Tanda vital ( vital sign) Yayah karyanah, S.Sos, MM

Pengukuran tanda vital Pengukuran tanda vital adalah pengukuran suhu, nadi, tekanan darah, frekuensi pernafasan dan saturasi oksigen

Mengapa harus diukur? - Tanda vital merupakan indikator dari status kesehatan seseorang. - Tanda vital merupakan cara cepat dan efisien untuk memantau kondisi klien atau mengidentifikasi masalah dan mengevaluasi respon klien terhadap intervensi

Batas normal tanda vital orang dewasa Batas Suhu : 36 – 38 0C Oral rata-rata 370c Rektal rat-rata 37,5 0C Aksial rata-rata 36 0C Nadi 60 – 100 kali/menit Pernafasan 12 – 20 kali/menit Tekanan Darah Rata-rata 120/80 mmHg Hipertensi: Sistolik diatas 140 mmHg Diastolik diatas 90 mmHg Hipotensi : Sistolik dibawah 90 mmHg, dengan tanda-tanda pusing dan peningkatan nadi

Pedoman mengukur tanda vital 1. Pengkajian tanda vital di layanan kesehatan dilakukan oleh perawat/dokter. ( mengukur, menginterpretasikan dan membuat keputusan intervensi) 2. Peralatan harus berfungsi dengan baik untuk menjamin hasil yang akurat 3. Peralatan dipilih berdasarkan kondisi dan karakteristik klien ( misal : manset untuk dewasa dan anak beda) 4. Mengetahui nilai normal tanda vital 5. Mengetahui riwayat medis, terapi obat-obatan dari klien. 6. Meminimalkan faktor lingkungan yang mempengaruhi tanda vital

Suhu tubuh Tujuan mengukur suhu tubuh: Untuk mengetahui suhu klien Menentukan status kesehatan klien/diagnosa Menentukan langkah-langkah selanjutnya

Faktor yang mempengaruhi suhu tubuh Usia Olah raga Kadar hormon Irama sirkadian Stres Lingkungan Perubahan suhu Demam Kelelahan akibat panas Hypertermia Heatstroke Hipotermia

Kapan dilakukan ? Pada setiap individu/pasen baru Setiap hari Sewaktu-waktu (ekstra) bila diperlukan

Tempat pengukuran suhu Oral (mulut) Rektal ( dubur) Aksila (ketiak) Yang sering dilakukan adalah di Aksila

Jenis termometer Termometer air raksa/kaca Termometer elektonik/digital Derajat pengukur suhu bisa menggunakan Celsius atau Fahrenheit

1. Pengkuran suhu pada ketiak (aksila) -. Alat pengukur didekatkan -. Pasen diberitahu apa yang akan dilakukan -. Lengan baju dibuka -. Ketiak dikeringkan -. Termometer di chek/air raksa di posisi nol -. Letakan reservoir ditengah ketiak dan jepit -. Tunggu 10 menit ---- angkat dan langsung baca dan catat -. Termometer bersihkan dan keringkan -. Air raksa diturunkan ke nol

2. Pengukuran suhu pada mulut (oral) -. Pasien/Klien harus punya termometer sendiri -. Pasien diberitahu apa yang akan dilakukan -. Mulut dibuka, letakan termometer dibawah lidah -. Mulut dikatupkan kurang lebih selama 5 menit -. Bernafas melalui hidung -. Setelah 5 menit termometer diangkat dan langsung dibaca dan dicatat

Perhatian untuk pengukuran pada oral: Sebelum diukur pastikan pasen tidak minum air panas atau dingin sebelum pengukuran Hanya dilakukan pada orang dewasa

3.Pengukuran suhu pada rektal Alat-alat disiapkan Pasien diberitahu Miringkan (posisi Sim) Turunkan pakaian pasen sampai bokong Termometer dioles vaselin, masukan melalui anus sebatas reservoir air raksa Tunggu 3 menit Keluarkan, lap dan baca serta catat

Pengukuran nadi Nadi adalah aliran darah yang menonjol dan dapat diraba di berbagai tempat pada tubuh. Nadi merupakan indikator status sirkulasi Sirkulasi adalah perputaran darah keseluruh tubuh, dimana sel-sel menerima makanan (nutrien) dan membuang sampah sisa metabolisme. Supaya sel berfungsi normal, harus ada aliran darah yang kontinu ke sel-sel yang membutuhkan.

Menghitung denyut nadi Pengkajian nadi dapat dikaji di setiap arteri. Namun yang paling mudah diraba adalah di arteri radialis dan karotid . Yang paling sering digunakan adalah arteri radialis.

Lokasi titik nadi pada tubuh 1. Temporal 2. Karotid 3. Apikal 4. Brankial 5. Radial 6. Ulnar 7. Femoral 8. Popliteal 9. Tibialis posteror 10. Pedis dorsal 1 2 3 4 6 7 5 8 9 10

Lokasi nadi Temporal  menkaji nadi pada anak Karotid  digunakan pada saat syok, dimana ditempat lain tidak teraba Apikal  untuk mengauskultasi nadi/denyut jantung Brankial  untuk mengkaji sirkulasi ke lengan bawah/mengauskultasi tekanan darah Radial  untuk mengkaji karakter nadi perifer Ulnar  untuk mengkaji sirkulasi ke tangan Femoral  mengkaji sirkulasi ke tungkai Poplitea  mengkaji sirkulasi ke tungkai bagian bawah Tibial posterior  mengkaji sirkulasi ke kaki Pedis dorsal  mengkaji sirkulasi ke kaki

Tujuan Untuk mengetahui pekerjaan jantung Membantu menentukan diagnosa Menetukan langkah perawatan dan pengobatan

Faktor yang mempengaruhi frekuensi nadi Latihan Fisik Suhu Emosi Obat-obatan Hemoragi Perubahan postur Gangguan paru

Cara kerja Persiapan alat-alat : jam tangan dengan penunjuk detik atau pols teller atau stop watch Persiapan pasien/klien : diberitahu dan supaya relax Pelaksanaan : -. Waktu pengukuran bersamaan dengan pengukuran suhu Posisi pasien tiduran atau duduk Menghitung nadi dengan jari telunjuk dan jari tengah diatas arteri Tekanan pada arteri jangan terlalu kuat Lama menghitung ½ menit  hasil dikalikan 2 Pada anak-anak dihitung dalam satu menit.

Perhatian ! Pada waktu menghitung denyut nadi perhatikan -. Volumenya, -. Rythmenya teratur atau tidak, -. Keras atau lemahnya tekanan, -. frekuensi/jumlah permenit Jangan menghitung nadi bila tangan baru memegang es. Setelah selesai jangan lupa cuci tangan Selalu berkomunikasi dengan pasen/klien

Denyut nadi normal Bayi : 120 – 160 /menit Todler : 90 – 140/menit Prasekolah : 80 – 110/menit Usia sekolah : 75 - 100/menit Remaja : 60 – 90 /menit Dewasa : 60 – 100/menit

Mengkaji Pernafasan Pernafasan adalah tanda vital yang paling mudah dikaji, namun kadang pengukuran sering sembrono( dengan menaksir) Pengukuran akurat memerlukan observasi dan palpasi gerakan dinding dada.

Menghitung Pernafasan Menghitung jumlah inspirasi (menarik nafas)dan ekspirasi (mengeluarkan nafas) dalam satu menit 1 kali hitungan adalah inspirasi dan ekspirasi

Tujuan Mengetahi jumlah pernafasan dalam 1 menit Mengetahui keadaan umum pasien/klien Membantu menentukan diagnosa

Dilakukan pada Siapa? Pada setiap pasen yang dirawat Pada pasen dengan kelainan paru-paru/trauma paru-paru Pada pasien post narkose umum Sewaktu-waktu bila dianggap perlu

Pengukuran pernafasan Persiapan alat : jam tangan dengan jarum detik/atau stop watch Pelaksanaan pengukuran bersamaan dengan waktu mengukur suhu dansetelah menghitung nadi. Cara menghitung dalam 1 menit Hasil dicatat

Cara menghitung Pastikan dada klien dapat dilihat dengan jelan Buka baju bagian dada jika perlu Letakkan tangan klien dalam posisi rilek, tidak menghalangi dada Letakkan tangan pemeriksa diatas dada klien. Hitung frekuensi pernapasan selama 30 detik, hasilnya dikali 2

Frekuensi pernafasan normal Usia Frekuensi Bayi baru lahir 35 – 40 Bayi ( 6 bulan ) 30 – 50 Todler (2 Tahun) 26 - 32 Anak-anak 20 - 30 Remaja 16 - 19 Dewasa 12 - 20

Gangguan Pola Pernafasan Bradipnea Teratur tapi lambat Tahipnea Teratur tapi cepat Hiperpnea Pernafasan suli, peningkatan frekuensi, peningkatan kedalaman Apnea Pernafasan berhenti sejenak Hiperpentilasi Frekuensi dan kedalaman meningkat Hipoventilasi Frekuensi dan kedalaman abnormal Cheyne stokes Frekuensi dan kedalaman tidak teratur.ditandai apnoe da hiperventilasi Kussmaul Pernafasan tidak normal, dalam dan frekuensi meningkat Biot Pernafasan dangkal, untuk 2 atau3 kali nafas diikuti dengan apnea

Faktor yang mempengaruhi pernafasan Olah raga Nyeri akut Ansietas Merokok Anemia Posisi Tubuh Medikasi Cedera Batang Otak

Tekanan Darah Tekanan darah adalah kekuatan lateral pada dinding arteri oleh darah yang didorong dengan tekanan jantung

Fisiologi Tekanan darah menggambarkan interelasi dari curah jantung, tahanan vaskuler perifer, volume darah,viskositas darah dan elastisitas arteri

Curah Jantung Adalah volume darah yang dipompa jantung selama 1 menit

Volume Darah Volume darah dalam sistem vaskuler mempengaruhi tekanan darah. Volume darah normal adalah 5000 ml. Jika volume darah meningkat, tekanan dinding arteri meningkat/tekanan darah meningkat. Misalnya pada penginfusan yang cepat dan tidak terkontrol. Bila volume darah menurun ( kasus hemoragi atau dehidras , tekanan daran akan turun

Viskositas Kekentalan darah mempengaruhi kemudahan aliran darah melewati pembuluh yang kecil. Hematokrit atau persentase sel darah merah dalam darah Hematokrit menentukan viskositas darah Bila hematokrit meningkat, dan aliran darah lambat, tekanan darah naik

Elastisitas arteri Dalam keadaan normal dinding arteri elastis Pada dinding arteri yang kaku bisa menaikan tekanan sistolik

Faktor yang mempengaruhi tekanan darah Usia Stres Medikasi Variasi diurnal Jenis kelamin Hipertensi Hipotensi

Tekanan darah rata-rata normal USIA TEKANAN DARAH Bayi baru lahir 40 (rerata) 1 bulan 85/54 1 tahun 95/65 6 tahun 105/65 10 – 13 tahun 110/65 14 – 17 tahun 120/75 Dewasa Tengah 120/80 Lansia 140/90

Mengukur Tekanan Darah Pengertian : Mengukur desakan darah pada dinding arteri

Tujuan Untuk mengetahui pekerjaan jantung Untuk menentukan diagnosa Untuk membantu penetapan terapi

Siapa yang di ukur Setiap pasien baru masuk rawat Pasien dengan penyakit jantung/ginjal/hepar, ibu hamil dll Pasien gawat, hipertensi dan penyakit berat lainnya

Cara pengukuran Persiapan alat : Tensimeter, stetoscop dan buku catatan Persiapan pasien/klien : Pasien/klien diberitahu Pelaksanaan: Lengan baju dibuka atau digulung keatas Manset dari tensimeter dipasang pada lengan atas dengan pipa karetnya berada disisi luar lengan. Membalutnya jangan terlalu kuat atau terlalu longgar

Lanjutan Denyut nadi brankialis diraba, stetoscop ditekankan didaerah tersebut Skrup Balon ditutup, pengunci air raksa dibuka. Balon dipompa sampai denyut arteri tidak terdengan lagi dan air raksa dalam pipa naik. Skrup balon dibuka sehingga air raksa turun perlahan-lahan. Sambil melihat turun air raksa, dengarkan denyutan pertama

Lanjutan Skala permukaan air raksa pada waktu terdengar denyutan pertama disebut tekanan Systole, misalnya 120 mmHg Dengarkan terus sampai terdengar denyutan terakhir. Skla permukaan air raksa pada waktu denyutan terakhir disebut tekanan Dyastole, misalnya 80 mmHg Hasil tensi dicatat : 120/80 mmHg Beritahu hasil pengukuran pada klien/pasien

Perhatian Tensimeter harus dalam keadaan baik Letak tensimeter harus datar, tabung air raksa tegak lurus Memasang manset harus tepat diatas arteri bankialis dan jangan terlalu kencan atau terlalu kendor Menekankan stetoscop jangan terlalu keras Sebelum menutup tensimeter masukan dulu air raksa kedalam reservoarnya, tutup krannya.

Konsep Inti Tanda vital termasuk pemeriksaan fisik terhadap suhu, nadi, tekanan darah, pernafasan dan saturasi oksigen Tanda vital diukur sebagai bagian dari pemeriksaan fisik atau sebagai tinjauan kondisi klien Pengetahuan terhada faktor yang mempengaruhi tanda vital membantu petugas/perawat menentukan dan mengevaluasi nilai abnormal Tanda vital memberkan dasar mengevaluasi respon intervensi pengobatan/keperawatan Perubahan dalam satu tanda vital dapat mempengaruhi karakteristik dari tanda vital yang lain.

Terima kasih