DIAGNOSIS dengan SISTEM PENAGIHAN BIAYA KKPMT IV SESI 1 DIAGNOSIS dengan SISTEM PENAGIHAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN Disusun oleh: dr. Mayang Anggraini Naga (Revisi 2015)

DESKRIPSI 2 (dua) prosedur penting yang harus diselesaikan, setelah penyelesaian prosedur discharge (pemulangan) pasien, sebelum rekam medis siap di-file yakni: - Pengkodean Klinis - Pengumpulan statistik asuhan kesehatan.

KOMPETENSI MAMPU: Menghasilkan kode klinis bagi kepentingan manajemen pelayanan dan asuhan medis berikut penunjang medis yang akurat, benar, tepat, legal dengan presisi guna menunjang keberhasilan manajemen keuangan, kepastian kualitas pelayanan medis, penunjang medis, keperawatan yang telah terlaksana. Tanpa Fraud atau Abused !

Fraud: 1. penipuan 2. gadungan 3. kecurangan 4. penggelapan (Lanjutan) Fraud: 1. penipuan 2. gadungan 3. kecurangan 4. penggelapan Abused: 1. penyalahgunaan (wewenang/ kekuasaan) 2. mengkhianati

TUJUAN Mengenalkan: (1) Apa yang dimaksud dengan pengkodean klinis dan (2) Mengapa istilah diagnoses pasien yang dikode harus diambil dari rekam medis pasien bukan dari catatan laporan lain. (3) Cara presisi penentuan kode diagnosis dan prosedur tindakan.

Clinical Coding Pengkodean klinis merupakan satu di antara prosedur penting yang harus dijalankan di Departemen/Unit Kerja Rekam Medis. Staf yang bertanggung jawab menyelesaikan pengkodean klinis harus yang sudah mengikuti pelatihan pengkodean klinis oleh badan resmi setempat atau regional.

Pengkodean Klinis (Lanjutan) Clinical Coding adalah penterjemahan - sebutan nama penyakit, - masalah terkait kesehatan dan - konsep prosedur tindakan, dari teks ke bentuk kode alfanumerik atau numerik untuk kepentingan: - penyimpanan, - pengambilan kembali dan - analisis data asuhan kesehatan.

Mengapa Diagnoses di Rekam Medis harus dikode? - agar bisa menunjang pengambilan kembali informasi: - penyakit dan - cedera di berbagai daerah, provinsi dan negara. - data terkode dimanfaatkan untuk pengumpulan statistik terkait tipe dan insidens penyakit dan cedera.

Pemanfaatan Informasi Di tingkat nasional, untuk: - perencanaan fasilitas asuhan kesehatan, - penentuan jumlah dan kualitas SDM asuhan kesehatan yang diperlukan. - pendidikan risiko kesehatan kepada populasi dalam masing negara (KIE)

Pemanfaatan Informasi (Lanjutan) Di tingkat internasional, untuk: Komparasi status kesehatan - negara - regional atau - global

ICD-10th Revision, WHO ICD-10 (International Statistical Classification Of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision) atau yang telah diadaptasi digunakan di banyak negara untuk mengkode - penyakit, - cedera dan - sebab luar cedera.

ICD-10th Rev. (Lanjutan) Sebelum tahun 2000, ICD-9 dan ICD-9-CM sampai saat ini masih digunakan di berbagai negara. Di Indonesia (terkait pengembangan pelayanan Jamkesmas) saat ini, Depkes mengharuskan pemanfaatan ICD-9-CM volume 3 untuk kode tindakan medis-operasi bagi kepentingan penagihan biaya rawat.

Klasifikasi Penyakit Satu sistem pengkelompokan (categories) - cedera dan - kondisi kesehatan serta - prosedur yang disusun sesuai kriteria yang telah ditentukan. (tidak hanya memahami cara mengisi RL)

Klasifikasi Penyakit (Lanjutan) Klasifikasi penyakit dimanfaatkan untuk memungkinkan data penyakit: - disimpan, - diambil kembali dan - dianalisis. Data juga dimanfaatkan untuk komparasi antara: - rumah sakit - provinsi dan - negara

Struktur ICD-10 Sebagai satu model klasifikasi penyakit, ICD-10 memuat jumlah nomor terbatas bagi kategori kode penyakit yang mutually exclusive, yang menjelaskan konsep penyakit. Bagan kode menggunakan kode bentuk alfanumerik dengan satu huruf (dari A s/d Z) dengan diikuti 2 (dua) angka, satu titik dan satu angka di peringkat karakter ke-4. Contoh: A00.1 Cholera eltor

Contoh Struktur Kode Tuberculosis paru yang terbukti melalui hasil kultur BTA: A15.1 Tuberculosis paru yang terbukti melalui hasil mikroskopik dengan atau tanpa kultur A15.0 Tuberculosis, bacteriologis dan histoligis (-) A16.0

Buku ICD-10 terdiri dari 3 (tiga) jilid: - VOLUME 1 ICD-10 (Lanjutan-1) Buku ICD-10 terdiri dari 3 (tiga) jilid: - VOLUME 1 = daftar tabulasi seluruh penyakit yang dikenal di dunia ini sampai dengan terbitan buku adaptation secara tahunan

= manual pengenalan dan instruksi cara penggunaan buku 1 dan 3, ICD-10 (Lanjutan-2) - VOLUME 2 = manual pengenalan dan instruksi cara penggunaan buku 1 dan 3, disertai panduan terkait: - Sertifikasi, dan - Rules pengkodean: - Morbiditas dan - Mortalitas

= Indeks alfabetis penyakit serta kondisi sakit (di seksi I), ICD-10 (Lanjutan-3) - VOLUME 3 = Indeks alfabetis penyakit serta kondisi sakit (di seksi I), Sebab luar penyakit (di seksi II), yang bisa ditemukan di daftar tabulasi buku Volume 1, disertai Indeks alfabetis nama generik obat-obat dan zat kimia (di seksi III)

Catatan Buku Vol. I menggunakan ejaan Brittish-English Contoh: - labour - oesophagus - oedema Buku Vol. 3 menggunakan ejaan American English Contoh: - labor - esophagus - edema

Hasil Pengkodean Data diagnoses terkode yang terkumpul berdasarkan Rules ICD-10, menyajikan informasi yang diperlukan untuk: (1) mengkaji pelayanan di semua rumah sakit yang di bawah kontrol: - Rumah sakitnya, dan - Departemen Kesehatan (2) perencanaan untuk masa yang akan datang

Hasil Pengkodean (Lanjutan-1) Di samping itu juga untuk: (3) mengumpulkan data Status Kesehatan Komunitas dan (4) menyediakan Statistik Kesehatan Nasional yang rinci (5) menyediakan data legal berkekuatan hukum.

Hasil Pengkodean (Lanjutan-2) Di beberapa negara, Menteri Kesehatan menentukan apakah rumah sakit harus mengirim informasi terkait diagnoses yang diterapi atau hanya Main Conditionnya saja ??? (Main Condition sesuai definisi WHO) (Laksanakan sesuai peraturan setempat)

WHO, 1993 The condition, diagnosis at the end of the episode of health care, primarily responsible for the patient’s need for treatment or investigation. If there is more than one such condition, the one held most responsible for the greatest use of resources should be selected. If no diagnosis was made, the main symptom, abnormal finding or problem should be selected as the main condition.

Main Condition Di sebagian negara menggunakan istilah medis Principle Diagnosis untuk menggantikan istilah Main Condition, dengan definisi yang bervariasi, Pada pelatihan kita, kita menggunakan istilah Main Condition, seperti yang didefinisikan di ICD-10 Volume 2. CODITION, for which the patient recieved TREATMENT while in hospital

Other Condition (WHO, 1993) Kondisi-kondisi yang: - co-exist atau - berkembang saat episode asuhan kesehatan - berjalan dan - berpengaruh ke manajemen pasiennya.

REMEMBER! You need to know what is required in your country The definition of main condition/principal diagnosis varies from country to country, and you should check to ensure you are using the correct definition. Decision is made in each country whether to code either three-digit or four digit code from ICD-10.

The decision should be made by a: - Health statistician or REMEMBER! (Lanjutan) The decision should be made by a: - Health statistician or - Epidemiologist in consultation with the Ministry/Department of Health, and will be based on the level of specificity needed  You need to know what is required in your country.

Prosedur Pengkodean Klinis ONLY PROPERLY TRAINED STAFF SHOULD UNDERTAKE CODING Before proceeding to code, the MRO or person responsible for coding should check the medical record to ensure all forms are present and the doctor has completed the record. That is they should take the following steps:

Prosedur Pengkodean Klinis (Lanjutan-1) Runtunan tindakan  Analisis Kualitatif RM Kaji lembar pertama RM terkait kelengkapan dan akurasi. Yakni: kondisi utama tertera di halaman pertama (Front Sheet RM) dan bertanda tangan dokter yang melayani di tempat yang disediakan. 2. Baca discharge summary (ringkasan pulang) terkait informasi diagnosis pasien.

Runtunan tindakan: (Lanjutan-2) 3. Cek bahwa pernyataan diagnosisnya ditunjang bukti di dalam rekam medis pasien. Contoh: di antaranya Laporan hasil PA Laporan hasil laboratotium khusus Laporan hasil X-ray Laporan hasil MRI dsb. yang menunjang penegakkan diagnostik pasiennya.

Runtunan tindakan (Lanjutan-3): 4. Kaji kembali cacatan kemajuan pasien (Progress note) 5. Cek Rekam Medis untuk menentukan item- item apa saja yang harus di-kode. 6. Apabila diatur bahwa hanya 1 (satu) kondisi utama yang dikode, pengkode mencari nomor kode sesuai manual ICD-10 Volume 2 , dan tulis di kolom yang tersedia di lembar pertama (Front Sheet)

Runtunan tindakan (Lanjutan-4): 7. Apabila rumah sakit atau negara telah menentukan harus mendata external cause (sebab luar) cedera, maka pengkode harus tahu kasus yang benar terjadi akibat sebab luar, dan beri kode sesuai peraturan ICD-10 (V,W,X,Y) dan setempat, terkait cara menentukan nomor kode external cause !

Runtunan tindakan (Lanjutan-5): 8. Apabila tindakan operasi (bedah) harus diberi kode, gunakan ICPM atau nomor kode klasifikasi tindakan yang diharuskan, ikutilah manual penggunaan buku-buku tesebut dengan tertib, presisi tinggi, dan akurat.

CATATAN Sudah semenjak tahun 2007-2008 DepKes/KemKes mengharuskan penggunaan ICD-9-CM Volume 3 untuk kode tindakan. ICD-9-CM (Vol. 3) adalah klasifikasi kode prosedur tindakan yang disusun oleh negara pengguna. Konon yang digunakan di Indonesia adalah yang disusun Malaysia (campuran antara ICD-9-CM Australia, dan Amerika) ? Mengapa tidak kita susun sediri?

Runtunan tindakan (Lanjutan-6): Apabila semua diagnoses per pasien harus dikode, pengkode harus mengikuti semua prosedur dengan menentukan: - mana yang utama, - mana yang tambahan, - mana yan co-morbid - mana yang komplikasi sesuai aturan pengkodean (ICD-WHO).

Runtunan tindakan (Lanjutan-7): Pengkode harus membubuhkan tanda “selesai” di RM pasien (bisa dengan penempelan stiker) (tanda bahwa sudah selesai dikode). Bagi RM yang belum bertanda ini, harus diselesaikan sesuai yang diatur. * RM jangan di-file sebelum dikode*

Runtunan tindakan (Lanjutan-8): Setelah sebutan diagnoses di rekam medis dikode baru laporan statistik penyakit dibuat, apakah laporan untuk memenuhi kebutuhan: - internal rumah sakit terkait atau - eksternal, Sudinkes setempat ataupun Dep.Kes Pusat Data dan Informasi, ataupun Pihak ketiga lain-lain. Jangan seperti kejadian sekarang, Laporan Rl tidak berdasarkan aturan pengkodean!

Runtunan tindakan (Lanjutan-9): Semua laporan informasi data diagnoses statistik rumah sakit harus dihasilkan oleh unit kerja RM-IK berdasarkan informasi terkait individual pasien (Data primer, Patient Based), bukan ditangani oleh: Bagian Pelaporan Rumah Sakit (Data sekunder) seperti yang sekarang terjadi di banyak rumah sakit/pelayanan asuhan kesehatan di Indonesia !

Runtunan tindakan (Lanjutan-10): Sering terjadi bahwa data kondisi utama di semua pasien pulang/meninggal diperlukan untuk direkam dalam analisis laporan statistik bulanan atau dalam suatu format yang ditentukan oleh rumah sakit atau Departemen Kesehatan setempat (saat ini format RL). Laksanakan pengkodean diagnoses sesuai konvensi dan Rules ICD Pengumpulan data harus sesuai aturan manajemen Rekam Medis yang baku !

Runtunan tindakan (Lanjutan-11): Di beberapa negara, komputerisasi software encoding system banyak tersedia, ini bisa membantu pengkode untuk mengalokasi kode dengan tepat dan cepat. Namun demikian, penguasaan bagaimana menentukan kode yang tepat bagi diagnosis utama pasien, tetap harus dijalankan sesuai peraturan pengkodean yang tertera di ICD-10 Volume 2, atau sistem klasifikasi lain yang diharuskan digunakan setempat.

Runtunan tindakan (Lanjutan-12): Proses pengkodean diagnoses dan tindakan tidak bisa dijalankan melalui jalan pintas ! Pengkode harus sudah terlatih bagaimana mencari dan menentukan kode yang tepat, dan bukan menghafalkan kode, apakah bekerja dengan buku atau dengan sistem komputerisasi (e-ICD). Ingat: Buku ICD selalu mengalami revisi ! Software bukan barang yang murah !

DIAGNOSES Kata/frasa yang digunakan para profesi medis untuk menyebut penyakit yang diderita seorang pasien, atau keadaan yang menyebabkan pasien: Memerlukan Mencari Menerima Asuhan medis dan Pelayanan Kesehatan.

ICD, WHO Memberi batasan definisi DIAGNOSES: bisa: 1. Penyakit & Penyebab Penyakit 2. Bentuk alamiah Cedera/Trauma 3. Kecacatan 4. Keadaan masalah terkait kesehatan.

Diagnoses = Rupiah Diagnosis atau Serangkaian Diagnoses atau Kombinasi Diagnoses atau Ringkasan Diagnosis adalah penting bagi ANALISIS kualitas: Asuhan Medis Pelayanan Kesehatan Masyarakat Rupiah DRGs-CASEMIX

Pendekatan hypothetico-deductive * Patient presents with a problems Forms initial hypotheses Ask questions (ID/CC/HPI) ** Ask more question (HPI/PMH/FH/SH/ROS) ** Patient recovers; No further care needed Examine patients (PE) ** Refine hypotheses Perform laboratory tests Patient dies Perform radiological studies Observe results Perform Diagnostic tests Select most likely diagnosis Treat patient * & ** Keterangan lihat halaman berikutnya

Proses Pengkodean Diagnoses * The process of medical data collection & treatment is intimately tied to an ongoing process of hypothesis generation and refinement. (sumber pustaka p. 62, Shortliffe, Perreault at.al. Medical Informatic). (Proses pengumpulan data medis dan terapi secara erat terikat pada proses yang berjalan terkait penentuan hipotesis diagnosis dan perbaikannya)

ARTI tanda ** ** Abbraviations (Singkatan): ID = patient identification CC = chief complaint HPI = history of patient’s illness PMH = past medical history FH = family history SH = social history ROS = review of systems PE = physical examination: - inspection - palpation - percussion - auscultation

Nancy O’Graham (USA) dalam buku Hospital Management: Quality Assurance Menyebut: Item yang terkait Evaluasi Asuhan Medis adalah: I. Records A. History B. Physical examination C. Progress notes D. Organization of the Medical record E. Justification of the recorded tentative Diagnosis

II. Diagnostic Management Nancy O’Graham (USA) dalam buku Hospital Management: Quality Assurance (Lanjutan-1) II. Diagnostic Management A. Time involved in obtaining indicated procedures B. Indicated laboratory studies, with a minimum of hemoglobin, urinalysis, and serology required in every case C. X-ray examination, with a minimum of chest film required in every case D. Indicated consultations E. Summary of over-all Diagnostic handling.

III. Treatment and follow-up Therapy Nancy O’Graham (USA) dalam buku Hospital Management: Quality Assurance (Lanjutan-2) III. Treatment and follow-up Therapy Follow-up laboratory and X-ray studies Adequacy of follow-up visits Over-all management

Nancy O’Graham: (Lanjutan-3) HISTORY Rating: Good – History includes present illness, family, and past history. If a complete history is present some- where within the chart, an interim history will be sufficient. Note: if history is adequate in all respect except that of familiy history, please note Fair – Record includes chief complaint and history of the present illness only Poor – Record includes chief complaint only, or nothing.

Nancy O’Graham dalam buku (Lanjutan-4) WEIGHTS Each case studied had a potential value of 100 points. Each item had an arbitrary weight which was fixed for designation of Good or Fair. Items rated Poor recieved no credit. The general catagories had the following weigth: % Records 30 Diagnostic management 40 Treatment and follow up 30 The final score given to a physician considered of the averaged scores of the cases studied. To assure uniformly, editing and scoring were done by the Associate study director

In order to relate a physician’ score to a Nancy O’Graham dalam buku Hospital Management: Quality Assurance (Lanjutan-5) In order to relate a physician’ score to a level of acceptable performance, a con- ference was held with the interviewing internists as well as with others who had been interested in the project.

KODE DIAGNOSES adalah ALAT KOMUNIKASI Antar - profesional medis dokter - dokter – pasien - dokter – direktur pelayanan operasional - rumah sakit dengan Dep. Kes. - rumah sakit dengan pihak ketiga lain-lain.

Sistem Pelayanan Kesehatan Input  Proses  Output  Outcome Manual MR/HR INFORMASI Automatic - Administratif/ Finansial - Clinical/ Medical DATA DIAGNOSES = RUPIAH

Sistem Rekam Medis-Kesehatan A good Good Good MR/HR  Program  Information Management ? Efficient ? Effective ? Good MR/HR ? Complere? Acurate ? GOOD Timely? DIAGNOSES DATA

Rekam Medis yang Bermutu (Kutipan dari tulisan Gemala Hatta dalam: Peranan Rekam Medis dalam Tanggunggugat Praktek Profesional Tenaga Kesehatan, 1991) akurat menggambarkan proses dan hasil akhir produk pelayanan yang diukur secara benar; lengkap mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran; terpercaya dapat digunakan dalam berbagai kepentingan valid atau sah dan sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur;

Rekam Medis yang Bermutu (-lanjutan-) (4) tepat waktu dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi; dapat digunakan untuk kajian, analisis dan pengambilan keputusan; seragam batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan & konsisten penggunaannya di dalam maupun di luar organisasi. (7) dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan. (8) terjamin kerahasiaannya; dan (9) mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang.

Tujuan Manajemen Informasi Klinis Berbasis Data Diagnoses RM/HR tepat dan lengkap Tepat dan Lengkap isi RM/HR (1) Kehidupan & riwayat sakit/kesehatan seorang individu pasien (2) Tindakan dan jenis pemeriksaan (3) Kejadian yang berpengaruh pada pasien dalam kurun waktu asuhan/pelayanan diberikan. (4) Perlu atau tidaknya Konsultasi

Tujuan Manajemen Informasi Klinis Berbasis Data Diagnoses (Lanjutan-1) (5) Keputusan diagnoses final: - Diagnosis utama - Co-Morbid - Komplikasi - Sekunder

Tujuan Manajemen Informasi Klinis Berbasis Data Diagnoses (Lanjutan-2) (6) Kondisi pasien pulang: - sembuh total - berobat berkelanjutan - dirujuk ke luar - home care - cacat (tertidur) permanent - meninggal (1)+(2)+(3)+(4)+(5)+(6)  Rp. ?

Diagnosis Utama Physicians refer to the set of active hypo- theses as the Differential Diagnoses among which the physician must distinguish in order to determine how best admininstrator treatment. Untuk keperluan “Single-cause” analysis Morbidity Statistic, apabila diagnoses yang ditemukan lebih > dari satu (= banyak diagnoses), maka dokter harus menentukan yang mana yang diagnosis utama? ICD – MB RULES dan RULES for MORTALITY

The task is far from easy? Diagnosis Account must be taken of accuracy of the: - data being analyzed - changes in clinical practice - social as well as - medical factors, and so on. The task is far from easy? Who is responsible?

Pustaka Rujukan Depkes: 1. Keputusan Menteri Kesehatan R.I. No:50/MENKES/SK/I/1998, tentang Pemberlakuan Klasifikasi Statistik Internasional Mengenai Penyakit Revisi Kesepuluh. 2. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik, No: HK.00.05.1.4.00744, tentang Penggunaan Klasifikas Internasional Mengenai Penyakit Revisi Kesepuluh (ICD-10) di Rumah Sakit. 3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No: 989/Menkes/SK/IX/2007 tentang Penetapan Tarif Kelas III Rumah sakit di seluruh Indonesia berdasarkan INA-DRG.

PUSTAKA RUJUKAN (Lanjutan-1) 5. Marilyn Burgos: Medical Billing and Coding, McGraw Hill, New York, USA, 2007. 6. Nancy O’Graham: Hospital Management: Quality Assurance. 7. National Centre for Classification in Health (Brisbane), Coding Workbook ICD-10 and ICHI, School of Public Health, Queensland University of technology: Australia. 8. UU Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, Bab XI Pencatatan dan Pelaporan, pasal 52, 53.

PUSTAKA RUJUKAN (Lanjutan-2) Shortliffe, Perreault at.al.: Medical Informatic. Computer Applications in Health Care and Biomedicine, 2nd Ed. 2002, Springer. 10. Sue Walker and Garry Waller, Clinical Coding with ICD-10 and ICHI, National Centre for Classification in Health, Brisbane, Australia 11. WHO, ICD-10 Volume 1, 2 and 3, 1992-2004-2010 12. Cummulative Official Updates To ICD-10, 2014. 13. WHO. Western Pacific Region Medical Records 14. Manual: A Guide for Developing Countries

Silahkan ikuti Pelatihan Keprofesian PENUTUP Silahkan ikuti Pelatihan Keprofesian Ini dengan tekun CODER ICD, WHO.