra roti pagi + ES 2x BB TB 15,8 kg 111 cm Balans Diuresis B : + 220 ml D : 2,8 ml/kg/jam B : + 240 ml D : 2,4 ml/kg/jam B : + 220 ml D : 2,3 ml/kg/jam B : + 320 ml D : 3,4 ml/kg/jam B : + 210 ml D : 2,2 ml/kg/jam D : 3,3 ml/kg/jam Isolasi (9) (10) (11) (stop) 40oC (2) 39oC Hematologi Pasien demam, tambahkan IVFD untuk koreksi suhu Tambahkan lactulax untuk mencegah fisura ani Tambahkan terapi metronidazol   Hematologi Pasien masih demam Rencana ganti meropenem   38oC (7) (8) Hematologi Lanjut Cefepime hingga 14 hari Cek ulang DPL dan prokalsitonin   (9) (10) (11) Prof. Armen Pasien dengan AB lini III (cefepime) yang sesuai dengan hasil sensitivitas kultur urin; isolate Enterobacter cloacae Lanjutkan cefepime hingga hari ke – 9 Belum setuju penggunaan meropenem   (Stop) 37oC (3) (2) DPL   Hb 6.3 g/dL ANC 11,7 Ht 19.1 vol% Tr 32.000 / µL Leu 2.940 /µL Hit jns -/-/0,4/79,9/19,7 MCV/VER 87.6 fL MCH/HER 28.9 pg MCHC/KHER 33.0 g/dL Prokalsitonin 0.39 ng/mL Hematologi Kesan sepsis AB ganti meropenem Kultur darah dan kultur urin sebelumnya 36oC TC II 3 U TC III 3 U Kultur darah Kultur urin

MB 1800 kal + Ekstra roti pagi + ES 2x 10/12/11 Sabtu 11/12/11 Minggu 12/12/11 Senin 13/12/11 Selasa 14/12/11 Rabu 15/12/11 Kamis Meropenem 3x500 mg IV Fluconazole 1x100 mg IV Amikasin 1x300 mg IV Nistatin 4x1 ml PCT 4x180 mg Lactulax 1x10 ml KaEN1 B (415)+ D40 (85)+KcL (10) 20 ml/jam AF 5%  43 ml/jam AF 5%  62,5 ml/jam Diet MB 1800 kal + Ekstra roti pagi + ES 2x BB TB 15,8 kg 111 cm Balans Diuresis B : +105 ml D : 2,4ml/kg/jam B : +100 ml D : 2,1 ml/kg/jam B : + 70 ml D : 2,4 ml/kg/jam B : + 310 ml D : 3,1 ml/kg/jam B : + 180 ml D : 2,7 ml/kg/jam B : + 112 ml (4) (5) (6) (7) (8) 40oC (13) (14) (15) (16) (17) (4) (5) (6) (7) (8) Hematologi BMP ulang 39oC DPL Hb 8.5 g/dL ANC 0 Ht 25.2 vol% Tr 5000/uL Leu 4.490 /uL   MCV/VER 84.6 fL MCH/HER 28.5 pg MCHC/KHER 33.7 g/dL Hit jns -/-/-/88/- Blast 12 % 38oC Nutrisi dan metabolik Dapat diberikan full TPN Oral tidak kontraindikasi TPN diberikan GIR 2 37oC BMP 36oC TC II 3 U PRC WE 100 ml TC I 3 U

MB 1800 kal + Ekstra roti pagi + ES 2x 16/12/11 Jumat 17/12/11 Sabtu 18/12/11 Minggu 19/12/11 Senin 20/12/11 Selasa 21/12/11 Rabu Meropenem 3x500 mg IV (Stop) Fluconazole 1x100 mg IV (Stop) Amikasin 1x300 mg IV (Stop) Cefoperazone Sulbactam 3x800 mg IV Nistatin 4x1 ml PCT 4x180 mg Lactulax 1x10 ml Zink 1x20 mg KaEN1 B (415)+ D40 (85)+KcL (10) 20 ml/jam AF 5%  43 ml/jam AF 5%  62,5 ml/jam IL 20%  38 ml/jam Diet MB 1800 kal + Ekstra roti pagi + ES 2x BB TB 15,8 kg 111 cm Balans Diuresis B : +170 ml D : 2,3ml/kg/jam B : +210 ml D : 2,4 ml/kg/jam B : - 50 ml B : + 290 ml D : 3,4 ml/kg/jam B : + 105 ml D : 2,7 ml/kg/jam B : + 102 ml D : 2,2 ml/kg/jam 40oC (3) (4) (5) (6) Hematologi DPL – PCT periksa ulang setelah tranfusi TC Konsul Infeksi Infeksi Tropis Stop meropenem, amikasin dan fluconazol Berikan cefoperazone sulbactam dosis sepsis 39oC Hematologi Terapi lanjut Pemberian lipid tergantung divisi nutrisi dan metabolik Ureum 21 mg/dL Creatinin 0,3 mg/dL SGPT (ALT) 31 U/L SGOT (AST) 54 U/L PT 14.1 Kontrol 12.1 detik APTT 44.6 detik Kontrol 33.1 detik Kultur darah Steril Kultur urin Acinetobacter sp 34.000   Bilirubin Total 0.51 mg/dL Bilirubin Direk 0.15 mg/dL Bilirubin Indirek 0.36 mg/dL Albumin 4.47 g/dL 38oC Infeksi Tropis Stop meropenem, amikasin dan fluconazol Berikan cefoperazone sulbactam dosis sepsis Hematologi Tranfusi PRC target Hb 12 Pertimbangkan amphotericin B Ambil hasil BMP 37oC Nutrisi dan metabolic Lipid tetap diberikan untuk mencegah catabolic state agar target kalori terpenuhi, walau tanpa tranfusi trombosit serial Kultur darah Kultur urin Infeksi Tropis Teruskan pemberian cefoperazone sulbactam dan amikasin klinis pasien masih baik Pemberian anti jamur menunggu respon antibiotik BMP Gambaran Relaps TC III 3 U 36oC

Masalah Febrile Neutropenia Antibiotik Anti jamur Sumber infeksi ? ISK ? Infeksi usus oleh bakteri / jamur ? Bakteremia ? Sepsis? Antibiotik Cefoperazone sulbactam ? Anti jamur Amphotericin B ?

Nutrisi Intake << Melena  enteral (-) Kebutuhan kalori minimal ?

TERIMA KASIH