APLIKASI KLINIS TERAPI OKSIGEN HIPERBARIK PADA KASUS BEDAH DR.Dr. Harmin Sarana, MM,FS, SpB, SpKL Kolonel Laut (k) NRP. 7951/P

HBOT (Terapi Oksigen Hiperbarik) Metode pengobatan mengunakan oksigen hiperbarik, yaitu dengan menempatkan pasien dalam suatu ruangan bertekanan lebih dari satu atmosfer dg bernapaskan oksigen murni.

Terapi oksigen hiperbarik : pemberian O2 100% utk pengobatan dg tek. di atas 1 ATA yg dilaksanakan dlm RUBT (Jain KK 1999)

TOHB Hiperoksigenasi Vasokonstriksi Bakteriologis Reduksi gelembung2 udara.

Hiperoksigenisasi  supply oksigen darah ke jaringan  pembentukan fibroblast, phagocyte dll Nilai ambang mendorong O2 lebih cepat gantikan gas2 racun

Vasokonstriksi Analog dg alpha adrenergic agent  kehilangan cairan & elektrolit pd luka bakar  tekanan intrakranial edema otak

Bakteriosidal Bakteriosidal pada kebanyakan organisme anaerob Bakteriostatik beberapa bakteri aerob histochemical effect host

Reduksi gelembung udara/gas Untuk terapi emboli udara & penyakit dekompresi

Hyperbaric Oxygen Committee of the Undersea Medical Society (1981) : Kategori I  tdk diragukan khasiat OHB Kategori II bermanfaat tp controlled studies kurang dari I Kategori IIIeksperimen harapan/indikasi Kategori IVtidak berdasar

Hyperbaric Oxygen Committee of the Undersea Medical Society (1984) : Accepted Experimental

Accepted : Gas gangren Ulkus diabetikum Ulkus dekubitus Stump amputasi yang non healing Edema serebri Trauma tumbuk (crush injury) Skin graft & skin flap Infeksi campuran aerobik & anaerobik Osteomyelitis Replantasi Luka bakar Infeksi jaringan lunak Luka dengan problem penyembuhan

Experimental : Ileus paralitik Obstruksi usus Ulkus gaster & duodenum Kolitis iskemik

Kontraversi : Senilitas Rambut beruban

Kontra Indikasi mutlak: Pneumothoraks yang tidak diobati

Kontra Indikasi tidak mutlak : Infeksi saluran napas bg atas Sinusitis kronis Kelainan kejang Emphysema dg intoksikasi CO2 High fever yang tak terkontrol Riwayat pneumothoraks spontan Riwayat operasi thoraks Riwayat operasi telinga Lesi paru2 asimptomatik pada foto thoraks Infeksi virus

Peranan O2 dalam penyembuhan luka O2 dibutuhkan utk hydroxylation proline & lysine, tahapan penting utk release collagen dari fibroblast Luka non healing, biasanya berhubungan dg hypoxia & ischemia

Trauma  hipoxia lokal  iskemi jaringan, karena lesi vaskuler atau fungsional berhubungan dg proses metabolik sel  dpt terjadi nekrosis jaringan

Gas gangren = acute painful condition of the soft tissues usually associated with trauma of surgery, but it may occur spontaneously. - gas-forming anaerobic organisms / clostridial myonecrosis

Gas gangrene

TOHB pada gas gangrene 3 ATA 90’ 3 kali dlm 24 jam pertama, dilanjutkan 2 kali dlm 24 jam ke dua & ke tiga.

Ulkus diabetikum Salah satu ulkus nonhealing Perlu evaluasi kondisi vaskular (palpasi, Doppler, angiography). Transcutaneous oxygen measurement kulit sekitar. Sumbatan mikrosirkulasi  HBO  bakteriosidal dan produksi fibroblast collagen (angiogenesis) Perrins dan Barr (1976) : 67% ulkus sembuh & 18% kasus amputasi dapat dicegah

Ulkus diabetikum

TOHB pada Ulkus diabetikum 2,5 ATA 90’ 15 sesi (2,4 ATA selama 90’ dg istirahat 5’ setiap 30’)

Ulkus dekubitus Penyebab : tekanan pada kulit dalam jangka waktu lama, shg mengganggu sirkulasi pada titik kontak. tek.lama iskhemik  infasi bakteri

Ulkus dekubitus

Crush injury 2 or more tissues must be involved Must be severe enough to render the viability of the tissues questionable. If the tissues recover, functional deficits are likely Severity of injury varies from minimal to irreversible with a partially viable gray zone between the two. Enhancing survival from injuries in the gray zone is the object of therapy.

Crush injury

Osteomyelitis Infeksi pada tulang Dpt bermanifestasi sbg cellulitis atau abses jaringan lunak pada daerah tulang yang infeksi

Osteomyelitis Radiologi : - destructive & reactive bone change - cortical erosion & periosteal new bone formation, necrotic sequestered bone

Osteomyelitis kronis

osteomyelitis khronis

Osteomyelitis 2,4 ATA selama 90 meit , diselingi bernafas udara 5’ pada pertengahan terapi. 1 kali per hari sampai 20 – 30 sesi.

Traumatic ischemia  acute peripheral vascular ischemia Kausa : direct compression, trauma & compartment syndromes Gejala : - edema - gangguan mikrosirkulasi - trauma reperfusion - penurunan ATP & creatine phosphate dalam sel otot

Fraktur 3 – 5 % menjadi delayed union / non union Kausa utama : terhambatnya supply darah pada ujung daerah fraktur (kekurangan oksigen)

TOHB pada fraktur Healing 100% bila TOHB dlm 10 hari pertama fraktur (Strauss & Hart, 1977) Protokol terapi = osteomyelitis

Skin flap & skin graft Mengurangi hipoksia/iskhemi jaringan Menghilangkan gangguan metabolik pada jaringan iskhemi/hipoksia Meningkatkan mikrosirkulasi dan kurangi aggregasi platelet Meningkatkan jumlah dan ukuran pembuluh darah Counteract free radical mediated reperfusion injury Tingkatkan pembentukan jaringan sehat granulasi yang meliputi tulang

TOHB pada skin graft & skin flap 2,4 ATA selama 90’ 2 kali tiap hari selama 3 – 10 hari. Paling efektif diberikan dalam 24 jam pertama

Traumatic Amputations & Reimplantations Reimplantasi  edema & perubahan degeneratif (anoxia)  nekrosis OBH  edema + mikrosirkulasi  70% reimplantasi survive (Bao, 1987)

Luka bakar Pemakaian HBOT pada luka bakar : - 30% pengurangan penggantian cairan dan elektrolit - penyembuhan lb cepat dari akibat iskhemik kebakaran - hospitalisasi lebih pendek

Luka bakar 24 jam pertama: Vasokontriksi ( >< vasodilatasi & eksudasi)  cegah syok Cegah infeksi luka Epitelisasi luka Bantu survival skin graft & flap Atasi trauma inhalasi & keracunan CO Kurangi kebutuhan cairan >< iskhemi jaringan minimalkan aggregasi SDM & platelet thombi pada zona heat coagulation

Luka bakar Setelah 24 jam pertama : mengurangi ileus paralitik Cegah stress ulcer Kurangi hipertrophi scar & ulserasi Mencegah burn encephalopathy/ edema serebri Kurangi lama perawatan RS 25% Mengurangi kemungkinan pembedahan

Luka bakar Undersea and Hyperbaric Medical Society (1989) : 2 ATA 90’ dua kali sehari

Ileus Ileus  obstruksi usus (Dorland’s illustrated Medical Dictionary, 1994) hambatan fungsional pasase usus (Livingston & Passaro, 1990)

Ileus : hambatan usus sebgn atau total yg mengakibatkan kegagalan pasase isi usus. Dpt disebabkan obstruksi lumen usus / ggan peristalsis (Sjamsuhidayat & Wim de Jong 1997)

Obstruksi usus : - sederhana tdk terjepit pemb.drh - strangulasi  terjepit pemb.drh  nekrosis / gangren

Obstr. strangulasi  tind. darurat bedah Obstr. non strangulasi  konservatif non bedah dulu  - penanggulangan dehidrasi - perbaikan keseimbangan elektrolit - dekompresi pipa lambung

Salah satu alternatif terapi non bedah  terapi oksigen hiperbarik

Komposisi gas di dlm usus yg tidak obstruksi: 64% nitrogen, 0,69% oksigen, 19% hidrogen, 8,8% methane, 4% CO2 (Levitt 1971)

Gas dalam usus obstruksi : - 68 – 72 % eksogen - 28 – 32 % endogen ( 8 – 10% prod. bakteri usus & proses kimiawi , 19 – 22% difusi dari udara di alveoli ) (Jain KK 1999)

Aplikasi TOHB pada ileus al. didsrkan hk. Dalton & Boyle ttg gas. Tek. di ↑ kan 1  2 ATA : pengurangan 50% vol. gas di usus & diameter lumen usus berkurang 29% (Peloso, 1982)

Nitrogen dlm lumen usus diabsorbsi lambat (kecep Nitrogen dlm lumen usus diabsorbsi lambat (kecep. difusi rendah & BM , koef.abs. rendah, dlm darah & ud. alveolar N2 tersaturasi) pemberian O2 100%  tek. parsial N2 dlm darah   kecepatan abs. N2 lumen usus ↑ Loder 1977

Ratner et al (1978) melaporkan : pengobatan ileus paralitik pasca pembedahan dg TOHB 60 menit 2 ATA  memuaskan Ambiru S et al (2007) : TOHB efek pencegahan ileus paralitik pasca operasi & manfaat dalam penatalaksanaan early recurrent adhesive intestinal obstruction

Kolitis Iskemik Diperkenalkan oleh Marston (1962) & Boley (1963) Disebabkan karena berkurangnya aliran darah yang diterima segmen usus yg disebabkan faktor oklusi dan non oklusi pembuluh darah. Tipe gangrenosa, transient (reversibel) & striktura.

Kolitis Iskemik Abel & Russel (1983) melaporkan angka mortalitas 55% pada kasus operasi & 45% pada kasus medikamentosa. Sarana H. et al (1987) melaporkan kasus terapi OHB pada kolitis iskemik yang memberikan hasil yang baik .

Daftar Pustaka 1. Dorland’s Illustrated Medical Dictionary. Ed. 28. Philadelphia : WB Saunders Company; 1994 : 819. 2. Livingston EH, Passaro EP. Postoperative Ileus. Dig Dis Sci 1990; 35 : 121 – 131. 3. Sjamsuhidajat R, Wim de Jong. Buku-ajar Ilmu Bedah . Edisi revisi, Jakarta: EGC; 1997. 4. Jain KK. Textbook of Hyperbaric Medicine. 3rd rev.ed. Toronto : Hogrefe & Hubber Publisher;1999.

Daftar Pustaka 5. Levitt M. Volume and Composition of Human Intestinal Gas Determined by Means of An Intestinal Washout Technique. N Engl J Med 1971; 284 : 1394 – 1398. 6. Peloso OA. Hyperbaric Oxygen Treatment of Intestinal Obstruction and Other Related Conditions. Hyperbaric Oxygen Rev 1982; 3 : 103 – 119. 7. Loder RE. Use of Hyperbaric Oxygen in Paralytic Ileus. Br Med J 1977; 4 : 1448 – 9. 8. Ratner GL, Kaluzhskikh VN, Dildin AS et al. Hyperbaric Oxygenation in Intensive Therapy of Automotor Disorders of Intestinal Function. Anaesteziol Reanimatol 1978; 4 : 64 – 68. 9. Ambiru S, Furuyama N, Kimura F, Shimizu H, Yoshidome H, Miyazaki M, Shimada H, Ochiai T. Hyperbaric Oxygen Therapy as a Prophylactic and Treatment Against Ileus and Recurrent Intestinal Obstruction soon after Surgery to Relieve Adhesive Intestinal Obstruction. J. Gastroenterol Hepatol 2007; Jun 25.

Daftar Pustaka 10. Hammarlund C. The Physiologic Effects of Hyperbaric Oxygen. In : Kindwall EC, ed. Hyperbaric Medicine Practice. Flagstaff (AZ) : Best Publishing Company; 1994: 17 – 32. 11. Oriani G, Maronni A, Wattel F : Handbook on Hyperbaric Medicine. Milano: Springer; 1996. 12. Sarana H et al : Terapi Oksigen Hiperbarik pada Kolitis Iskemik, dalam Seminar Kesehatan Hiperbarik, Jakarta, 1987.

TERIMA KASIH KONTRAKTUR dr Harmin Sarana SpB MM