ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN ARTHRITIS OLEH : RONDHIANTO, M.KEP PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER 2014/2015

Kompetensi Dasar Mahasiswa mampu menjelaskan ttg : Konsep dasar dan penatalaksanaan Osteoarthritis Konsep dasar dan penatalaksanaan Rheumatoid arthritis

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN OSTEOARTHRITIS

Definisi ??? Adl penyakit degeneratif sendi dan mrpkan artritis yg paling sering terjadi (>50 %) Karakteristik : adanya deteriorasi & abrasi pada tulang rawan (kartilago) sendi & tulang di dekatnya pembentukan tulang baru pada permukaan sendi (panus), yang bisa menyebabkan nyeri sendi dan kekakuan. Bersifat kronik, progresifitasnya lambat, biasanya tdk meradang

Gambar Pannus

Epidemiologi > 10 juta orang USA menderita OA (knee OA) OA banyak diderita orang > 45 tahun Wanita > Pria Seringkali terjadi pada : jari tangan bag distal, ibu jari, leher, punggung, lutut dan panggul.

Etiologi Penyebab tdk diketahui dgn pasti Faktor resiko : 1) Umur Usia bertambah, resiko >>> Osteoartritis hampir tak pernah pada anak-anak, jarang pada umur dibawah 40 tahun dan sering pada umur diatas 60 tahun. 2) Jenis Kelamin : wanita > pria Wanita : osteoartritis lutut dan sendi laki-laki : osteoartritis paha, pergelangan tangan dan leher. < 45 tahun : laki-laki = wanita > 50 tahun : wanita > laki-laki (adanya peran hormonal pada patogenesis osteoartritis)

Lanjut fx risk: 3) Genetic : Mutasi dlm gen prokolagen II (tipe I berubah mjd tipe 2) 4) Suku. Amerika asli > orang kulit putih. Berkaitan dengan : perbedaan cara hidup maupun perbedaan pada frekuensi kelainan kongenital dan pertumbuhan. 5.) Kegemukan t.u : Sendi yang menanggung beban dan juga osteoartritis sendi lain (tangan atau sternoklavikula).

OA hasil dari wear and Tear pada persendian

OA is a disease of joints that affects all of the weight-bearing components of the joint: Articular cartilage Menisci Bone

Patofisiologi

Tipe OA Primary OA: berhubungan dgn : Usia, genetik dan activity- related deterioration on joint cartilage, resulting in a total loss of cartilage cushion between the bones of joints Secondary OA: Disebabkan oleh penyakit lain, obesitas, trauma, diabetes, dll.

Manifestasi klinis Nyeri yang biasanya akan bertambah buruk jika digunakan untuk bergerak/menanggung beban Kaku sendi pagi hari (< 30 mnt) Keterbatasan bergerak adanya pembengkakan sendi Deformitas Suara gemeretak pada saat sendi digerakkan Nodus Herbeden Nyeri punggung Mati rasa, kesemutan, nyeri dan kelemahan pada lengan atau tungkai Gg. penglihatan, vertigo, mual dan muntah Pemeriksaan x-ray pada orang-orang berusia 40 tahun, kebanyakan akan memperlihatkan mulai terjadinya osteoartritis

Deformitas pd vertebra Pertumbuhan tulang berlebihan (spur) dpt merangsang akar saraf atau menekan saraf sehingga : tjd kelemahan neeuromuskuler ataupun nyeri dan kesemutan dan mati rasa

Nodus Heberden

Pemeriksaan laboratorium Uji laboratorium dipakai untuk menyingkirkan bentuk- bentuk artritis lainnya Tidak ada pemeriksaan darah khusus untuk penegakan diagnosa Faktor reumatoid bisa ditemukan dalam serum karena faktor reumatoid meningkat secara normal pada peningkatan usia LED dan CRP akan sedikit meningkat apabila terjadi sinovitis

Pemeriksaan penunjang Röntgen tulang MRI (Magnetic Resonance Imaging) Aspirasi sendi (arthrocentesis) Arthroscopy

ARTHRPSCOPY

Klasifikasi osteoarthritis berdasarkan gambaran radiologis Grade Classification  Description Normal No features of OA 1 Doubtfull Minute osteophyte Doubtful significance 2 Mild Definite osteophyte. Normal joint space 3 Moderate Moderate joint space reduction 4 Severe Joint space greatly reduced Subchondral sclerosis The epidemiology of chronic rheumatism, Kellgren ,vol. 2. Atlas of standard radiographs. Oxford: Blackwell Scientific; 1963.

Klasifikasi osteoarthritis berdasarkan arthroscopy Grade  Description 1 Swelling and softening of cartilage. Edema and cellular infiltrate 2 Superficial fibrillation 3 Deeper and large cartilage fibrillation 4 Visualisation of underlying subchondral bone Ayral X, Dougados M, Listrat et al. Chondroscopy:a new method for scoring chondropathy. Semin Arthritis Rheum 1993; 22:289-97

Penatalaksanaan Tujuan : Pilihan Treatment : Control Pain Improve Joint Function Restore Lifestyle Maintain Normal Weight Pilihan Treatment : Exercise : Strengthening, Aerobic, dll Weight Control Surgery Complementary Methods (Acupuncture dan Nutritional supplements), TERAPI PANAS-DINGIN Pain Medications : Acetaminophen, Corticosteroids, Hyaluronic Acids

Manajemen umum penatalaksanaan Tidak ada pengobatan spesifik untuk osteoarthritis Terapi  untuk  rasa sakit & mempertahankan pergerakan sendi Pasien  dapat melakukan kegiatan sehari-hari Pengobatan secara konservatif sebelum pengobatan bedah (operasi pergantian sendi) Lama-kelamaan  nyeri bertambah hebat  obat- obatan & terapi pembedahan diperlukan

Mild osteoarthritis Terapi pilihannya dapat berupa : Rasa nyeri menganggu Tetapi pasien masih dapat melakukan aktifitas sehari- harinya Terapi pilihannya dapat berupa : Istirahat Latihan fisik Kurangi BB Penggunaan pemanasan & pendinginan Konsultasi dengan ahli terapi fisik Hindari aktifitas yang menyebabkan tekanan berlebih pada sendi Pergunakan cream pengurang rasa sakit Verban penguat

Moderate osteoarthritis Nyeri berlangsung terus-menerus  i/ untuk pemberian obat-obatan Bila masih memungkinkan  (+) aktifitas fisik Istirahat Pengurangan BB Terapi : Acetaminophen NSAIDs Tramadol

Severe osteoarthtritis Nyeri >>>> Aktivitas terganggu Nyeri masih ada walaupun sudah diberikan obat-obatan pengurang rasa sakit Terapi yang dapat diberikan : Analgetik kuat Kortikosteroid Suntikan asam hialuronat ( hyaluronic acid derivatives (Hyalgan, Synvisc))

Terapi pembedahan osteoarthritis Pada pasien penderita osteoarthritis berat yang tidak membaik dengan obat-obatan  mengganggu aktifitas sehari-hari Terapi pembedahan dapat berupa : Penggantian sendi (arthroplasy) Debridement Osteotomy Osteotomy Arthrodesis Arthrodesis

Knee replacement Hip replacement Shoulder replacement

Osteotomy debridement

Total Knee Replacement

.....lanjutan Rasa nyeri pada osteoarthritis dapat timbul kapan saja Usaha pencegahan : Makan makanan sehat Meminum obat-obatan secara teratur Penggunaan alat-alat bantu Hindari aktifitas yang menggunakan sendi secara berlebihan & berulang-ulang Aktifitas fisik secara teratur

Pengobatan alternatif Masih sedikit uji klinis yang dilakukan  sulit mengetahui manfaatnya Efek samping  belum diketahui Pengobatan alternatif yang sering dilakukan : Akupuntur Konsumsi jamu, atau bubuk Jahe Glukosamin dan kondroitin Magnet Tai chi dan yoga Dll

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN RHEUMATOID ARTHRITIS

DEFINISI Suatu penyakit inflamasi sistemik kronik dengan manifestasi utama poliartritis progresif dan melibatkan seluruh organ tubuh (Arif et al,2000). Diperantarai oleh imunitas dan tidak diketahui penyebabnya. Biasanya terjadi destruksi sendi progresif, dgn episode peradangan sendi dapat mengalami periode remisi. Karakteristik RA : Symmetric synovitis Joint erosions Multisystem extra-articular manifestations

EPIDEMIOLOGI Prevalensi di dunia : 21 juta ( 3 juta diantaranya di Europe) Diperkirakan 1 % dari populasi dewasa terkena RA Di Amerika dilaporkan setiap tahun timbul kasus baru sebanyak 750 dari 1 juta penduduk. Insidensi : Wanita 3-5 X daripada Pria Menyerang hampir semua suku bangsa Dpt tjd pd semua kelompok umur, ttp kebanyakan pada usia : 40-60 tahun Pasien dapat juga menunjukkan gejala berupa kelemahan umum & cepat lelah. 40% to 60% with advanced (functional class IV) RA will: Survive 5 years or less following diagnosis Die 10-15 years earlier than expected

ETIOLOGI Penyebab dari artritis reumatoid sampai sekarang masih belum jelas Tidak dapat ditunjukkan dengan pasti, namun dapat berhubungan dengan faktor genetik. Namun ada kaitan kaitan dengan pertanda genetik seperti HLA-Dw4 dan HLA-DR5 Hipotesa terbaru: berhubungan dengan infeksi virus (ex: Epstein Barr)

Pathophysiology Swelling of Synovial lining Angiogenesis Rapid division/growth of cells = Pannus Synovial thickening/hyperplasia Inflammatory vascularized tissue Generation of Metalloproteinases Cytokine release Infiltration of leukocytes Change in cell-surface adhesion molecules & cytokines Destruction of bone & cartilage

Immunology Macrophages: TNF-α & IL-1: TH-1 cells: B cells: Produksi cytokines Cytokines (TNF-α) cause systemic features Release chemokines  recruit PMNs into synovial fluid/membrane TNF-α & IL-1: Proliferation of T cells Activation of B cells Initiates proinflammatory/joint- damaging processes TH-1 cells: Mediate disease processes Activate B cells B cells: Release cytokines Plasma cells that produce Ab Osteoclasts: Bone erosion Juxta-articular & Systemic osteoporosis

Gambar Inflamasi awal pd Sendi

MANIFESTASI KLINIS Poliartritis simetris (t.u : sendi perifer) Kaku sendi pagi hari >1 jam Artritis erosif Deformitas sendi Penurunan gerak Nodul reumatoid Gg.Ekstra artikuler : pleuritis, perikarditis, skleritis, dll Gejala konstitusional : - lemah - anoreksia - penurunan berat badan - demam - kelelahan.

DIAGNOSIS (ARA), Min 4 Kriteria: Kaku pada pagi hari (morning stiffness) Artritis Simetris Artritis pada minimal 3 sendi (poliartritis) Artritis pada persendian tangan Nodul reumatoid Faktor reumatoid serum Perubahan gambaran radiologis

Pemeriksaan Fisik 1) Symmetric Peripheral Polyarthritis : 3 atau lebih sendi > 6 minggu Mengenai persendian, t.u tangan dan kaki, berjalan dari Peripheral to Proximal Memicu terjadinya deformitas dan destruksi Sendi akibat erosi dari kartilago dan Tulang 2) Stiffness : Kaku sendi pagi hari atau setelah lama tdk digunakan beraktivitas > 6 minggu Bilateral Kaku tjd pada sendi dan disekitar sendi Tjd > 1 jam Merefleksikan “severe joint inflammation” Terasa lebih baik jika digunakan untuk bergerak

Artritis rheumatoid pd kaki dan tangan

Deformitas pd Tangan

3) Nodus reumatoid Nodus reumatoid tjd pada siku. Sangat spesifik utk Late in Disease Nodul dpt melekat atau mungkin dapat bergerak dan biasanya tidak keras Ditemukan pada 20 – 30 % penderita

Pemeriksaan Laboratorium Faktor rheumatoid (+), yaitu perbandingan IgMdan IgG (> 1:160) pd 70-80 % pasien Anti-Cyclic Citrulline Peptide (anti-CCP) >>> Acute Phase reactants : ESR, CRP  monitoring disease activity LED atau erythrocyte sedimentation rate (ESR) ≥100 ml/jam (N: wanita 0 – 20 mm/jam laki-laki 0-15 mm/jam) Anemia normositik normokromik (penekanan sumsum tl belakang) Anemia def besi (regimen pengobatan) AL >>> : 15.000 – 20.000/mm3 Eosinphilia Thrombocytosis Hypoalbuminemia Elevated C-reactive protein

Pemeriksaan Radiologis Evaluasi aktivitas penyakit dan kerusakan pada sendi Penyempitan ruang sendi karena hilangnya tulang rawan sendi dan juga erosi tulang pada tepi sendi dan pengurangan densitas tulang (dekalsifikasi tulang) Menginisiasi penggunaan DMARDs Baseline AP views

Hasil rotgen paru penderita RA

Gambar Pleuritis pada pasien A.R dengan pengecatan HE 500 Gambaran Sinovial dengan pengecatan HE 32

Derajat penyakit Ringan : - nyeri sendi Sedang : - > 3 sendi mengalami inflamasi - Gangguan ringan dalam aktivitas - Peningkatan nilai CRP atau ESR minimal - Tdk tjd erosi pada kartilago - Tdk ada penyakit extraarticular : anemia, dll Sedang : - 6-20 sendi mengalami Inflamasi Inflamed joints - Gangguan aktivitas moderate - Peningkatan CRP dan ESR - Gambaran radiologis (+) - Tdk ada penyakit extraarticular

.....lanjutan Berat : >20 sendi mengalami inflamasi persisten Penurunan kapasitas fungsional >>> Gambaran radiologis (+) dengan adanya erosi tulang dan kartilago Extraarticular disease: paru, jantung dan tjd Hypoalbuminemia

Tujuan Pengobatan 1. Menghilangkan nyeri dan peradangan 2. Mempertahankan fungsi sendi dan kemampuan maksimal dari penderita 3. Mencegah dan atau memperbaiki deformitas yang terjadi pada sendi

PENATALAKSANAAN Pendidikan Istirahat Latihan fisik Termoterapi Gizi Obat-obatan: Analgesik, OAINS, Gol DMARD (antimalaria, D- penisalamide, Metrotreksat), Kortikosteroid,

Penatalaksanaan Non Farmakologis : Pendidikan ttg penyakit Rujukan ke physioterapi Pengkajian ADL --- istirahat ?? Latihan Fisik Penggunaan Alat Bantu : splint, kruk, dll Penurunan BB Smoking cessation Termoterapi (aplikasi panas dingin) Terapi Gizi : vitamin C (antioksidan)

Farmakologis GOAL : Anti-inflammatory Interrupt progression Development of erosions Joint space narrowing

Farmakologis : 1) Analgesik : - Topikal : Capsaicin, Diclofenac - Oral : Tylenol, Opiods 2) NSAIDs : Fungsi : Analgesic, Antipyretic, Anti-inflammatory ttp tdk dapat menghambat progesivitas penyakit maupun erosinya Efek samping : GI/Ulcers, Hepatotoxicity, Nephrotoxicity, Bleeding – antiplatelet, Rash atau Aseptic meningitis

3) Kortiskosteroid Indikasi : Menurunkan cytokines Memperlambat Joint Inflammation Utk artritis tdk respon OAINS Pemberian dosis tinggi per Oral (jangka pendek) untuk mengatasi serangan yang berat. Suntikan intraartikular dilakukan apabila ada eksaserbasi akut dari sinovitis pada satu sendi, dimana gerakannya menjadi sangat terganggu.

Efek samping kortikosteroid : Insomnia Emotional lability Fluid retention Weight gain Hyperglycemia Osteoporosis : Bisphosphonates: >5mg/d for >3months Cataracts Avascular necrosis Myopathy Psychosis

4) DMARD 5) Anticytokine therapy Untuk mengatasi gejala-gejala yang terjadi selama menunggu efek obat-obatan lambat dapat diberikan DMRAD 5) Anticytokine therapy Anti-TNF alpha agents : Etanercept, Infliximab, Adalimumab, IL-1 receptor antagonist (Anakinra) TNF alpha inhibitor : Block TNF-α (proinflammatory cytokine) misal : Etanercept, Adalimumab (SQ), Infliximab (IV) Sangat mahal : > $15,000/patient

Sekian dan Terima kasih