ASPEK LEGAL DAN ETIK DALAM PENDOKUMENTASIAN Ns. Dodi Wijaya, S.Kep.,M.Kep Bagian Dasar Keperawatan dan Keperawatan Dasar PSIK UNIVERSITAS JEMBER

Dokumentasi merupakan aspek penting dalam praktik keperawatan Informasi mengenai keadaan klien dan kebutuhan keperawatannya harus berdasarkan fakta Kebenaran interpretasi selama perawatan Dokumentasi berguna sebagai panduan jaminan mutu dan dokumen legal dalam hukum di pengadilan

PENGERTIAN DOKUMEN DOKUMENTASI Suatu catatan yg dpt dibuktikan atau dijadikan bukti dlm persoalan hukum DOKUMENTASI Pekerjaan mencatat atau merekam jalannya peristiwa dan obyek yg dianggap berharga dan penting agar dapat dilihat dan dikenang dikemudian hari. ( Tungpalan, 1983 )

PRINSIP PENDOKUMENTASIAN Dokumentasi merupakan bagian integral dari pemberian asuhan keperawatan Proses keperawatan merupakan dasar kerangka kerja dokumentasi Keperawatan Setiap langkah proses keperawatan dilakukan penulisan/ pencatatan hal hal pokok yang terkomunikasi secara kontinu Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dan didokumentasi. Pencatatan identik untuk mengidentifikasi merencanakan dan mengevaluasi. Berisi pemasukan terhadap kegiatan keperawatan dan kelanjutannya.

2. Praktek dokumentasi adalah konsisten Artinya perlu adanya kebijakan yg mengatur praktek pendokumentasian proses keperawatan. 3. Tersedianya format pendokumentasian Agar terorganisir baik. Bentuknya sesuai jenis dokumentasi 4. Hanya dibuat oleh orang yg melakukan tindakan / mengobservasi langsung 5. Dibuat segera mungkin 6. Catatan ditulis scr kronologis

7. Penulisan singkatan hrs dilakukan scr umum & seragam 8 7. Penulisan singkatan hrs dilakukan scr umum & seragam 8. Tuliskan tanggal, jam, tanda tangan & inisial penulis 9. Catatan hrs akurat, benar, lengkap,jelas, ringkas dapat dibaca dan ditulis dng tinta hitam 10. Rahasia & dapat diselamatkan

KUNCI PRINSIP PENDOKUMENTASIAN S – M - E STANDAR M MUDAH Semua perawat dapat melaksanakan E EFISIEN DAN EFEKTIF

STANDAR PENDOKUMENTASIAN Pengertian. Merupakan kebijakan / garis penetuan terhadap tindakan keperawatan yang diberikan atau ukuran / model terhadap hal yang sama tepat dengan akurat. Kegunaan. Mengorganisasikan kwalitas karateristik dan penampilan kerja dalam praktek keperawatan. Karateristik umum. Didasarkan atas pengertian keperawatan dan proses keperawatan menerapkan seluruh sistem praktek keperawatan menuntun tindakan keperawatan mendukung tingkat keperawatan yang optimal.

STANDAR PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN Standar I. Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan klien data yang diperoleh dibicarakan lalu ditulis / direkam. Standar 2. Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data status kesehatan. Standar 3. Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari diagnosa keperawatan

Standar 4. Rencana keperawatan secara media termasuk pendekatan secara medis untuk mengukur kemajuan penyakit yang didapat di diagnosa keperawatan. Standar 5. Sikap perawat terhadap pasien sangat diperlukan bagi proses penyembuhan. Standar 6. Sikap perawatan menolong pasien untuk meningkatkan kemampuan terhadap kesehatan

Standar 7. Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh klien dan perawat. Standar 8. Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk rencanan

STANDAR PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL DALAM PENDOKUMENTASIAN PROSES KEPERAWATAN (PPNI , 2009) 1. STANDAR I : Pengkajian 2. STANDAR II : Diagnosa Keperawatan 3. STANDAR III : Perencanaan 4. STANDAR IV : Pelaksanaan Tindakan (Implementasi) 5. STANDAR V : Evaluasi

STANDAR I : Pengkajian Keperawatan Ners mengumpulkan data tentang status kesehatan pasien secara sistematis, menyeluruh, singkat, dan berkesinambungan. RASIONAL: Pengkajian keperawatan merupakan aspek penting dalam proses keperawatan yang bertujuan menetapkan data dasar tentang tingkat kesehatan pasien yang digunakan untuk merumuskan masalah pasien dan rencana tindakan.

STANDAR II : Diagnosa Keperawatan Ners menganalisa data pengkajian untuk merumuskan diagnosa keperawatan. RASIONAL: Diagnosis keperawatan sebagai dasar pengembangan rencana intervensi keperawatan dalam rangka mencapai peningkatan, pencegahan, dan penyembuhan penyakit serta pemulihan kesehatan pasien

STANDAR III : Perencanaan Ners membuat rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah kesehatan dan meningkatkan kesehatan pasien. RASIONAL: Perencanaan dikembangkan berdasarkan diagnosis keperawatan

STANDAR IV : Pelaksanaan Tindakan (Implementasi) Ners mengimplementasikan tindakan yang tekah di identifikasi dalam rencana asuhan keperawatan RASIONAL: Ners mengimplementasikan rencana asuhan keperawatan untuk mencapai tujuan yang telah ditentukan dan pertisipasi pasien dalam tindakan keperawatan berpengaruh pada hasil yang telah diharapkan.

STANDAR V : Evaluasi Ners mengevaluasi perkembangan kesehatan pasien terhadap tindakan dalam mencapai tujuan, sesuai rencana yang telah ditetapkan dan merevisi data dasar dan perencanaan. RASIONAL: Praktik keperawatan merupakan suatu proses dinamis yang mencakup berbagai perubahan data, diagnosis atau perencanaan yang telah dibuat sebelumnya. Efektifitas asuhan keperawatan tergantung pada pengkajian yang berulang – ulang.

Pedoman Pencatatan Data yang Relavan dengan Hukum Komponen umum data menurut hukum. Kondisi fisik, mental dan emosi. Prilaku. Program pengobatan / perawatan. Respon pasien terhadap perawatan.

Pedoman pencatatan data menurut hukum. Memahami dasar hukum dari tuntunan mal praktek bagi perawat yang terlibat. Memberikan informasi kondisi pasien secara tepat. Memperlihatkan fakta secara tepat dan akurat mengenai penggunaan proses keperawatan. Perhatikan terhadap situasi perawatan pasien. Misalnya : Pasien dengan masalah yang komplek. Situasi perawatan pasien yang membutuhkan intervensi care. Perawatan klien penyakit akut.

3. Metode pencatatan data. Penggunaan tinta. - Tinta hitam / biru. - Tidak dibenarkan memakai pensil – mudah dihapus – mudah dimodifikasi. Tanda tangan. - masing-masing catatan pada setiap kegiatan ditanda tangani oleh pembuatannya ( nama jelas dan gelar ). Kesalahan. - dicoret, lalu diatasnya ditulis salah kemudian ditanda tangani. - Tidak boleh dihapus / dihilangkan. Waktu. - masing-masing catatan pad setiap kegiatan harus mencatat waktu / hari kapan tindakan tersebut akan telah dilakukan.

4. Situasi yang memberikan kecendrungan pada tuntunan pengadilan. Kesalahan administrasi pengobatan. Kelemahan dalam supervisi pasien dan pengunaan alat. Kelainan dalam mengangkat /mengecek benda asing setelah operasi. Mengakibatkan pasien mengalami luka bakar. Pemberhentian obat oleh perawat. Tidak melakukan tekhnik antiseptik yang diharuskan. Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan. Kelalaian tugas.

5. Hubungan etika dalam legalitas dokumentasi keperawatan. Menjaga kerahasian dan privacy catatan pasien. Kewajiban moral sehat dengan pencatatan elemen-elemen informed concent. Menjaga kerahasian pernyataan / keterangan saksi. Menjaga kerahasian hak pilih pasien.

6. Penanggung jawababn pelayanan keperawatan melalui dokumentasi keperawatan. Berpegang pada kode etik. Memberikan prioritas terhadap kebutuhan / masalah pasien. Menggunakan standar dalam mencatat. Menggunakan kebijaksanaan standar. Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan kerja perawat secara luas dan prefesional.

HAL PENTING DALAM PENDOKUMENTASIAN 1. Jangan Menghapus /Tipe-ek Dll, Coret - Paraf 2. Jgn. Menulis – Mengkritik Pasien 3. Koreksi – Sesegera Mungkin 4. Catat – Fakta (Jgn. Perkiraan) 5. Jangan – Kosong 6. Harus Dapat Dibaca 7. Nama terang & Tanda Tangan

Terima kasih atas perhatian Anda. Sukses selalu untuk Anda semua. Sekian Terima kasih atas perhatian Anda. Sukses selalu untuk Anda semua.