Oleh : dr. Jimmy H. Widjaja, Sp.PA Benjolan di Payudara Oleh : dr. Jimmy H. Widjaja, Sp.PA

Insidensi dan Epidemiologi Karsinoma payudara pada wanita menduduki menduduki tempat nomor dua setelah karsinoma serviks uterus Di Amerika Serikat, karsinoma payudara merupakan 28 % kanker pada wanita kulit putih, dan 25 % pada wanita kulit hitam

Kurva insidensi-usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun Kurva insidensi-usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidensi karsinoma mamma pada lelaki hanya 1 % dari kejadian pada perempuan

Etiologi Penyebab tumor payudara tampaknya multifaktorial, tetapi faktor penting yang memulai hiperplasia adalah hiperestrinisme Juga faktor genetika dan hormonal

Faktor Resiko a. Umur wanita lebih dari 40 tahun b. Riwayat keluarga c. Riwayat kanker payudara sebelumnya d. Penyakit payudara jinak. e. Diit tinggi lemak. f. Primigravida / multipara lebih dari 30 tahun. g. Menopause lebih dari 55 tahun

Klasifikasi terdiri dari : Ekstasia ductus mamma 1. Penyakit Bawaan 2. Penyakit Peradangan (Mastitis) 3. Penumbuhan jinak : Fibroadenoma Kelainan fibrokistik Kistosarkoma filloides Nekrosis lemak Papiloma intraductus, terdiri dari : Ekstasia ductus mamma /mastitis sel plasma Mioblastoma sel granuler 4. Penumbuhan ganas : Adenocarsinoma Sarcoma

Tingkat Penyebaran Kanker payudara sebagian besar mulai berkembang di duktus, setelah itu baru menembus ke parenkim. Sekitar 15-40 % karsinoma payudara bersifat multisentris Prognosis pasien ditentukan oleh tingkat penyebaran dan potensi metastasis. Bila tidak diobati, ketahanan hidup lima tahun adalah 16 – 22 %, sedangkan ketahanan hidup sepuluh tahun adalah 1 – 5 %.

Ketahanan hidup tergantung pada tingkat penyakit, saat mulai pengobatan, gambaran histopatologik, dan uji reseptor estrogen yang bila positif lebih baik Prosentase ketahanan hidup lima tahun ditentukan pada penderita yang diobati lengkap. Pada tingkat I ternyata 15 % meninggal dunia karena penentuan TNM dilakukan secara klinik, yang berarti metastasis kecil dan metastasis mikro tidak dapat ditemukan.

Klasifikasi penyebaran TNM Tx Tumor primer tidak dapat ditentukan  Tis Karsinoma in situ dan penyakit paget pada papila tanpa teraba tumor To Tidak ada bukti adanya tumor primer T1 Tumor < 2 cm T2 Tumor 2 – 5 cm T3 Tumor > 5 cm T4 Tumor dengan penyebaran langsung ke dinding thoraks atau ke kulit dengan tanda udem, tukak, atau peau d’orange

Nx Kelenjar regional tidak dapat ditentukan No Tidak teraba kelenjar aksila N1 Teraba kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat N2 Teraba kelenjar aksila homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitarnya N3 Terdapat kelenjar mamaria interna homolateral Mx Tidak dapat ditentukan metastasis jauh Mo Tidak ada metastasis jauh M1 Terdapat metastasis jauh termasuk ke kelenjar supraklavikuler

Prognosis dan tingkat penyebaran tumor I. T1 N0 M0 (kecil, terbatas pada mammae) → 85 % II. T2 N1 M0 (tumor lebih besar; kelenjar terkena tetapi terbebas dari sekitarnya) → 65 % III. T0-2 N2 M0, T3 N1-2 M0 (kanker lanjut dan penyebaran ke kelenjar lanjut, tetapi semuanya terbatas di lokoregional) → 40 % IV. T1-4 N1-3 M1 (di luar lokoregional) →10 % Lokoregional dimaksudkan untuk daerah yang meliputi struktur dan organ tumor primer, serta pembuluh limfe, daerah saluran limfe dan kelenjar limfe dari struktur atau organ yang bersangkutan

Gambaran Klinis dan Diagnosis Benjolan di payudara biasanya mendorong penderita untuk ke dokter. Benjolan ganas yang kecil sukar dibedakan dengan benjolan tumor jinak, tetapi kadang dapat diraba benjolan yang melekat pada jaringan sekitarnya Bila tumor telah besar, perlekatan lebih jelas. Konsistensi kelainan ganas biasanya keras. Pengeluaran cairan dari puting biasanya mengarah ke papiloma atau karsinoma intraduktal, sedangkan nyeri lebih mengarah ke kelainan fibrokistik

Tanda atau Gejala  a. Nyeri  - Berubah dengan daur menstruasi →Penyebab fisiologi seperti pada pramenstruasi atau penyakit fibrokistik - Tidak tergantung daur menstruasi → Tumor jinak, tumor ganas atau infeksi. b. Benjolan di payudara  - Keras permukaan licin → fibroadenoma atau kista Permukaan keras, berbenjol atau melekat pada kanker atau inflamasi non-infektif - Kenyal → Kelainan fibrokistik - Lunak → Lipoma 

c. Perubahan kulit  - Bercak → Sangat mencurigakan karsinoma - Benjolan kelihatan → Kista, karsinoma, fibroadenoma besar - Kulit jeruk → Di atas benjolan : kanker (tanda khas) - Kemerahan → Infeksi (jika panas) - Tukak Kanker lama (terutama pada orang tua)

d. Kelainan puting atau aerola  - Retraksi Fibrosis karena kanker - Infeksi (fibrosis terjadi pelebaran duktus) - Eksema Unilateral : penyakit paget (tanda khas Ca) e. Keadaan cairan  - Seperti susu → kehamilan atau laktasi - Jernih → Normal  - Hijau → Perimenopause  → Pelebaran duktus → kelainan fibrolitik f. Hemoragik → Karsinoma  → Papiloma Intraduktus

Gambaran Klinik a. Terdapat benjolan keras yang lebih melekat/terfiksir b. Tarikan pada kulit di atas tumor c. Ulserasi atau koreng d. Peau de’orange e. Discharge dari puting susu f. Asimetris payudara g. Retraksi puting susu h. Elevasi dari puting susu. i. Pembesaran kelenjar getah bening ketiak. j. Satelit tumor di kulit. k. Eksim puting susu dan edema

Anamnesis Adanya benjolan pada payudara merupakan keluhan utama dari penderita. Pada mulanya tidak merasa sakit, akan tetapi pada pertumbuhan selanjutnya akan timbul keluhan sakit. Pertumbuhan cepat tumor merupakan kemungkinan tumor ganas Batuk atau sesak nafas dapat terjadi pada keadaan dimana tumor metastasis pada paru Tumor ganas pada payudara disertai dengan rasa sakit di pinggang perlu dipikirkan kemungkinan metastasis pada tulang vertebra

Nyeri adalah fisiologis kalau timbul sebelum atau sesudah haid dan dirasakan pada kedua payudara Tumor-tumor jinak seperti kista retensi atau tumor jinak lain, hampir tidak menimbulkan nyeri Bahkan kanker payudara dalam tahap permulaanpun tidak menimbulkan rasa nyeri. Nyeri baru terasa kalau infiltrasi ke sekitar sudah mulai 

Pemeriksaan Fisik  Pemeriksaan fisik payudara harus dikerjakan dengan cara gentle dan tidak boleh kasar dan keras. Tidak jarang yang keras menimbulkan radang dibawah kulit Orang sakit dengan lesi ganas tidak boleh berulang-ulang diperiksa oleh dokter atau mahasiswa karena kemungkinan penyebaran Harus dilakukan pertama dengan tangan di samping dan sesudah itu dengan tangan ke atas, dengan posisi pasien duduk. Pada inspeksi dapat dilihat dilatasi pembuluh-pembuluh balik di bawah kulit akibat pembesaran tumor jinak atau ganas dibawah kulit

Dapat dilihat :  - Puting susu tertarik ke dalam - Eksem pada puting susu - Edema - Peau d’orange - Ulserasi, satelit tumor di kulit - Nodul pada axilla

Palpasi Palpasi harus meliputi seluruh payudara, dari parasternal kearah garis aksila ke belakang, dari subklavikular ke arah paling distal Palpasi dilakukan dengan memakai 3-4 telapak jari. Palpasi lembut dimulai dari bagian perifer sampai daerah areola dan puting susu

Pemeriksaan Sitologi Ca Payudara Dapat dipakai untuk menegakkan diagnosa kanker payudara melalui tiga cara : - Pemeriksan sekret dari puting susu - Pemeriksaan sedian tekan (Sitologi Imprint) - Aspirasi jarum halus (Fine needle aspiration )

Biopsi Biopsi insisi ataupun eksisi merupakan metoda klasik yang sering dipergunakan untuk diagnosis berbagai tumor payudara. Biopsi dilakukan dengan anestesi lokal ataupun umum tergantung pada kondisi pasien Apabila pemeriksaan histopatologi positif karsinoma, maka pada pasien kembali ke kamar bedah untuk tindakan bedah terapetik

Pemeriksaan Penunjang Dengan mammografi dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun. Tanda berupa mikrokalsifikasi tidak khas untuk kanker. Bila secara klinis dicurigai ada tumor dan pada mamografi tidak ditemukan apa-apa, pemerikasaan harus dilanjutkan dengan biopsi sebab sering karsinoma tidak tampak pada mammogram

Sebaliknya, bila mamografi (+) dan secara klinis tidak teraba tumor, pemeriksaan harus dilanjutkan dengan biopsi di tempat yang ditunjukkan oleh foto tersebut. Mammografi pada masa pramenopause umumnya tidak bermanfaat karena gambaran Ca di antara jaringan kelenjar kurang tampak Ultrasonografi berguna terutama untuk menentukan adanya kista, kadang tampak kista sebesar 1-2 cm

Pemeriksaan sitologi pada sediaan yang diperoleh dari pungsi dengan jarum halus (FNA=fine needle aspiration biopsy) dapat dipakai untuk menentukan apakah akan segera disiapkan pembedahan dengan sediaan beku atau akan dilanjutkan dengan pemeriksaan lain atau langsung akan dilakukan ekstirpasi Hasil positif pada pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah radikal karena hasil positif palsu selalu dapat terjadi, sementara hasil negatif palsu sering terjadi

Sediaan jaringan untuk pemeriksaan histologik dapat diperoleh secara pungsi jarum besar yang menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup untuk pemeriksaan termasuk teknik biokimia Core biopsi, dapat digunakan untuk biopsi kelainan yang tidak dapat diraba seperti temuan pada foto mamma Digunakan pendekatan secara stereofaksi USG atau pencitraan lain yang juga digunakan pada FNA

Terapi Sebelum merencanakan terapi karsinoma mamma, diagnosis klinis dan histopatologik serta tingkat penyebarannya harus dipastikan dahulu Diagnosis klinis harus sama dengan diagnosis histopatologik. Bila keduanya berbeda, harus ditentukan yang mana yang keliru. Atas dasar diagnosis tersebut, termasuk tingkat penyebaran penyakit, disusunlah rencana terapi dengan mempertimbangkan manfaat setiap tindakan yang akan diambil Bila bertujuan kuratif, tindakan radikal yang berkonsekuensi mutilasi harus dikerjakan demi kesembuhan. Akan tetapi, bila tindakannya paliatif, alasan nonkuratif menentukan terapi yang akan dipilih

Pembedahan Untuk mendapat diagnosis histology, biasanya dilakukan biopsy sehingga tindakan ini dapat dianggap sebagai tindakan pertama pada pembedahan mamma. Dengan sediaan beku, hasil pemeriksaan histopatologi dapat diperoleh dalam waktu 15 menit Bila pemeriksaan menunjukkan tanda tumor jinak, operasi diselesaikan. Akan terapi, pada hasil yang menunjukkan tumor ganas, operasi dapat dilanjutkan dengan bedah kuratif Bedah kuratif yang mungkin dilakukan ialah mastektomi radikal, dan bedah konservatif merupakan eksisi tumor luas

Terapi kuratif dilakukan jika tumor terbatas pada payudara dan tidak ada infiltrasi ke dinding dada dan kulit mamma, atau infiltrasi dari kelenjar limfe ke struktur sekitarnya. Tumor disebut mampu angkat (operable) jika dengan tindak bedah radikal seluruh tumor dan penyebarannya di kelenjar limfe dapat dikeluarkan

Bedah radikal meliputi pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulitnya, m. pektoralis mayor, m. pektoralis minor, dan semua kelenjar ketiak sekaligus. Pembedahan ini merupakan pembedahan baku sejak permulaan abad ke-20 hingga tahun lima puluhan

Setelah tahun 60-an biasanya dilakukan operasi radikal yang dimodifikasi oleh Patey. Pada operasi ini, m. pektoralis mayor dan minor dipertahankan jika tumor mamma jelas bebas dari otot tersebut Sekarang, biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan mempertahankan payudara. Bedah konservatif ini selalu ditambah diseksi kelejar aksila dan radioterapi pada (sisa) payudara tersebut Syarat mutlak untuk operasi ini adalah tumor merupakan tumor kecil dan tersedia sarana radioterapi yang khusus (megavolt) untuk penyinaran

Penyinaran dilakukan untuk mencegah kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang tumor lain (karsinoma multisentrik) Bila ada kemungkinan dan tersedia sarana penyinaran pascabedah, dianjurkan terapi yang mempertahankan payudara, yaitu berupa lumpektomi luas, segmentektomi, atau kuadrantektomi dengan diseksi kelenjar aksila, yaitu terapi kuratif dengan mempertahankan payudara

Bila dilakukan pengangkatan mamma, pertimbangkan kemungkinan rekonstruksi mamma dengan implantasi protesis atau cangkok flap muskulokutan. Implantasi protesis atau rekontruksi mamma secara cangkok dapat dilakukan sekaligus dengan bedah kuratif atau beberapa waktu setelah penyinaran, kemoterapi ajuvan, atau rehabilitasi penderita selesai

Radioterapi Radioterapi untuk kanker payudara biasanya digunakan sebagai terapi kuratif dengan mempertahankan mamma, dan sebagai terapi tambahan atau terapi paliatif. Radioterapi kuratif sebagai terapi tunggal lokoregional tidak begitu efektif, tetapi sebagai terapi tambahan untuk tujuan kuratif pada tumor yang relatif besar berguna Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor sudah tak mampu-angkat bila mencapai tingkat T4, misalnya ada perlekatan pada dinding thoraks atau kulit

Pada penyebaran di luar daerah lokoregional, yaitu di luar kawasan payudara dan ketiak, bedah payudara tidak berguna karena penderita tidak dapat sembuh. Biasanya seluruh payudara dan kelenjar aksila dan supraklavikula diradiasi. Akan tetapi, penyulitnya adalah pembengkakan lengan karena limfudem akibat rusaknya kelenjar ketiak supraklavikula Jadi, radiasi harus dipertimbangkan pada karsinoma mamma yang tidak mampu angkat jika ada metastasis. Kadang masih dapat dipikirkan amputasi mamma setelah tumor mengecil oleh radiasi.

Kemoterapi Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran sistemik, dan sebagai terapi ajuvan. Kemoterapi ajuvan diberikan kepada pasien yang pada pemeriksaan histopatologik pascabedah mastektomi ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar Tujuannya adalah menghancurkan mikrometastasis yang biasanya terdapat pada pasien yang kelenjar aksilanya sudah mengandung metastasis

Obat yang diberikan adalah kombinasi siklofodfamid, metotreksat, dan 5-fluorourasil (CMF) selama enam bulan pada perempuan usia pramenopause, sedangkan kepada yang pasca menopause diberikan terapi ajuvan hormonal berupa pil antiestrogen. Kemoterapi paliatif dapat diberikan kepada pasien yang telah menderita metastasis sistemik. Obat yang dipakai secara kombinasi, antara lain CMF atau vinkristin dan adriamisin (VA), atau 5 fluorourasil, adriamisin (adriablastin), dan siklofosfamid (FAC)

Terapi hormonal Indikasi pemberian terapi hormonal adalah bila penyakit menjadi sistemik akibat metastasis jauh. Terapi hormonal biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya kurang, tetapi tidak semua karsinoma mamma peka terhadap terapi hormonal Hanya kurang lebih 60 % yang bereaksi baik dan penderita mana yang ada harapan memberi respons dapat diketahui dari “uji reseptor estrogen” pada jaringan tumor

Terapi hormonal paliatif dapat dilakukan pada penderita yang pramenopause dengan cara ovarektomi bilateral atau dengan pemberian antiestrogen, seperti tamoksifen atau aminoglutetimid Terapi hormon diberikan sebagai ajuvan kepada pasien pascamenopause yang uji reseptor estrogennya positif dan pada pemeriksaan histopatologik ditemukan kelenjar aksila yang berisi metastasis. Obat yang dipakai adalah sediaan anti estrogen tamoksifen, kadang menghasilkan remisi selama beberapa tahun

Prognosis Prognosis tumor payudara tergantung dari : a. Besarnya tumor primer. b. Banyaknya/besarnya kelenjar axilla yang positf. c. Fiksasi ke dasar dari tumor primer. d. Tipe histologis tumor/invasi ke pembuluh darah. e. Tingkatan tumor anaplastik. f. Umur/keadaan menstruasi. g. Kehamilan

Terima kasih Terima Kasih