PEREMPUAN 48 THN DENGAN SUSPECT HIGH GRADE ASTROCYTOMA Friday morning case

Ny S 58 thn Wonogiri petani 01-25-42-48 Patient Identity morning report

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 5 BULAN SMRS 3 MINGGU SMRS 3 HARI SMRS Nyeri kepala (+) Hilang dengan minum obat warung (procold, paramex, atau panadol) mual (-), muntah (-) Pasien sering lupa dengan apa yang akan dikerjakan Pasien mengalami penurunan kesadaran, Kejang (-) pasien dibawa di rs Medika Mulya. Pasien tidak perbaikan , dirujuk ke RSUD Moewardi Sulit berkomunikasi (tidak dapat memahami pembicaraan) Lemah anggota gerak kanan Nyeri kepala tidak berkurang dengan obat,

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Hipertensi / Trauma /Dislipidemia : disangkal Pemakaian KB: KB spiral 1 tahun ( sejak 18 tahun yll) KB implant 2 tahun (sejak 17 tahun yll) KB suntik per3 bulan sejak 15 tahun dan berhenti sejak 1 tahun SMRS Terpapar bahan kimia: (-)

PEMERIKSAAN FISIK KESADARAN : E4VxMx (aphasia global) VITAL SIGN : BP: 140/90 mmHg HR :75 beats/min RR :20 x/min T 36,5oC VAS: SDE KEPALA : normocephal THORAX : Jantung : dbn Paru : VES / VES , Rh-/- ; Whz -/- ABDOMEN : H/L tidak teraba, bising usus (+) EXTREMITAS : edema -/-

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS KESADARAN : E4VXMX FUNGSI LUHUR : AFASIA GLOBAL FUNGSI VEGETATIF : DC, NGT FUNGSI SENSORIK : SDE FUNGSI MOTORIK : K T RF RP LATERALISASI MOTORIK DX Hoffman tromner ↑ N +3 +2 + Babinsky, gordon chaddock

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS NERVI CRANIALIS NERVUS I SDE NERVUS II, III REFLEK CAHAYA(+/+), ATROFI OPTIK KIRI, PAPIL OEDEM KANAN PUPIL ANISOKOR (4/5) NERVUS III,IV,VI DEVIASI CONJUGATE SN, NISTAGMUS HORISONTAL (+) NERVUS V REFLEK KORNEA + / + NERVUS VII PARESE DX UMN NERVUS XII

PEMERIKSAAN PENUNJANG CT SCAN KEPALA POLOS – 13 MEI 2014

PEMERIKSAAN PENUNJANG CT SCAN KONTRAS KEPALA KONTRAS – 17 MEI 2014 Tidak tampak penumpukan darah dalam subgaleal Calvaria intak Sulcus dan gyri dibagian luar lesi tidak tampak kelainan Tampak lesi solid (39,5 Hu) batas tidak tegas, tepi irreguler dengan perifokal oedem disekitarnya terukur 52,2x61,7x55,2 mm di intraaxial supratentorial lobus temporalis kiri,pada post kontras tampak inhomogen contrast enhancement Tampak midline shifting ke kanan sejauh 13 mm Sistem ventrikel dan sisterna tampak terdesak ke kanan Pons, cerebelum dan cerrebelopontin tampak dalam batas normal Orbita, sinus paranasalis dan mastoid kanan kiri tidak tampak kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANG CT SCAN KONTRAS KEPALA KONTRAS – 17 MEI 2014

PEMERIKSAAN PENUNJANG CT SCAN KONTRAS KEPALA KONTRAS – 17 MEI 2014

PEMERIKSAAN PENUNJANG EKG 14 MEI 2014 SINUS RHYTM HR 82X/MENIT

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hb :14,4 g/dl Hct : 41% AL : 8400 ribu/ul AT : 186.000/ul AE : 4,36 juta/ul Gol darah :A GDS : 121 mg/dl OT : 40 U/L PT : 53 U/L Ur/Cr : 0,9/73 mg/dl Na/K/Cl : 155/4,8/117 LAB 16-5-2014 KOLESTEROL TOTAL :213 LDL : 108 HDL :25 TRIGLSERID :80 GD2PP : 210 CALCIUM :1,09 LAB 17-5-2014 HbA1C :5,6 GDP :153 GD2PP :177 PROTEIN TOTAL :6,3 GLOBULIN :3,8 ALBUMIN : 2,5 LAB 19-5-2014 GDP : 105 GD2PP : 142

DIAGNOSA K : CEPHALGIA KRONIK PROGRESIF, PUPIL ANISOKOR, PAPIL ATROFI SN, PAPILOEDEM DX, DEVIASI CONJUGATE SN, LATERALISASI DX, PARESE NVII DX T : FRONTO TEMPROPARIETAL SN E : SUSPECT HIGH GRADE ASTROCYTOMA DD MENINGIOMA Dx lain: dislipidemi, Hipocalcemi

TERAPI HEAD UP 30˚ O2 2 LPM DIET SONDE 1000 KKAL /24JAM INF NACL 0,9% 500CC/24 JAM INF AMINOFUCHSIN L 600 2FL/12 JAM VIT B12 500 MCG/12 JAM PARACETAMOL 3X1000 MG DIAZEPAM 2X2MG DEXAMETASON 10 MG/6 JAM (TAPPERING OFF) SIMVASTATIN 0-0-10 mg CACO3 3X1GR

RAWAT BERSAMA REHABILITASI MEDIK (15-5-2014) DX: SOP P : alih baring, PROM exc, mobilisasi bertahap INTERNA (17-5-2014) DX : dislipidemi hiperglikemi dd reaktif P :acc raber sub endokrin

RAWAT BERSAMA BEDAH SARAF (20-5-2014) DX : tumor cerebri regio temporal sn susp meningioma dd high grade astrocytoma P : craniotomi dan eksisi tumor

FOLLOW UP DPH II (16-5-2014) IV (17/5/14) V (18/5/14) VI (20/5/14) VII (21/5/14) Subjektif - HIPERTONUS PERBAIKAN Tensi 150/90 140/80 140/90 130/90 13080 Nadi 74 68 70 60 Suhu 36,4 36,8 36,6 36,5 RR 22 20 VAS SDE GCS E4VXMX Fungsi luhur AFASIA GLOBAL Fungsi sensorik Fungsi motork Tonus ↑/N Kekuatan LATERALISASI DX Reflek fisiologis +3/+2 Reflek patologis +/+ HOFFMAN TROMNER +/+ +/+babinsky Terapi HEAD UP 30˚ O2 2 LPM DIET SONDE 1000 KKAL /24JAM INF NACL 0,9% 1000CC/24 JAM INF AMINOFUCHSIN L 600 2FL/12 JAM VIT B12 500 MCG/12 JAM PARACETAMOL 3X1000 MG DIAZEPAM 2X2MG DEXAMETASON 10 MG/8jam Ssimvastatin 0-0-10mg DEXAMETASON 10 MG/12 JAM SIMVASTATIN 0-0-10 MG DEXAMETASON 10 MG/24JAM CACO3 3X1 DEXAMETASON 5MG/24 JAM DEXAMETASON 3X1MG Tambahan terapi FOLLOW UP

TERIMA KASIH