PEMBIAYAAN KESEHATAN Mardiati Nadjib Maret 2009

KULIAH HARI INI Apa itu pembiayaan kesehatan? Sumber pembiayaan Flow of funds Penggunaan dana National Health Account Isyu-isyu pembiayaan Contoh-contoh Diskusi kelompok

Istilah-istilah Biaya (cost, costing) Anggaran (alokasi & realisasi) Pembiayaan (financing) Sumber Penggunaan/ pemanfaatan Telaah isyu kecukupan/ gap, efisiensi, equity Financial cost vs economic cost

Demarkasi ‘biaya’ dalam pembiayaan kesehatan (boundary) perlu disepakati: Semua biaya yang secara eksplisit di alokasikan untuk meningkatkan atau mencegah penurunan status kesehatan masyarakat (Health Canada, 1996). Semua kegiatan yang mempunyai tujuan utama/primer untuk mempromosi, mengembalikan atau menjaga kesehatan (WHO, 2000)

Definisi pembiayaan pelayanan kesehatan Mobilisasi biaya/dana untuk pelayanan kesehatan Alokasi biaya untuk wilayah dan kelompok penduduk yang secara khusus untuk pelayanan kesehatan Mekanisme untuk pembayaran pelayanan kesehatan (Hsaio, W and Liu, Y, 2001)

Contoh berikut ini, apakah termasuk pembiayaan kesehatan? Anggaran Gerakan Sayang Ibu pada Kementrian Peranan Wanita Anggaran pembangunan jalan menuju puskesmas pada Kimpraswil Dana Jamkesda pada Sekretariat Pemerintah Daerah Biaya penolong persalinan pada dukun bayi Anggaran biaya penyuluhan pada Depdiknas Iuran dana JPKM di kabupaten Probolinggo Dana keluarga untuk berobat, dari gaji KK Iuran untuk fitness Biaya penyuluhan pencegahan HIV-AIDS di panti pijat

Fungsi pembiayaan kesehatan Revenue collection (taxes, public charges, sales of natural resources, grants, loans, private insurance, etc) Pooling Resources allocation/purchasing (government agency, social insurance/sickness fund, private insurance, employers, individual/hh) Service provision (public providers, private providers) Sources: WHO, 2002

Sumber Utama Pembiayaan Kesehatan Pemerintah Swasta, termasuk OOP Donor/hibah

Sumber Pembiayaan Kesehatan Pengeluaran pemerintah termasuk semua pengeluaran yang terkait pelayanan kesehatan yang: Bersumber Pemerintah Pusat dan Lokal pada semua sektor (Sektor kesehatan dan sektor lainnya, TNI/ POLRI) Dibayarkan melalui pajak, atau kontribusi asuransi kesehatan baik yang dibayarkan oleh pekerja atau pemerintah atau keduanya yang dianggap sebagai pengeluaran pemerintah dan kontribusi asuransi sosial(atau Social security funds) Pembayaran secara sukarela oleh individu atau pekerja yang dianggap pengeluaran swasta (OOPs) Sumber eksternal merujuk pada bantuan dari luar/donor yang datang melalui kerjasama program bilateral atau LSM international Swasta/ BUMN yang langsung memberi pelayanan kesehatan bagi karyawan seperti klinik/ RS atau self-insured (tetapi tidak double counting dengan asuransi kesehatan atau OOPs)

Dari mana dan bagaimana uang tersebut mengalir? Askeskin All dollars originate in the household. Role of the government as employer. Where we measure expenditures.

Mekanisme pembiayaan kesehatan Pendapatan negara atau pajak Kontribusi asuransi sosial Premi asuransi swasta Pembiayaan masyarakat, seperti dana sehat out of pocket payments Setiap metode: Memberikan distribusi dampak pembiayaan dan keuntungan yang berbeda Memberikan pengaruh yang akan mengakses pelayanan kesehatan Proteksi pembiayaan SOURCE  AGENT  PROVIDER  BENEFICIARY

Pembiayaan Kesehatan Bersumber Pemerintah JPSBK/ PKPSBBM/ Askeskin/ Jamkesmas Gaji PTT (Dokter & Bidan) Dana DEKON, TP, DAK In-kind (missal vaksin) Pusat PLN Provinsi APBD Propinsi Kabupaten/ Kota DAU PAD

Institusi non Kesehatan Total Pembiayaan Publik Sektor Kesehatan Provinsi DKI Jakarta Menurut Institusi Institusi Kesehatan Institusi non Kesehatan Dinas Kesehatan PEMDA Puskesmas Rumah Sakit Pemda Sudin Kesehatan Masyarakat Sudin Pelayanan Kesehatan Badan Pengelolaan Lingkungan Daerah BAPEKO BKKBN Kantor Tata Bangunan & Gedung PMR Pemberdayaan Masyarakat Desa SEKDA Sudin Bintal & Kessos Sudin Dikdas Sudin Dikmen / Ti Sudin Kebersihan Sudin Naker & Transmigrasi Sudin Pemuda & OR Perkapita pembiayaan kesehatan total turun 2,15% dari tahun sebelumnya Prosentase pembiayaan kes total dari APBD: 8,11% (2003) 7,74% (2004

Total Pembiayaan Kesehatan Provinsi DKI Jakarta Menurut Sumber Institusi Kesehatan: SUMBER 2003 2004 APBD 1 906.846.231.699 896.575.389.645 APBN 10.377.859.000 10.674.350.000 PKPS-BBM 14.317.430.257 12.651.668.345 BLN 485.397.800 1.058.094.200 SP-ASKES 163.706.600 278.418.000 Jamsostek 53.437.500 48.667.200 WHO - 10.940.400 TOTAL 932.641.313.756 921.662.416.230 97,23 % 96,71 % Institusi non Kesehatan: SUMBER 2003 2004 APBD 1 17.175.000.000 27.226.022.000 APBN 486.953.500 129.864.000 TOTAL 17.661.953.500 27.355.886.000

Penyuluhan, Kesga, P3, KLP HS APBD II 2002 383.093.699.115 2003 429.845.581.799 ASKES & Fungsional APBN BLN Sektor non Kesehatan 2002 3 % 2003 3,53 % 2002: 45.871,12 / kapita DAU: 47,78 % 2003: 56.660,23 / kapita DAU 55,41 % Sektor Kesehatan 2002 97 % 2003 96,47% DIK ‘02: 54,37 % DIP ‘02: 44,25 % Lain2 ’02: 1,38 % DIK ’03: 54,53 % DIP ’03: 43,27 % Lain2 ’03: 2,20 % DIK ‘02: 38,47 % DIP ‘02: 38,47 % Lain2 ’02: 4,24 % DIK ’03: 58,67 % DIP ’03: 34,56 % Lain2 ’03: 6,77 % RSUD 2002 29,28 % 2003 29,82 % DINKES 2002 70,72% 31.467,09 / kapita 2003 70,18% 38.362,22 / kapita Komponen Biaya Komponen Biaya Pengelola/Program TU 2002: 36,73 % 2003: 31,78 % I 2002: 35,99 % 2003: 36,99 % I 2002: 8,57 % 2003: 10,22 % Propinsi: 2002 34,78% 2003 31,51% O 2002: 62,51 % 2003: 61,50 % O 2002: 89,90 % 2003: 88,08 % YANKES 2002: 21,89 % 2003: 27,54 % P 2002: 1,49 % 2003: 1,51 % P 2002: 1,44 % 2003: 1,71 % Penyuluhan, Kesga, P3, KLP HS 2002: 6,60 % 2003: 9,17 % Kab. Gunung Kidul

Bagaimana bisa memotret pembiayaan kesehatan seperti itu? Menerapkan National/District Health Account Pengelompokan menurut kode akun (code account) sesuai guideline WHO (ICHA = International Classification for Health Account) Idealnya ‘spending’ /expenditure, bukan budget, kurun waktu setahun Financial cost --? Sumber daya apapun dari sumber manapun yang dikeluarkan, dibeli, digunakan dalam kurun waktu tahun tsb sesuai tujuan dan unit analisis (mis total kes di kab/ kota). Bila diterima ‘in-kind’ diterjemahkan ke nilai rupiah

Agen Pendanaan: Lembaga/institusi atau entitas dalam sistem yang mengarahkan dana yang telah disediakan oleh sumber pendanaan untuk membeli atau membayar kegiatan yang ada dalam batasan akun kesehatan Source: Marrk Wheeler, DHA in NTB, Guidance notes for District Team, Nov 2007

AGENT D H A HF 1 Pemerintah HF 1.1. HF 1.2. Soc Sec Fund Askeskin Pemerintah Pusat HF 1.1.2 Dinkes Propinsi HF 1.1.3 Pemerintah Kabupaten HF 1.1.3.1. Dinkes Kabupaten HF 1.1.3.2. Non Dinkes Kab HF 1.2. Soc Sec Fund Askeskin HF 1.3. Gov Emp Insurance Askes PNS, Jamsostek

sumber Pendanaan: Lembaga/institusi atau entitas dalam sistem yang menyediakan dana yang digunakan oleh agen pendanaan dalam sistem tersebut Source: Marrk Wheeler, DHA in NTB, Guidance notes for District Team, Nov 2007

Pendanaan by provider: entitas yang menerima uang/dana sebagai ganti atau mendukung upaya menghasilkan kegiatan dalam batas akun kesehatan yang telah disepakati Source: Marrk Wheeler, DHA in NTB, Guidance notes for District Team, Nov 2007

Pendanaan by fungsi: jenis jenis barang dan pelayanan yang disediakan dan kegiatan yang dilakukan dalam batas-batas health account dan dikelompokkan berdasarkan tujuan Source: Marrk Wheeler, DHA in NTB, Guidance notes for District Team, Nov 2007

Resource cost Faktor atau input yang digunakan provider atau agen pembiayaan (FA) untuk memproduksi pelayanan (jasa/ barang) yang dikonsumsi atau aktifitas yang dilaksanakan oleh sistem kesehatan

Beneficiary (Penerima Manfaat) Menurut PHER: Beneficiary adalah sekelompok masyarakat yang menerima manfaat pelayanan kesehatan (barang/jasa). Pengelompokan bisa menurut status sosioekonomi, geografi (urban/rural), gender, umur Menurut WHO: Individu datu kelompok yang menerima manfaat atau dijamin suatu kebijakan pembiayaan/ suransi untuk mendapatkan pelayanan kesehatan

Kasus 1: Simulasi Kasus: Dana DAK yang dialokasikan dari pusat ke Dinkes Kabupaten untuk renovasi Puskesmas Agen = Dinkes Sumber = Pusat Beneficiaries = Puskesmas Komponen biaya = capital expenditures

Kasus 2: Gaji dokter PTT yang dibayar oleh Pusat untuk dokter yang bekerja di Puskesmas Agen = Dinkes Sumber = Pusat Beneficiaries = Puskesmas Komponen Biaya = operasional expense di Puskesmas

Beberapa pertanyaan Utama Apakah belanja untuk kesehatan cukup? Apakah terlalu banyak belanja untuk pelayanan kuratif, dibanding kesehatan masyarakat? Apakah belanja terlalu sedikit atau terlalu banyak untuk gaji, atau obat, atau konstruksi, atau pemeliharaan? Berapa banyak belanja untuk administrasi? Apa saja yang didanai donor, bagaimana supaya belanja bisa menjadi lebif efektif? 28

APA YANG AKAN KITA HASILKAN DARI DHA KITA? Putuskan pertanyaan kebijakan apa yang akan dijawab, misal: APakah daerah tergantung pada sumber tertentu dalam pendanaan kesehatan seperti Pusat atau donor? Apakah dana APBD untuk kesehatan sudah memadai? Apakah program prioritas mendapatkan porsi cukup? Siapa mendapat apa? Setelah bantuan GFATM berakhir, bagaimana kelanjutan aktifitas yang telah dirintis?

Harapan dari NHA/DHA: NHA/DHA memberi informasi tentang tingkat kecukupan, sustainability, efisiensi, dan efektivitas pembiayaan pada periode yang telah berjalan. NHA/DHA dipakai untuk penajaman sasaran perencanaan dan penganggaran kabupaten/kota NHA/DHA dipakai sebagai dasar untuk efisiensi distribusi anggaran di periode mendatang

Isyu-isyu (1): Kecukupan (Adekuasi) . Berapa idealnya Isyu-isyu (1): Kecukupan (Adekuasi)  Berapa idealnya? Meski tidak ada ukuran mutlak, tetapi diperkirakan oleh WHO/ WB/ Macroeconomics sekitar $ 34 atau USD 40, atau 5% GDP, atau Rp 42.000/ cap  Bagaimana kondisi saat ini?  Pemetaan (besar, sumber, penggunaan): NHA, DHA, perbedaan potensi daerah  Kebutuhan dana: costing (P2KT, SPM)  Desentralisasi?

Pembiayaan kes 75% OOP  apa implikasinya??

Isyu-isyu (2): Persoalan alokasi sumber daya: efisiensi, equity (pemerataan), sustainability (langgeng) Efisien: bagaimana penggunaan, prinsip ‘worth spent’ Equity (pemerataan): prinsip keadilan  siapa dapat apa? Peran Pemerintah: public goods & Gakin Faktor-faktor need, geografi, sosioekonomi Dalam SKN : UKM dan UKP Desentralisasi: Pem. Pusat & Daerah equity egaliter (you get what you need and you pay what you can afford) Sustainability: habis proyek habis kegiatan? Mobilisasi Sumber daya: Pemerintah, Swasta, masyarakat

Cita-cita Pembiayaan Cakupan universal: setiap penduduk ‘insured’ memiliki jaminan/asuransi kesehatan Suatu konsep pembiayaan kesehatan dimana out of pocket minimal atau affordable Subsidi Melalui sisi Supply atau demand? Pendekatan yang dilakukan adalah dengan menetapkan tarif puskesmas dan RS yang “terjangkau” (sisi supply) Persoalan tidak hanya barier biaya  Pemda membantu

Kelompok Mampu Kelompok Formal Kelompok Informal Kelompok MASKIN

Berbagai contoh Inggris dan Saudi Arabia memberikan pelayanan kesehatan gratis bagi semua penduduk, termasuk transplantasi. Swedia juga menerapkan pembiayaan kesehatan bersumber pajak/ government revenue Kanada dan negara-negara maju di Eropa (Jerman), Australia, Asia (Korea, Jepang, Taiwan), dan Kanada menerapkan sistem asuransi kesehatan nasional. Semua penduduk memiliki asuransi kesehatan Amerika Serikat menerapkan asuransi komersial, program subsidi hanya bagi lansia dan penderita penyakit terminal.

Contoh di tanah air Beberapa kabupaten (biasanya dikaitkan dengan politis): membebaskan biaya kesehatan di puskesmas dan RSUD Kaltim: menambah premi untuk PNS untuk hindari cost sharing dan menjamin gakin melalui PT Askes Tabanan (2008): Jamkesmas dengan kuota, sisanya ditanggung Pemda kerjasama dengan PT Askes, plus premi untuk personil non PNS/ TOMA, askes PNS….. Keinginan ‘universal coverage’.. RSUD menjadi BLU sehingga mampu mengelola dengan berkualitas dan insentif yang baik bagi tenaga medis

Macro estimate (WHO, Commission on Macroeconomics and Health, 2001 $30 - $40 per capita/yr for essential interventions should comes from : (1) public expenditure and (2) community and private expenditure this take 10% GNP of most least developed ctrs none of countries with IPC $500/yr managed to spend $30 per person per yr none of those countries spend $20 from public expenditure

(2) Micro estimate (estimating program cost) Required information: Target to be accomplished in the subsequent yr List of activities for the respective program Program target for the coming and its consequence on the volume of activity Estimate of unit cost for each activity Break down of the cost into: a. investment b. operational c. maintenance

Macro estimate (WB Indonesia, 2000) $ 5/capita/yr

Komitmen Anggaran Kesehatan : Prosentase anggaran kesehatan APBD II terhadap total APBD II  15% ??? Tingginya komitmen daerah dilihat dari tingginya proporsi anggaran kesehatan APBD II terhadap total anggaran kesehatan - sustainability (>70%) Semakin besar dana kesehatan ke sektor non kesehatan semakin sulit menentukan batasan pembiayaan kesehatan Proporsi Anggaran Dinkes dan RSU menurut sumber (Pusat, APBD I, dan APBD II)

Komitmen Anggaran Kesehatan : Makin tinggi (>60%) proporsi APBD II Dinkes terserap untuk DIK, makin rendah Komitmen Pemda. Komitmen pelayanan yang menjadi tanggung jawab APBD II adalah program yang dominan “Public Goods” Komitmen yang baik ditunjukkan dengan alokasi yang relatif seimbang antara Investasi (20%), Operasional (70%) dan Pemeliharaan (10%)

CONTOH: Pembiayaan Program AIDS Pembiayaan Program TB

HIV/AIDS: ketergantungan kepada Donor tinggi Dilaporkan rutin kepada UNGASS Bilateral = negara lain: DFID, USAID, AusAID dll Multilateral  GF, WB, UN Publik  Pemerintah (Pusat dan sub-nasional)

Provincial Commitment to Health Less than 8% of budget committed to health for all provinces and districts; Wide disparities in funding levels between province; Only ONE Province (Lampung) has slightly increased their health budget between 2004 and 2006; In several provinces the percentage has fallen (although absolute values may be rising).

District Commitment to Health

Provincial Commitment to TB Public funds (APBD vs. donor) are only a very small proportion of total TB budgets at provinces; Public funds, in general, are not increasing over time (with some exceptions) and do not seem to respond to changes in donor funding.

District Commitment to TB (TB funds: a small percentage of APBDII devoted to health)

District Commitment to TB Public funds (APBD II) make up a larger share of TB funds at the district level than at the province level (although still generally under 70%); 62% to 100% of district level contributions are for staff.

District Commitment Further analysis shows that almost all non-staff funding at district level comes from outside sources

Sufficiency TB expenditure (all sources) per capita seems to be between 600 and 2,000 Rp per capita → This may lead us to a target for all districts; However, only Kutai Barat comes close to this level of spending with public funds, showing that districts may have substantial differences in their financial capacity.

Sufficiency Dividing TB Expenditures (all sources) by the estimated number of cases (based on regional incidence) shows similar findings as cost per capita; Cost per expected case range from 400,000 to 1,000,000 rp – large difference; Policy direction  More work need to determine what should be target expenditures for districts, keeping in mind that case finding rate may influence the result.

Efficiency Costs per case treated varies from under Rp.700,000 to over Rp.3,200,000; Need to explain why this variation is so high, although lower coverage (in terms of case finding) seems to be associated with higher cost per case. Coverage 34.0% 20.4% 67.8% 36.5% 50.8% 69.6% 33.2%

MENGHITUNG KESENJANGAN (RESOURCE GAP) Dengan mengetahui sumber daya yang dikorbankan (spending atau expenditure) dapat diketahui ‘ketersediaan’ selama ini (resource available) Misal: trend exp utk HIV-AIDS selama 3 tahun Dengan mengetahui berapa biaya dibutuhkan untuk mencapai target suatu program dapat diketahui berapa sumber daya dibutuhkan (resource needed) Misal: kebutuhan utk HIV-AIDS sd 2011 Bila diketahui kedua informasi tsb, dapat diidentifikasi kesenjangan (resource gap) Misal: ternyata terdpt kekurangan dana sebesar Rp…………………, itupun bila kontribusi donor tetap, dibutuhkan advokasi

Diskusi kasus: Hasil Studi Pembiayaan Kesehatan Daerah di DI.Yogyakarta dan Provinsi Lampung Tahun 2002 - 2003 Buatlah dalam 5 kelompok, dan dikumpulkan minggu depan

Pertanyaan Pilihlah salah satu kabupaten di Lampung dan di Yogyakarta sebagai kasus. Buatlah analisis perbandingan antar keduanya. Sangat dianjurkan untuk menggunakan data, referensi, dan asumsi tambahan untuk memperkaya analisis. Analisis diarahkan pada pertanyaan berikut ini; Bagaimana tanggapan anda melihat fakta pembiayaan kesehatan seperti itu? Apa yang menyebabkan peningkatan/penurunan pengeluaran biaya kesehatan di daerah tersebut? Bagaimana tingkat keberlangsungan biaya kesehatan di daerah tersebut? Dan Bagaimana komitmennnya? Jika anda menjadi kepala dinas, apa yang harus anda lakukan menyikapi fakta pembiayaan kesehatan seperti itu?

PROSENTASE ANGGARAN KESEHATAN APBD

BIAYA PERKAPITA

Komposisi Pembiayaan Kesehatan di Pusat, Propinsi dan Kabupaten Tahun 2003

Komposisi Pembiayaan Kesehatan di Sektor Kesehatan dan Non Kesehatan Tahun 2003

Proporsi Pembiayaan Kesehatan di Dinkes Menurut Jenis Pembiayaan, Tahun 2002

Proporsi Pembiayaan Kesehatan di Dinkes Menurut Jenis Pembiayaan Tahun 2003

Proporsi Pembiayaan Kesehatan di Dinkes Kabupaten Lampung Barat, Tahun 2002 - 2003

Proporsi Pembiayaan Kesehatan di Dinkes Kota Metro Menurut Fungsi Program, Tahun 2002 - 2003