Ulkus Iskemik = Pressure Sores Adalah area nekrosis sellular Biasanya timbul pada daerah tonjolan tulang Disebabkan oleh tekanan eksternal yang menekan kapiler untuk jangka waktu yang lama Sering disebut ulkus dekubitus, yang merupakan sebuah kesalah namaan karena pasien tidak mesti terbaring lama untuk timbulnya suatu ulkus

Epidemiologi : Kejadian ulkus lebih sering pada orang tua yang dihubungkan dengan dementia dan penyakit kronis Lebih sering juga pada pasien dengan cedera tulang belakang (SCI), dan trauma kepala (Brain injury) Penyembuhan butuh waktu bulanan (di RS) Biaya berkisar antara $ 10.000-$ 50.000,-(tahun 1982) Meskipun ulkus dapat terjadi pada setiap orang, tetapi pada jenis pasien tertentu dapat di predisposisikan terjadinya ulkus.

Resiko tinggi terjadi pada : > Pasien tua dengan fraktur femur / panggul > Pasien yang terfiksasi pada satu posisi > Penggunaan gips yang jelek > Pasien dengan kulit yang anestesi > Pasien yang tidak berespon terhadap penekanan > Kronis bila imobilisasi menetap dan sementara bila imobilisasi hanya temporari

Oleh karena itu : > Angka rekurensi ulkus dekubitus sangat tinggi pada pasien dengan gangguan otak, cedera tulang belakang atau multiple sclerosis > Orang yang lebih muda yang memakai obatan, memakai fitting splint, gips, atau sepatu yang sempit cenderung akan menimbulkan ulkus yang bersifat sementara

Klasifikasi : Berdasarkan lokasi atau tempat Khas pada penonjolan tulang yang menahan tekanan eksternal terhadap kulit atau jaringan lunak. Paling sering ulkus pada daerah sakralis, turun ke tumit, angulus inferior skapula pada pasien gemuk Orang yang berbaring miring pada trokanter mayor & malleolus lateralis. Orang yang duduk lama pada tuberositas ischii. Berdasarkan kedalaman jaringan

Berdasarkan lokasi

PATO FISIOLOGI Faktor Utama Faktor Pendukung Pressure Shear forces Malnutrisi Anemia Edema Sensory loss Motor paralysis Dementia Maceration Sepsis

Etiologi : Efek waktu, Penekanan dan Gesekan Penyebab utama adalah penekanan yang lama yang melebihi tekanan kapiler normal sekitar 25-32 mmHg dan tekanan gesekan Bila tekanan eksternal meningkat melampaui tekanan kapiler normal, terjadi anoxia dan iskemik jaringan. Terus menjadi asidosis yang akan meningkatkan permeabilitas kapiler dan ekstravasasi. Selanjutnya peningkatan dalam intensitas dan atau lamanya penekanan mempengaruhi metabolisme jaringan. Akhirnya, terjadi nekrosis pada jaringan

3. Efek dari peningkatan kekuatan tekanan pada permukaan 3. Efek dari peningkatan kekuatan tekanan pada permukaan dimana kelebihan tekanan makin berkurang. Penekanan yang berangsur-angsur dari permukaan atau kulit, ke tulang yang runcing, menimbulkan area nekrosis kulit yang relatif kecil dan area yang lebih luas pada jaringan lunak lapisan yang lebih dalam yaitu lemak dan jaringan otot 4. Sementara penekanan perpendicular pada jaringan lunak, gesekan menimbulkan tekanan paralel yang sama seperti peluncuran atau penarikan yang menimbulkan gesekan. Pada ADL normal, elastisitas jaringan lunak, memungkinkan untuk meregang, sebagai kompensasi pengunaan kekuatan geseran. Pada orang cacat, gesekan ini akan juga merobek jaringan, hingga merusak kapiler dengan akibat terjadinya iskemia dan nekrosis.

Faktor Predisposisi Malnutrisi Jaringan dengan nutrisi baik lebih dapat mengatasi akibat tekanan atau iskemia. Setiap penyakit atau trauma menimbulkan perobahan metabolisme. Keseimbangan nitrogen yang negatif lebih menonjol yang cenderung menimbulkan hypoproteinemia, anemia dan emaciation. Akibat hilangnya pelindung jaringan lunak akan meningkatkan kemungkinan ulkus pada tulang yang menonjol. Anemia Pada anemia kadar o2 darah menurun, selanjutnya akan menimbulkan metabolisme selluler.

Edema Dengan edema, cairan ekstra interstitial meningkatkan jarak antara kapiler dan sel. Karena kecepatan diffusi O2 dan makanan dari kapiler ke sel berkurang dengan meningkatnya jarak, edema selanjutnya akan menganggu nutrisi sel dan berpotensi untuk merusak jaringan. Sensory loss & Motor Paralysis Ulkus sering terjadi pada pasien dengan defisit neurologik. Pasien gangguan sensory gagal untuk merobah posisi karena mereka tidak dapat merasakan penekanan dan nyeri, sementara pasien dengan gangguan motorik dapat merasakan penekanan dan nyeri tapi tidak dapat merobah posisi. Gangguan sensory lebih berbahaya dari gangguan motorik, ulkus jarang terjadi pada pasien polio dibandingkan dengan pasien SCI

Maceration & Dementia senilis Maserasi & dementia senilis sering berinteraksi untuk menimbulkan ulkus dekubitus. Keadaan ini sering terlihat pada pasien yang dirawat dirumah, dimana pasien tidak dapat berpikir jernih dan dimana perawatan dirumah mungkin kurang optimal. Inkontinensia akan menyebabkan pasien akan lama berada dalam keadaan lembab atau basah. Bila sedikit maserasi kulit terjadi, gesekan atau tekanan yang minimal akan merusak kulit.

Pencegahan : Kebanyakan ulkus dapat dicegah dengan pelayanan perawatan terhadap pasien seperti mendidik pasien, keluarga, dan staf perawatan. Pasien mesti sering dibolak balik, diangkat dengan baik, dan jangan ditarik (tergeser) Kulit mesti dijaga bersih dan kering dan dilihat setiap merobah posisi untuk deteksi dini tanda-tanda kerusakan kulit. Alas tempat tidur mesti bersih dan tidak mengkerut. Nutrisi yang baik sangat diperlukan

Mengenal ancaman kerusakan kulit Eritema kulit, yang memucat bila ditekan adalah tanda dini kerusakan kulit. Kecuali bila daerah yang ditekan segera kembali seperti semula Keadaan dimana tak pucat bila ditekan (tms radang & eritema) dan kulit yang menutupi jaringan menjadi indurasi. Kerusakan yang terjadi masih dapat dicegah pada tingkat ini dengan merobah-robah posisi pasien atau merobah tekanan. Tetapi, tanda-tanda ini tidak selalu dapat diprediksi, sebagian ulkus tidak memperlihatkan tanda-tanda awal sampai kerusakan jaringan internal yang luas terjadi

Kebersihan kulit Zat-zat yang dipilih untuk membersihkan kulit, yang menjaga agar kulit tetap bersih dan kering, tetapi tanpa merusaknya, yaitu minyak pelindung Alkohol sering dipakai bisa untuk mendapatkan efek kering. Bila lotion kulit seperti Alpha Keri atau Vaseline Intensive Care lotion untuk pengeringan, mesti digosokkan seluruhnya, agar kulit tidak lembab dan memudahkan terjadi maserasi. Bila plastik atau lapisan karet dipakai sebagai alas kasur, yang cenderung menimbulkan keringat, rawatan khusus mesti dilakukan untuk menghindari maserasi kulit.

Mengurangi penekanan Penekanan yang lama mesti dihindari Jika pasien duduk, dia mesti melakukan push up di kursi atau bergerak dari sisi kesisi sesering mungkin biasanya setiap 10-15 menit Jika pasien tidur, dia mesti sering merobah posisi, bila tak dapat sendirian posisinya harus dirobah untuk seluruh 4 posisi (depan, belakang, dan kesamping) berurutan setiap 2 jam. Pasien-pasien dengan faktor resiko yang banyak mesti dirobah lebih sering. Tempat tidur yang beroperasi secara mekanik seperti tempat tidur Stryker Frame dan Roto-Rest.

Bantal dan kasur : Ada berbagai jenis bantal, kasur dan tempat tidur untuk mencegah terjadinya ulkus, terutama untuk permukaan yang luas. Yang paling sederhana kasur udara. Kasur lain terbuat dari silikon, silikon platinum gel, busa karet, air dan kombinasi diantaranya. Bantalan : Bervariasi bentuknya tergantung kontour tubuh, seperti tumit, siku tersedia untuk dipakai dirumah dan di institusi. Bantalan kulit kambing, acrylic, dan wool dapat dipakai sebagai alas kasur dengan sisi wool kearah pasien. Bantalan ini tidak pernah berkerut, menjaga sirkulasi udara dan mencegah geseran Dll

PENGOBATAN Nutrisi : > Nutrisi yang baik, tinggi kalori kaya protein, vitamin, dan mineral. > Untuk menjaga kadar Hb  12 mg %, mungkin kadang-kadang perlu transfusi darah Perawatan Lokal : > Diperlukan perawatan lokal setiap hari untuk membuang jaringan nekrotik, mencegah infeksi, kontraksi luka, dan memudahkan epitelialisasi. > Beberapa obat kadang dibutuhkan

Perawatan Lokal (samb) : Pengobatan sederhana untuk luka memerlukan minor debridement adalah dengan melembabkan verban Kerlix dengan normal saline, kompres ulkus dan biarkan kering4-6 jam dan kemudian lepaskan penutup yang telah kering. Jaringan nekrotik terbawa bila penutup diangkat. Untuk mencegah kontaminasi bakteri tindakan ini perlu dilakukan paling kurang 3-4 kali sehari. Dihentikan bila luka sudah memperlihatkan epitelialisasi, untuk mencegah lepasnya sel-sel epitel baru dari luka. Jika permukaan ulkus terlihat berkilat, ini berkemungkinan terinfeksi oleh Pseudomonas dan memerlukan perendaman dengan cairan asam asetat lemah (25 %)

Perawatan Lokal (samb) : Skrap jaringan granulasi adalah perlu untuk kultur Lokal antibiotik, yang cenderung membuat kulit lembab, basah adalah kurang bermanfaat. Karena antibiotik systemik tidak akan mencapai jaringan granulasi. Diindikasikan hanya bila ada cellulitis atau infeksi sistemik, yang akan berlanjut menjadi sepsis yang mengancam kehidupan. Hidroterapi pada whirlpool atau tanki Hubbard memudahkan untuk melepaskan jaringan nekrosis dan resolusi indurasi pada ulkus yang besar, dalam dan banyak. Bisa ditambahkan anti septik ke air (PHisoHex atau Betadine) Lampu infra merah berguna untuk ulkus yang kering. Dirumah bisa dipakai pengering rambut.

Perawatan Lokal (samb) : > Diarahkan ke ulkus dengan jarak 15-20 cm selama 15-20 menit. Meskipun cara ini mempercepat penyembuhan , mesti diperhatikan agar tidak terlalu kering, yang dapat merusak kulit disekitarnya. > Lampu ultra violet mempercepat penyembuhan ulkus dengan sterilisasi dan pengelupasan kulit. Lampu ini tersedia untuk pemakaian dirumah. Dosis mesti diatur secara hati-hati untuk mencegah luka bakar.

3. Tingkat Penyembuhan : Tingkat I : Excudatif – Infiltrasi jaringan dengan adanya edema dan reaksi inflamasi Tingkat II : Fagositik – Pembentukan jaringan granulasi Tingkat III Reparasi – Terjadinya reepitelialisasi. Tergantung pada dalamnya kerusakan awal, daerah ini sembuh sering tanpa rambut dan kelenjar keringat.

Terapi Pembedahan : Ulkus dengan grade III dan IV biasanya memerlukan terapi pembedahan Hal berikut indikasi umum untuk pembedahan : Kerusakan kulit yang luas Sedikitnya jaringan subkutan Ulkus yang besar yang cenderung menjadi radang kronik, bursa trokanterika tipis atau dinding ischum yang tipis.