VITAL SIGN Ns.Ika Kartika,S.Kep

Vital sign atau Tanda vital merupakan bagian dari data dasar yang di kumpulkan oleh perawat selama pengkajian.Tanda vital dimasukan dalam pengkajian fisik secara menyeluruh atau di ukur satu persatu untuk mengkaji kondisi klien.Penetapan data dasar dari tanda vital selama pemeriksaan fisik rutin merupakan kontrol terhadap kejadian akan datang.Kebutuhan dan kondisi klien menentukan kapan,dimana,dan bagaimana tanda vital dengan benar,mengerti dan dapat menginterpretasikan nilainya,menyatakan temuannya dengan tepat dan mulai melakukan intervensi sesuai dengan kebutuhan.

Pedoman berikut ini membantu perawat untuk memasukkan pengukuran tanda vital ke dalam praktik keperawatan: Perawat yang merawat klien bertanggung jawab terhadap pengkajian tanda vital.Perawat harus mendapatkan tanda vital,menginterpretasikan makna dari tanda vital,menginterpretasikan makna dari tanda vital tersebut dan membuat keputusan intervensi. Peralatan harus berfungsi dan sesuai,peralatan yang digunakan untuk mengukur tanda vital (mis,thermometer) harus berfungsi dengan baik untuk menjamin temuan yang akurat. Peralatan harus dipilih berdasarkan kondisi dan karakteristik klien (mis; manset sfigmomanometer ukuran dewasa tidak digunakan untuk anak-anak) Perawat mengetahui batas nilai normal tanda vital.Nilai normal klien mungkin berbeda dengan batas standar menurut umur atau kondisi fisik.

Lanjutan Perawat mengetahui riwayat medis klien,terapi dan obat-obat yang diberikan.Banyak penyakit atau pengobatan menyebabkan perubahan yang dapat diduga pada tanda ital.Banyak obat mempengaruhi sedikitnya satu tanda vital. Perawat mengontrol atau meminimalkan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi tanda vital Peawat menggunakan pendekatan yang teratur dan sistematik ketika mengukur tanda vital.Setiap prosedur memerlukan pendekatan satu per satu untuk menjamin nilai yang akurat.Pengaturan memudahkan keefektifan (mis,frekuensi pernapasan dapat diukur ketika mengukur suhu oral).

Lanjutan Cara pendekatan pada klien dapat mengubah tanda vital,perawat mendekati klien dengan tenang. Berdasarkan kondisi klien,perawat melakukan kolaborasi dengan dokter untuk menentukan frekuensi pengkajian tanda vital. Perawat mengembangkan rencana penyuluhan untuk mengintruksikan klien atau pemberi perawatan mengkaji tanda vital Perawat menganalisis hasil dari pengukuran tanda vital.

SUHU TUBUH perbedaan antara jumlah panas yang di produksi oleh proses tubuh dan jumlah panas yang hilang ke lingkungan luar.Meskipun dalam kondisi tubuh yang ekstrem dan aktifitas fisik,mekanisme kontrol suhu manusia tetap menjaga suhu inti atau suhu jaringan dalam relatif konstan.bagaimanapun suhu permukaan berfluktuasi bergantung pada aliran darah ke kulit dan jumlah panas yang hilang ke lingkungan luar.

Tempat pengukuran suhu Oral Rektal aksila, membran timpani

KONTROL NEURAL DAN VASKULAR Hipotalamus yang terletak antara hemisfer serebral,Hipotalamus anterior mengontrol pengeluaran panas,dan hipotalamus posterior mengontrol produksi panas

lanjutan sel saraf di hipotalamus anterior menjadi panas melebihi normal,impuls akan di kirim untuk menurunkan suhu tubuh. Mekanisme pengeluaran panas termasuk berkeringat,vasodilatasi pembuluh darah,dan hambatan produksi panas. Darah didistribusi kembali ke pembuluh darah permukaan untuk meningkatkan pengeluaran panas,jika hipotalamus posterior merasakan suhu tubuh lebih rendah dari normal,vasokontriksi pembuluh darah mengurangi aliran darah ke kulit dan ekstremitas.bila vasokontriksi tidak efektif dalam pencegahan tambahan pengeluaran panas,tubuh mulai menggigil.

PRODUKSI PANAS Panas diproduksi didalam tubuh melalui metabolisme,yang merupakan reaksi kimia pada semua sel tubuh,makanan merupakan sumber bahan bakar yang utama bagi metabolisme.Jumlah energi yang digunakan untuk metabolisme adalah laju metabolik

PENGELUARAN PANAS Radiasi adalah perpindahan panas dari permukaan suatu objek ke permukaan objek lain tanpa keduanya bersentuhan (dengan melepaskan pakaian atau selimut)

Konduksi adalah perpindahan panas dari satu objek ke objek lain dengan kontak langsung.Ketika kulit hangat menyentuh objek yang lebih dingin,panas hilang.Panas berkonduksi melalui benda padat, gas, dan cair (memberikan kompres es atau memandikan klien dengan air dingin)

Konveksi perpindahan panas karena gerakan udara,Pada saat kecepatan arus udara meningkat,kehilangan panas konvektif meningkat ( kipas angin listrik meningkatkan kehilangan melalui konveksi)

Evaporasi perpindahan energi panas ketika cairan berubah menjadi gas.Tubuh secara kontinu kehilangan panas melalui evaporasi,kira-kira 600-900 ml sehari menguap dari kulit dan paru-paru,yang mengakibatkan kehilangan air dan panas.

Faktor yang mempengaruhi suhu tubuh Usia Olahraga Aktivitas otot memerlukan peningkatan suplai darah dan pemecahan karbohidrat dan lemak,hal ini menyebabkan peningkatan metabolisme dan produksi Kadar Hormon Secara umum wanita mengalami fluktuasi suhu tubuh yang lebih besar dibandingkan pria.variasi hormonal selama siklus menstruasi menyebabkan fluktuasi suhu tubuh,kadar progesteron meningkat dan menurun secara bertahap selama siklus

Stres Stres fisik dan emosi meningkatkan suhu tubuh melalui stimulasi hormonal dan persarafan,perubahan fisiologi tersebut meningkatkan panas Lingkungan Lingkungan mempengaruhi suhu tubuh,jika klien berada dilingkungan luar tanpa baju hangat,suhu tubuh mungkin rendah karena penyebaran yang efektif dan pengeluaran panas yang konduktif.

Perubahan Suhu Demam Hiperpireksia atau Demam terjadi karena mekanisme pengeluaran panas tidak mampu untuk mempertahankan kecepatan pengeluaran kelebihan produksi panas,yang mengakibatkan peningkatan suhu tubuh abnormal

Pola demam -terus menerus (tingginya menetap), -Intermiten (demam memuncak secara berseling dengan suhu normal dan suhu kembali normal dalam 24 jam), -Remiten ( Demam memuncak dan turun tanpa kembali ke tingkat suhu normal) -Relaps (Periode demam diselingi dengan tingkat suhu normal,episode demam dan normotermia dapat memanjang lebih dari 24 jam)

lanjutan Kelelahan akibat panas Terjadi bila diaforesis yang banyak mengakibatkan kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan,disebabkan oleh lingkungan yang terpajan panas. Hipertermia Peningkatan suhu tubuh sehubungan dengan ketidakmampuan tubuh untuk menungkatkan pengeluaran panas atau menurunkan produksi panas Hipotermia Pengeluaran panas akibat paparan terus menerus terhadap dingin mempengaruhi kemampuan tubuh untuk memproduksi panas,mengakibatkan hipotermia.

Persiapan untuk mengukur suhu tubuh Kaji tanda dan gejala perubahan suhu dan faktor yang secara normal mempengaruhi suhu tubuh Jelaskan bagaimana cara mengukur suhu tersebut dan pentingnya menjaga posisi yang tepat sampai pembacaan lengkap Ketika mengukur suhu oral tunggu 20-30 menit sebelum mengukur suhu,jika klien merokok atau makan,minum yang panas atau dingin

Siapkan peralatan dan bahan yang di butuhkan Termometer yang tepat Tisu lembut Pelumas (untuk termometer kaca rektal) Pena,lembar pencatatan Sarung tangan sekali pakai Pembungkus plastik Cuci tangan

Langkah pengukuran suhu aksila Pasang gorden di sekeliling tempat tidur dan /tutup pintu kamar Tempatkan klien pada posisi telentang atau duduk Singkirkan pakaian atau gown dari bahu dan lengan Siapkan termometer Letakkan termometer di tengah aksila,turunkan lengan menjepit termometer dan taruh lengan menyilang didada klien Biarkan termometer selama 5-10 menit.

Pengukuran suhu oral biarkan termometer di bawah lidah selama 3 menit sesuai aturan

Pengukuran suhu rektal Bantu klien untuk posisi sim dengan fleksi kaki bagian atas Beri pelumas secukupnya Pakai sarung tangan sekali pakai Masukkan termometer dengan lembut ke bagian anus Biarkan termometer selama 3 menit

Termometer Aksila

NADI aliran darah yang menonojol dan dapat diraba di berbagai tempat pada tubuh,nadi merupakkan indikator status sirkulasi.Supaya sel berfungsi secara normal harus ada aliran darah yang kontnu dan dengan volume sesuai yang didistribusika darah ke sel-sel yang membutuhkan nutrien.

Fisiologi Aliran darah mengaliri tubuh, Impuls elektris dari nodus sinoatrial(SA)ke nodus atrioventrikel(AV) menuju otot jantung untuk menstimulasi kontraksi jantung.setiap kontraksi ventrikel,darah yang masuk ke aorta sekitar 60 sampai 70 ml (volume sekuncup). setiap ejeksi volume sekuncup,dinding aorta berdistensi,menciptakan gelombang denyut dengan cepat berjalan melalui bagian akhir arteri,pada saat nadi mencapai arteri perifer,dapat dirasakan dengan mempalpasi arteri dengan ringan pada dasar tulang atau otot.jumlah denyut yang terjadi dalam 1 menit adalah kecepatan nadi

Tempat Nadi Temporal di atas tulang tengkorak,di atas dan lateral terhadap mata Karotid sepanjang tepi medial otot sternokleidomastoid di leher Apikal :Rongga interkosta ke empat sampai ke lima pada garis midklavikula kiri

Lanjutan Brakial alur diantara otot bisep dan trisep pada fosa antekubiti Radial pada pergelangan tangan Femoral di bawah ligamen inguinal,di tengah antara simfisis fubis dan spina iliaca anterior superior Pedis dorsal sepanjang bagian atas kaki,diantara tendon ekstensi dari jari kaki pertama dan besar

Faktor yang mempengaruhi Frekuensi Nadi Latihan fisik jangka pendek meningkatkan frekuensi nadi,Atlet yang dilatih dalam jangka waktu yang lama akan memiliki frekuensi jantung istirahat yang rendah sehingga menurunkan prekuensi nadi Suhu Demam dan panas meningkatkan frekuensi nadi,hipotermia menurunkan frekuensi nadi

lanjutan Emosi Obat-obatan Hemoragi Perubahan postur Gangguan paru

Prosedur Mengkaji Frekuensi Nadi Persiapan Sebelum pengukuran nadi,pertimbangkan faktor yang mempengaruhi secara normal karakter nadi (mis; usia,latihan,dan perubahan postur) Anjurkan klien untuk rileks dan tidak bicara (jika klien baru melakukan kegiatan aktif,tunggu 5 sampai 10 menit) Siapkan peralatan dan bahan : Jam tangan dengan detik, pena,formulir pencatatan, dan stetoskop cuci tangan

Mengukur nadi radialis Jika klien telentang,letakan lengan bawah menyilangi dada bawah atau di samping tubuh dengan pergelangan tangan sedikit fleksi dan telapak tangan menghadap ke bawah,jika klien duduk,tekuk siku 90 derajat dan sokong lengan bawah pada kursi atau pada lengan perawat,fleksikan sedikit pergelangan tangan dengan telapak tangan menghadap ke bawah

Letakkan ujung dua jari pertama di atas alur sekitar bagian radial atau ibu jari bagian dalam pergelangan tangan klien Tekan sedikit pada radius,abaikan nadi awalnya,kemudian rilekskan tekanan sehingga nadi dapat di raba dengan mudah Jika nadi teratur,hitung frekuensi selama 60 detik.kaji frekuensi dan pola serta ketidakteraturan.

Frekuensi Jantung normal (denyut/menit) Usia Frekunsi Jantung Bayi 120-160/mnt Todler 90-140/mnt Prasekolah 80-110/mnt Usia sekolah 75-100/mnt Remaja 60-90/mnt Dewasa 60- 100/mnt

Dua jenis ketidaknormalan yang biasa terjadi pada frekuensi nadi Takikardia adalah frekuensi jantung yang meningkat secara tidak normal,di atas 100 denyut permenit pada dewasa, Bradikardia adalah frekuensi yang lambat,di bawah 60 denyut permenit pada dewasa.

PERNAPASAN Kelangsungan hidup manusia bergantung pada kemampuan oksigen (O2) untuk mencapai sel-sel tubuh dan karbondioksida (CO2) dikeluarkan dari sel

Faktor yang mempengaruhi Karakter Pernapasan Olahraga Nyeri Akut Merokok Anemia Penurunan kadar hemoglobin menurunkan jumlah pembawa O2 dalam darah,individu Posisi Tubuh

Frekuensi Pernapasan rata-rata normal Usia Frekuensi Bayi baru lahir 35-40 Bayi (6 bln) 30-50 Todler 25-32 Anak-anak 30-20 Remaja 16-19 Dewasa 12-20

Prosedur mengkaji Pernapasan Kaji faktor yang secara normal mempengaruhi karakter pernapasan Jika klien sedang aktif,tunggu 5 sampai 10 menit Pastikan klien dalam posisi nyaman Siapkan peralatan dan bahan:Jam tangan dengan detik,pena,dan lembar pencatatan Pastikan dada klien dapat di lihat

lanjutan Observasi siklus pernapasan komplit (satu inspirasi dan satu ekspirasi) Jika irama teratur pada orang dewasa,hitung jumlah pernapasan dalam 30 detik dan kalikan 2.Pada bayi dan anak kecil,hitung pernapasan satu menit penuh Pada orang dewasa jika irama tidak teratur hitung dalam 60 detik Catat kedalaman,irama dan siklus pernapasan

Gangguan dalam pola Pernapasan Bradipnea : Frekuensi bernapas teratur namun lambat secara tidak normal Takipnea : napas teratur namun cepat secara tidak normal Hiperpnea : napas sulit,peningkatan kedalaman,peningkatan frekuensi,secara normal terjadi setelah olahraga Apnea : Napas berhenti untuk beberapa detik

Hiperventilasi : Frekuensi dan kedalaman pernapasan meningkat Hipoventilasi : Frekuensi abnormal dalam kecepatan dan kedalaman,ventilasi depresi Cheynestoke : Frekuensi dan kedalaman tidak teratur,di tandai dengan periode apnea dan hiperventilasi yang berubah-ubah Kussmaul: Pernapasan dalam secara tidak normal dan frekuensi meningkat Biot : Pernapasan dangkal secara tidak normal untuk dua atau tiga napas di ikuti periode apnea

TEKANAN DARAH Tekanan darah merupakan kekuatan lateral pada dinding arteri oleh darah yang di dorong dengan tekanan dari jantung,tekanan sitemik atau arteri darah.Aliran darah mengalir pada sistem sirkulasi karena perubahan tekanan,darah mengalir dari daerah yang tekanannya tinggi ke daerah yang tekanannya rendah.kontraksi jantung mendorong darah dengan tekanan tinggi ke aorta.Puncak dari tekanan maksimum saat ejeksi terjadi adalah tekanan darah sistolik,Pada saat ventrikel relaks,darah yang tetap dalam arteri menimbulkan tekanan diastolik

Faktor-faktor vaskuler yang mempengaruhi Tekanan Darah Tahanan Perifer Sirkulasi darah melalui jalur arteri,arteriol,kapiler,venula dan vena.Arteri dan arteriol dikelilingi oleh otot polos yang berkontraksi atau relaks untuk mengubah ukuran lumen,ukuran arteri dan arteriol berubah untuk mengatur aliran darah bagi kebutuhan jaringan lokal,misalnya,apabila lebih banyak darah yang dibutuhkan oleh organ utama,arteri perifer kontriksi.

Volume darah Dalam sitem vaskuler normalnya volume darah tetap konstan,jika volume meningkat,tekanan terhadap dinding arteri menjadi lebih besar,misalnya penginfusan yang cepat dan tidak tertkontrol dari cairan intravena meningkatkan tekanan darah

Viskositas Kekentalan darah mempengaruhi kemudahan aliran darah melewati pembuluh yang kecil.Apabila hematokrit meningkat dan aliran darah lambat,tekanan darah arteri naik,jantung harus berkontraksi lebih kuat lagi untuk mengalirkan darah yang kental melewati sistem sirkulasi.

Elastisitas menurunnya elastisitas terdapat tahanan yang lebih besar pada aliran darah akibatnya bila ventrikel kiri mengejeksi volume sekuncup,pembuluh tidak lagi memberi tekanan,volume darah yang di berikan didorong melewati dinding arteri yang kaku dan tekanan sistemik meningkat.

Tekanan darah normal rata-rata Bayi baru lahir : 40 (rerata) 1 bulan : 85/45 1 tahun : 95/65 6 tahun : 105/65 10-13 tahun : 110/65 14-17 tahun : 120/75 Dewasa tengah : 120/80 Lansia : 140/90

Pengukuran tekanan darah Alat yang dibutuhkan Sfigmomanometer Stetoskop Jam pengukur waktu

Stetoskop

Cara pengukuran pada posisi berbaring Posisi klien berbaring,pasanglah manset sfigmomanometer pada lengan atas klien carilah dengan palpasi denyut arteri brakhialis pada fosa cubiti dan denyut a. Radialis pada pergelangan lengan bawah Ukurlah tekanan darah klien dengan cara palpasi

Ulangi pengukuran dengan cara auskultasi,naikkan tekanan darah dengan memompakan sejumlah udara ke dalam manset sambil meraba a.radialis,setelah tidak teraba denyut radialis,tambahkan sejumlah tekanan(setara dengan 30 mmHg) ke dalam manset lalu letakkan stetoskop di atas a.brakhialis.Turunkan tekanan di dalam manset secara perlahan sampai terdengar denyut pertama pada stetoskop,maka nilai sistol tekanan darah sudah anda dapatkan,lanjutkan penurunan tekanan dalam manset sampai tidak terdengar lagi denyutan,dengan demikian nilai diastol sudah anda dapatkan

Bunyi-bunyi Korotkoff K 1 : adalah bunyi yang terdengar pertama kali di atas arteri saat manset dikempeskan,sifatnya lemah ,nadanya agak tinggi terdengar. K II : adalah bunyi sepaerti K I yang disertai bising K III : bunyinya kering dan ketukannya lebih sering K IV : saat pertama kali bunyi jelas melemah/ bernada rendah jika manset di kempeskan terus.,bunyi ini adalah tekanan diastolik pada bayi dan anak-anak K V : tidak ada bunyi, pada remaja dan dewasa,bunyi ini bersamaan dengan keadaan diastolik

American Heart Association 1987 merekomendasikan dua angka pengukuran tekanan darah: nilai pada manometer di mana bunyi pertama terdengar untuk sistolik dan nilai pada manometer d mana bunyi kelima terdengar untuk diastolik,Beberapa institusi merekomendasikan nilai di mana bunyi keempat terdengar baik,khususnya pada klien dengan hipertensi.Angka tersebut dipisahkan dengan garis miring (mis: 120/80 atau 120/100/80)