Tentir Praktikum Farmakologi Sumber: slide kuliah dosen/mahasiswa, praktikum -Festus- Mohon teman-teman membaca lagi textbook/slide kuliah dosen/mahasiswa, karena pada slide ini hanya ditampilkan hal-hal yang dirasa penting sehingga mempermudah kita belajar

Perubahan Fisiologik Wanita Hamil Harus diperhatikan Kompartemen ibu Kompartemen janin Kompartemen plasenta

Kompartemen Ibu Perubahan pada traktus digestikus Motilitas usus berkurang Peningkatan sekresi mukosa, pH gaster meningkat Mual muntah Paru Sirkulasi pulmonal >>, absorbsi alveolar >> Distribusi Obat Volume darah >>, curah jantung>>, filtrasi glomerular >>  kadar obat relatif turun Albumin sedikit  obat yang diikat jadi sedikit  obat bebas jadi banyak Hepar Sintesis protein hati << (enzim, protein plasma, imunoglobulin), detoksifikasi obat berkurang

Kompartemen Plasenta Obat dalam plasma ibu akan ditransfer melalui plasenta, melalui : Sawar plasenta Membran bioaktif sitoplasmik lipoporotein sel trofoblas Endotel kapiler vili korialis Jaringan pengikat insterstitial vili Obat yang mudah menembus sawar plasenta: Lipofilik Tidak terionisasi Basa lemah Berat molekul kecil (kurang dari 600)

Kompartemen Janin Usia embrio: 0 hari - 2 minggu: blum terpengaruh Embrio 17 hari-70 hari: sangat rentan Embrio >70 hari: tidak terlalu terpengaruh

FDA : Kategori Keamanan Penggunaan Obat Selama Kehamilan Kategori A : ama banget Tidak ada resiko abnormalitas pada janin Kategori B : di hewan ga ada pengaruh buruk, tapi ga terlalu tau pada manusia gimana Kategori C : di hewan aja udh jelek, di manusia kagak tau juga Kategori D: Berisiko tapi masih bisa dipertimbangkan Kategori X: sangat berbahaya

Contoh Kategori A : Antasid (Obat Maag) Bisacodyl (Laksatif, obat pencahar) Digoksin (obat jantung) Preparat besi oral (dengan atau tanpa asam folat) (Obat anemia defisiensi besi) Parasetamol (Antinyeri) Dimenhidrinat, Difenhidramin, Metoklopramid (antimuntah) Betametason, Kortison Deksametason, Hidrokortison, Metilprednisolon, Prednisolon, Prednison Triamsinolon (Kortikosteroid) Amoksisilin, Ampisilin (Antibiotik, gol Penisilin)

Kategori B Simetidin, Famotidin, Ranitidin, Sukralfat (Obat Maag) Sefaklor, Sefotaksim, Seftriakson (Antibiotik, gol Sefalosforin) Kategori C Amlodipin, Diltiazem, Nifedipin, Verapamil (Antihipertensi, gol Penghambat Kanal Kalsium) Dihidroergotamin, Ergotamin, Metisergid (Obat antimigrain) Aspirin (Antinyeri) Alprazolam, Bromazepam, Klordiazepoksid, Klobazam, Diazepam, Lorazepam, Midazolam (Obat anticemas) Klorpromazin (Antipsikosis) Kotrimoksazol (Antibiotik, gol Sulfonamid)

Kategori D Kaptopril (antihipertensi, gol ACE Inhibitor) Losartan, Valsartan (antihipertensi, gol Angiotensin II Reseptor Antagonis) Doksisiklin, Minosiklin, Tetrasiklin (antibiotika, gol Tetrasiklin) Amikasin, Gentamisin, Kanamisin, Neomisin (antibiotika, gol aminoglikosid) Kategori X Misoprostol (Obat Maag)

No Obat Efek Teratogenik 1 Aminopterin Malformasi sistem saraf pusat dan anggota gerak 2 ACE-Inhibitor Gagal ginjal, penurunan osifikasi tempurung kepala, disgenesis tubulus renalis 3 antikolinergik Ileu mekonium neonatus 4 Antitiroid (PTU dan metimazol) Gondok pada janin dan bayi hipotiroid 5 Karbamazepin Defek neural tube 6 SIklosfosfamid Malformasi sistem saraf pusat 7 Obat hipoglikemik Hipoglikemik neonatal 8 litium Anomali Ebstein’s 9 Misoprostol Moebius sekuens 10 NSAID Konstriksi duktus arteriousus, enterokolitis nekrotikan 11 Fenitoin Gangguan SSP 12 Tetrasiklin Anomali pada gigi dan tulang 13 talidomid Fokomedia dan defek organ internal

Obat Batuk Pilek Obat batuk Anti-tusif: dekstrometorfan dan difenhidramin Ekspektoran: guaifenesin, gliseril guaikolat, ammonium klorida, bromheksin dan succus liquiritiae Obat Pilek  sebenernya ga ada yang aman, kalo udh parah baru pake Obat pilek dibagi menjadi 2 macam, yaitu: Antihistamin: klorpeniramin, difenhidramin, feniramin dan tripolidin. Dekongestan: pseudoefedrin, efedrin, fenilefrin dan fenilpropanolamin.

Anti Muntah Golongan B Paling aman  metokloparamid - Loperamid: menghambat motilitas saluran cerna Golongan C (uji di hewan) Bismuth salisilat  teratogen Domperidon  teratogen

Penggunaan Obat dan Efek Teratogenik Faktor yang mempengaruhi munculnya efek teratogenik: Dosis, lama terapi, periode kehamilan, suseptibilitas genetik, nutrisi ibu  keluar di sumatif I

Antibiotik (AB) yang aman Keterangan Penisilin, sefalosporin, eritromisin, nistatin, mikonazol Tidak ditemukan adanya gangguan terhadap ibu dan bayi Nitrofurantoin Cukup aman bila diberikan dalam dosis efektif minimal Klorokuin Aman pada dosis terapeutik Primakuin Aman pada pemberian di trimester II

AB yang dapat menjadi pertimbangan Antibiotik Keterangan Kotrimoksazol Dapat dipertimbangkan untuk penggunaan pada trimester I dan II metronidazol pada uji klinik hewan coba menunjukkan ada pengaruh, tetapi tidak ditemui insiden/malformasi pada janin Etambutol Secara teoritis dapat menimbulkan malformasi Isoniazid Gangguan sistem saraf 15

AB yang sebaiknya dihindari Antibiotik Efek Aminoglikosida konsentrasi dalam sirkulasi janin mencapai 30-60% dari kadar dalam darah ibu. Lesi saraf VIII Kina Kina: bersifat embriotoksik Kotrimoksazol Trimester III: pada bayi dengan defisiensi G6PD, dapat terjadi hemolisis/kemikterus Primakuin Trimester III: hemolisis neonatal, methemoglobin

kontraindikasi Antibiotik Efek tetrasiklin hepatotoksik, pewarnaan gigi janin dan gangguan pertumbuhan tulang. Kloramfenikol grey baby syndrome, kolaps kardiovaskular, hipotermi, sianotik Griseofulvin abortus dan malformasi Amfoterisin B abortus, malformasi, embriotoksik Rifampisin anomali kongenital, embriotoksik, dan kematian intrauterin

TETRASIKLIN Tidak direkomendasikan untuk kehamilan. Melintas plasenta dengan cepat dan terikat pada tulang dan gigi yang sedang tumbuh efek samping pada ibu: perlemakan hati akut, pankreatitis dan kerusakan ginjal

AMINOGLIKOSID Contoh: yang akhirannya misin (streptomisin, neomisin, kanamisin, amikasin, gentamisin, tobramisin, netilmisin) Ototoksik: kerusakan pendengaran Nefrotoksik : Gangguan janin jangka waktu yang lama, potensial ototoksik dihindari selama masa kehamilan.

SULFONAMID Menghambat pertumbuhan bakterimencegah penggunaan PABA (para amino benzoic acid) o/ bekteri: mensintesis PGA (pteroylglutamic acid). Ada juga bentuk trimetropin-sulfametoxazol Selama kehamilan gangguan pada neonatus. Berkompetisi dengan bilirubin pada tempat ikatan di albumin ⇈ bilirubin bebas dalam serumkern-ikterus ⇈. Jangan diberikan pada trimester akhir.

METRONIDAZOL U/ trikomoniasis vagina & endometritis postpartum. Potensi karsinogenik tidak digunakan dalam kehamilan; untuk pengobatan.

ISONIAZID Obat tuberkulosis menghambat pembelahan kuman TB. Potensi hepatotoksik ; toksisitasnya >>: diberikan selama kehamilan. Wanita hamil terinfeksi TBC tetapi tidak aktif  tidak perlu profilaksis dengan INH sampai setelah melahirkan. Aktif diperbolehkan.

NITROFURANTOIN Antiseptik saluran kemih derivat furaninfeksi saluran kemih baik pada wanita hamil/tidak hamil. ES: Hemolisis, anemia dan hiperbilirubinemia pada bayi defisiensi enzim G6PD yang dilahirkan dari ibu yang mendapat terapi obat ini.

KLINDAMISIN Derivat linkomisin, sifat yang lebih baiklebih aktif, lebih sedikit efek samping; pemberian peroral tidak terlalu dihambat o/makanan dalam lambung. Digunakan pada infeksi postpartum, tidak biasa u/ kehamilan. Melintas plasenta dengan cepat dan mencapai kadar terapeutik yang adekuat pada janin.

Obat yang dapat diberikan dengan aman selama masa laktasi • penicillins, cephalosporins theophylline or -agonists glucocorticoids (dosis tinggi dpt mempengaruhi janin dan supresi adrenal) anticonvulsants tricyclic antidepressants neuroleptics such as chlorpromazine antihypertensives such as methyldopa, hydralazine warfarin or heparin.

sulphonamides, ciprofloxacin, tetracyclines, chloramphenicol Obat yang perlu dihindari pada saat laktasi • ergotamine sulphonamides, ciprofloxacin, tetracyclines, chloramphenicol benzodiazepines lithium antithyroid drugs or iodine sulphonylureas antineoplastic drugs.

oestrogens & progestogens (high doses) thiazides. Obat yang menghambat laktasi • bromocriptine  keluar di sumatif 1 oestrogens & progestogens (high doses) thiazides.

Sumber: dr. SUHARTI K. SUHERMAN Kontrasepsi Hormonal Sumber: dr. SUHARTI K. SUHERMAN

ESTROGENS Sumber : ovarium, testis, placenta, korteks adrenal estrogen  dibentuk dari androstenedione or testosterone dikatalis oleh enzim aromatase atau CYP 19

Preparat ESTROGEN alami : estradiol, estrone, estriol (esters estradiol : valerate , cypionate  parenterally) synthetic: ethinyl estradiol, mestranol, diethylstilbestrol  orally others : conjugated equine estrogens (sulfate esters of estrone & equilin)

Anabolic action  edema Estrogen: Efek estrogen Anabolic action  edema Estrogen: sedikit  glukosa puasa dan & insulin Pengaruh terhadap profil lipid meningkatkan  serum Tg &  Total kolesterol,  LDL &  HDL  keluar di sumatif 1

Efek estrogen Meningkatkan pembentukan batu empedu Mencegah osteoporosis: Aktivitas Osteoblas meningkat, sementara osteoklas menurun Indikasi: untuk kontrasepsi, HRT (hormone replacement therapy, osteoporosis, Turner syndrome, hypogonadism

Progesteron & progestins Sumber progesteron alami = Estrogen synthetic  19-nor testosterone derivatives Efek metabolik : meningkatkan stimulasi lipoprotein lipase  meningkatkan deposisi lemak, meningkatkan LDL

Farmakokinetik oral :metabolisme cepat  bioavailabilitas rendah  durasi kerja singkat ester  durasi lebih lama: medroxyprogesterone acetate (MPA)

MPA, megestrol acetate (MA) & potent 19-nor compound  orally slow hepatic metabolism  longer duration of action Excretion : urine & feces

Indikasi : - kontrasepsi - + estrogen  HRT - karsinoma endometrium (MPA) - Ca mammae  megestrol acetat - amenorrhea sekunder

Preparations MPA (oral & injectable) Levonogestrel (150 g), desogestrel (150 g), linestrenol (0.5 mg), gestodene (75 g) 3 - ketodesogestrel = etonogestrel (68 mg)

Kontrasepsi Hormonal Preparat * pil oral : derivat Estrogen + derivat Progesteron * inject : MPA 150 mg/12 mingguan, & MPA 50 + estradiol cypionate 5mg /4 mingguan * Implantation: levonogestrel 75mg – 2 implants subdermal untuk 3 tahun 3-ketodesogestrel = etonorgestrel  68mg 1 implant selama 3 tahun

Penggunaan pil  mulai hari pertama menstruasi suntikan & implant  hari ke-5 menstruasi Mekanisme kerja # Estrogen + Progesteron negative feed back mechanism, sekresi GnH   mencegah ovulasi # Progesteron:  sekresi getah serviks dan mengentalkannya  menghambat gerak sperma # menurunkan pergerakan tuba Efek samping yang paling populer: amenorheae

Kontraindikasi Hamil DM Hiperlipidemia Hipertensi Wanita > 40 tahun Wanita perokok > 35 tahun Varises Penyakit KV Obesitas Asma Riwayat kanker payudara/endometrium Perdarahan per vaginam Hiperplasia endometrium Keluar di sumatif 1

Diskusi - diskusi Pil kombinasi  tidak dianjurkan untuk wanita menyusui karena estrogen memberi feedback negatif ke GnRH padalah GnRH memicu prolaktin. Progesteron saja  katanya tidak apa-apa untuk wanita hamil. Namun, menurut dr. Suharti lebih baik ganti metode saja. Progesteron sedikit menghambat GnRH. Progesteron memberi efek kontrasepsi karena mengentalkan lendir serviks, dan memperlambat pergerakan tuba uteri.

Interaksi rifampisin terhadap pil kontrasepsi: Wanita sakit TB, diberi rifampisin, tapi menggunakan kontrasepsi hormonal. Rifampisin  enzyme inducer (meningkatkan metabolisme obat lain, trmasuk kont. hormonal)  berarti harus ada penambahan dosis, tapi perlu diingat, pil KB tidak bisa ditambah dosis seenaknya, karena sdh dalam satu paket untuk sebulan.  GANTI METODE KB

Konsumsi Rifampisin saat menyusui: Walaupun ada sedikit rifampisin yang dieliminasi lewat ASI, apabila memungkinkan si bayi diberi susu formula dahulu, setelah pengobatan rifampisin ibu selesai, barulah lanjut menyusui

Antibiotik untuk wanita hamil yang sakit typhoid: Yang paling baik adalah ciprofloxacin, namun quinolon bisa menyebabkan penyakit sendi. Ganti dengan amoxycilin  paling aman Paracetamol = Acetaminophen = “panadol”  aman untuk ibu hamil, perlu dosis yang besarrrrrrrrr sekali untuk memberikan efek hepatotoksik

Kesimpulan Pemberian obat harus lah menganalisis cost-benefitnya, cari kemungkinan terapi/obat lain apabila obat pilihan nyata-nyata memberi efek buruk. Siepend akan berusaha menanyakan seperti apa bentuk soalnya. :P