Tim Fasilitator Perawatan, Dukungan dan Pengobatan HIV/ART Koinfeksi TB HIV Tim Fasilitator Perawatan, Dukungan dan Pengobatan HIV/ART Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan 2014

Epidemi ganda HIV TB Cari yang terbaru untuk jumlah kasus Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005

HIV dgn risiko Infeksi TB HIV + TB aktif HIV + dgn TB aktif

DOTS Epidemi TB Epidemi HIV

Epidemiologi TB di Asia Selatan & Tenggara Asia Selatan dan Tenggara memikul beban 40 % dari TB global Di Asia Selatan dan Tenggara > 95% kasus dijumpai di India, Indonesia, Bangladesh, Thailand, dan Myanmar TB merupakan penyebab kematian utama akibat penyakit infeksi pada umur > 5 tahun di Asia Selatan & Tenggara

Epidemiologi ko-infeksi TB-HIV 1/3 ODHA terinfeksi TB TB merupakan IO terbanyak dan penyebab kematian utama pada ODHA 40 % kematian ODHA terkait dengan TB

Epidemiologi ko-infeksi TB-HIV 3,2 juta koinfeksi TB-HIV terdapat di Asia Selatan & Tenggara Diperkirakan dalam 3-5 thn mendatang, 20-25% kasus TB pada beberapa negara di Asia Selatan & Tenggara berhubungan langsung dengan HIV

Estimasi prevalensi HIV pd kasus baru TB , 2006 Cari terbaru Prevalensi HIV pd kasus TB, 15-49 thn (%) Tdk ada estimasi 0-4 5-19 20-49 > 50 The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.  WHO 2006. All rights reserved Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005

TB-related Mortality in HIV Patients : WHO 2010 33.3 million people live with HIV/AIDS worldwide 1/3 (11 million) of HIV-infected patients are infected with Mycobacterium tuberculosis 1/10 (1.1 million) developed TB disease annually 9.4 million new TB cases in 2009 1.1 million (11.7%) cases were patients with HIV 380,000 people with HIV died from TB (4700 deaths a day) Risk of developing active TB 7-10% per year vs 10% lifetime Global tuberculosis control 2010. Available at http://www.who.int/tb/publications/global_report/en

Infeksi TB vs Penyakit TB (TB aktif) Infeksi TB – organisme ada, tetapi bersifat dormant (tidur), tdk dpt menginfeksi orang lain Penyakit TB – orang tsb sakit dan dapat menularkan penyakitnya ke orang lain 10% orang dgn infeksi TB akan menjadi penyakit TB Setiap orang dgn TB aktif dapat menginfeksi 10-15 orang/ tahun

Kapan infeksi TB menjadi penyakit? Kebanyakan terjadi dalam 2 tahun pertama setelah infeksi Jika orang menjadi immunocompromised HIV Kanker Khemoterapi Diabetes yang tidak terkontrol Malnutrisi

Interaksi TB-HIV HIV merupakan faktor risiko utama menyebabkan TB aktif Jumlah progresi menjadi TB aktif: > 40 % pada pasien dengan HIV 5 % pada pasien tanpa HIV Risiko reaktifasi infeksi TB: 2.5-15 % setiap tahun pada pasien dgn HIV < 0.1 % setiap tahun pada pasien tanpa HIV

Interaksi TB-HIV TB mempercepat perjalanan infeksi HIV Pasien dgn koinfeksi TB-HIV mempunyai viral load sekitar 1 log lebih besar daripada pasien tanpa TB Angka mortalitas pada ko-infeksi TB-HIV k.l. 4 x lebih besar daripada pasien dengan hanya TB sendiri

Interaksi TB-HIV Kerentanan Presentasi TB HIV Progresi Penyakit Mortalitas

TB increased HIV viral replication

Efek jumlah CD4 terhadap risiko TB di antara ODHA Insidens TB (per 100 /thn) 20 >350 200-350 <200 15 10 5 Italia AS Afrika Selatan Antonucci JAMA 1995;274:143; Markowitz Ann Int Med 1997;126:123; Badri Lancet 2002;359:2059

TB dan AIDS Risiko TB selama hidup PPD+/HIV-negatif PPD+/HIV+ 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 10% 0% PPD+/HIV-negatif PPD+/HIV+

Masalah Tuberkulosis – kedaruratan global Tuberkulosis di populasi dgn prevalensi HIV yg tinggi penyebab utama morbiditas dan mortalitas di antara ODHA Ke-2 penyakit menimbulkan stigma Ke-2 penyakit memerlukan perawatan jangka panjang

"We cannot win the battle against AIDS if we do not also fight TB. TB is too often a death sentence for people with AIDS. It does not have to be this way." Nelson Mandela, Former President of South Africa

Nelson Mandela, Former President of South Africa "We cannot win the battle against AIDS if we do not also fight TB. TB is too often a death sentence for people with AIDS. It does not have to be this way."

DIAGNOSIS TB Riwayat penyakit (anamnesis) Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Sputum Foto Toraks Tes Tuberkulin Kecurigaan

Gejala Penyakit TB aktif Batuk > 3 minggu (memproduksi sputum)* Nyeri dada* Hemoptysis* Demam Menggigil Keringat malam Lemas Napsu makan menurun Berat badan menurun atau tidak naik-naik *Gejala yang sering terdapat pada kasus TB paru

Diagnostik – Pemeriksaan Sputum Pemeriksaan laboratorium BTA 3 kali Kultur Identifikasi Pemeriksaan BTA satu kali negatif , TB belum dapat disingkirkan BTA positif memerlukan pengobatan Kultur darah bisa positif 20 sampai 40% koinfeksi HIV-TB

Pemeriksaan tiga sputum adalah optimal 100% 100% 93% 81% 50% Kumulatif Positifitas 0% Pertama Kedua Ketiga

Proporsi pasien dgn TB paru yang mempunyai smear BTA positif 10 20 30 40 50 60 70 HIV Negatif HIV awal HIV lanjut Positifitas BTA pd pasien TB

Hasil X-foto dada pasien TB (severe immuno-compromise) dengan infeksi HIV HIV lanjut (severe immuno-compromise) HIV awal

Infiltrat interstitial

Limfadenopati hilar

Jenis TB terkait dengan jumlah CD4 HIV awal Typical Tuberculosis 200 CD4 Atypical PTB HIV lanjut EPTB 50 CD4

Manifestasi Klinis TB pada HIV Dini Lanjut Klinis Tipikal Atipikal PPD Biasanya (+) Biasanya (-) Foto dada Tipikal Atipikal Gamb Paru Lobus Atas Lob. bawah/tengah TB ekstra paru Jarang Sering/banyak Mikobakteremi Tidak ada Ada Adenopati hilus/ Tidak ada Ada mediastinum Efusi pleura Jarang Sering

Presentasi TB paru tergantung stadium HIV HIV awal HIV lanjut (stad 1-2) (stad 3-4) Klinis Haemoptysis High fever Batuk kronis Sesak napas Keringat malam BB ↓ BB ↓ Hapusan Sering positif Sering negatif (80-90%) X-ray Kavitas TB Primer: Lobus atas Lobus bawah infiltrat infiltrat KGB intra-torakal >

TB ekstra-paru dengan HIV Limfadenopati (sering) Efusi pleura Penyakit perikardial Meningitis Peritonitis

TB Ekstra Paru yang sering ditemukan Jenis Lokasi Gejala Klinis Diagnosis 1. Limfadenitis TB Leher Nyeri tekan (-) Dpt menjadi abses G/ lain: - demam - keringat malam - nafsu makan ↓ Aspirasi jarum halus Biopsi 2. TB milier Paru Batuk, nafsu makan ↓ Sesak napas G/ lain yg berhubungan dengan organ yg terkena Foto toraks

Jenis Lokasi Gejala Klinis Diagnosis 3. Efusi pleura TB Rongga pleura TB ekstra paru, lanjutan Jenis Lokasi Gejala Klinis Diagnosis 3. Efusi pleura TB Rongga pleura Sesak napas, nyeri dada, demam Foto toraks: perselubungan homogen Pungsi aspirasi 4. Meningitis TB Otak Sakit kepala, kesadaran ↓ kaku kuduk (+), kelainan neurologi lainnya Pungsi lumbal 5. Efusi perikardium TB Perikardium Lemah, pusing, nyeri dada, napas pendek, nyeri hipokondrium, kaki bengkak Foto toraks EKG Echocardiography Perikardiocentesis

Jenis Lokasi Gejala Klinis Diagnosis 6. Spinal TB ekstra paru, lanjutan Jenis Lokasi Gejala Klinis Diagnosis 6. Spinal Nyeri punggung, gibus, nyeri radikuler, abses psoas, kompresi medula spinalis Foto sinar X (polos) Biopsi jaringan 7. Tulang Osteomielitis kronis 8. Sendi perifer Monoartritis Foto sinar X Biopsi cairan sendi 9. Usus Diare, massa di perut Barium sinar X 10. Hati Nyeri/massa di perut kuadran kanan atas USG, Biopsi 11. Ginjal & saluran kemih Sering b.a.k, dysuri, hematuri, nyeri/bengkak di punggung Steril piuria, biakan urin Pielogram intravena

Jenis Lokasi Gejala Klinis Diagnosis 12. Kelenjar adrenal TB ekstra paru, lanjutan Jenis Lokasi Gejala Klinis Diagnosis 12. Kelenjar adrenal Gambaran hipoadrenal (hipotensi, Na ↓, K ↑/tetap, urea ↑, glukosa ↓ Foto sinar-X (polos) USG 13. Infeksi sal napas atas Suara serak, nyeri telinga, bengkak & sakit Biasanya komplikasi TB paru 14. Salura genital wanita Infertilitas, infeksi panggul, kehamilan ektopik Pemeriksaan panggul Foto sinar-X sal genital Biopsi jaringan 15. Saluran genital laki-laki: Epididimidis Seringkali terjadi akibatTB ginjal/saluran kemih

Terapi TB aktif dan HIV Menjamin terapi yang lengkap (penting) Terapi TB/HIV sama seperti HIV (-), kecuali: Jangan gunakan pengobatan rifampin atau rifabutin 2 x seminggu jika jumlah sel CD4 < 100 sel/μL Waspada terhadap interaksi obat dan reaksi paradoksikal (IRIS)

Pyrazinamide tidak memberikan manfaat tambahan jika diberikan di luar 2 bulan pada terapi jangka pendek 96 100 92 90 80 60 Cure Rate (%) 40 20 2 bulan PZA 4 bulan PZA 6 bulan PZA Am Rev Respir Dis 1991;143:700-6

Respons terhadap terapi anti TB Mortalitas lebih tinggi pada smear-negatif Mortalitas lebih tinggi pada RZHE/HE daripada RZHE/RH Angka kekambuhan lebih tinggi pada TB-HIV Memperpanjang pemberian R ? Memberikan INH pasca pengobatan Sonnenberg, 13th Int’l AIDS Conference, Durban, 2000

Recurrence/re-infection?? Tergantung kepada derajat pajanan 326 pasien TB: 46 % HIV +, F/U 2 tahun Recurrence: 65 13/21 HIV+ akibat re-infeksi vs 1/18 HIV – Peningkatan risiko recurrence pd HIV+ secara primer disebabkan oleh re-infeksi 16% per tahun HIV + 6% per tahun pd HIV - Sonnenberg, 13th Int’l AIDS Conference, Durban, 2000

Terapi ko-infeksi TB-HIV Paling sedikit diberikan selama 6 bln Pada kasus tertentu diberikan 9 bln

Efek samping hepatotoksis serius jenis OAT PZA : 1,48% INH : 0,49% Rif : 0,43% EMB : 0,07% Risiko pd HIV 3,8 kali Yee D et al. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1472-1477

Kemungkinan faktor yg berperan terjadinya hepatotoksisitas OAT Usia lanjut Perempuan Penyakit hati yg menyertainya Dosis OAT terlalu tinggi Efek potensiasi dgn obat hepatotoksik lain Asetilator cepat INH Tost JR et al. Int J Tuberc Lung Dis 2005;9:534-540

Kemungkinan faktor yg berperan terjadinya hepatotoksisitas OAT Nutrisi jelek Parasitisme meluas Infeksi kronis Penggunaan OAT yg sembarangan Etnis Beratnya penyakit Alkoholisme kronis Predisposisi Genetik Shakya R et al. Ann Pharmacother 2004; 38:1074-1079

Kriteria menghentikan OAT pd hepatitis imbas obat SGOT dan/atau SGPT > 5 x normal tertinggi atau SGOT dan/atau SGPT > 3 x normal tertinggi dgn nausea, vomitus, nyeri perut, lelah Peningkatan bilirubin > 2 g% Ikterus ATS

Terapi ko-infeksi TB-HIV Mulai ART pada semua TB-HIV berapapun jumlah CD4nya Mulai dengan terapi TB dan dilanjutkan ART secepat mungkin ( 2 – 8 mgg ) Gunakan EFV jika Odha sedang dalam terapi TB Jika tidak ada EFV, bisa dipergunakan NVP (langsung 2 x 200 mg)

Interaksi obat2 TB/HIV CYP3A4 Absorpsi Metabolisme PI NNRTI Eliminasi

Efek Rifampisin terhadap obat2 anti HIV Protease inhibitor Saquinavir 80 % berkurang Ritonavir 35 % berkurang Indinavir 92 % berkurang Nelfinavir 82 % berkurang Amprenavir 81 % berkurang Nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI) Nevirapine 37 % berkurang Efavirenz 26 % berkurang Reverse transcriptase inhibitor Tidak ada efek Kenapa lopinavir tidak ada Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005

Pemberian HAART segera vs ditunda TB dan HIV Pemberian HAART segera vs ditunda Alasan menunda terapi HIV sampai TB diobati: 1. HIV merupakan penyakit kronis. 2. Adherence dapat bermasalah. 3. Manajemen toksisitas lebih rumit. 4. Immune restoration dapat menimbulkan “paradoxical reactions.”

TB dan HIV: Pemberian HAART segera vs ditunda Alasan memulai terapi HIV pada awal TB: 1. TB berkaitan dengan aktifasi imun, peningkatan replikasi HIV, dan mempercepat progresi penyakit HIV. 2. Terapi antiretroviral yg poten dapat mengurangi jumlah HIV RNA, memperbaiki fungsi imun dan memperlambat progresi penyakit HIV. 3. Terapi HIV mengurangi risiko timbulnya IO yang lain.

Terapi ko-infeksi TB-HIV Masalah terapi: Adherence / jumlah pil banyak Efek toksisitas yang tumpang tindih mual, muntah, ruam kulit, hepatitis, anemi Interaksi obat Rifampisin merupakan enzyme inducer yang kuat ‘Paradoxical worsening’ TB Reaksi Immune reconstitution Lebih sering jika ART dimulai lebih dini pada terapi TB Jika mungkin tunda ART sampai fase intensif selesai

Efek samping HAART - demam - ruam kulit - gangguan hati - neuropati Terapi TB - demam - ruam kulit - gangguan hati - neuropati Sering terjadi dan sama

Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS)

TB Immune reconstitution Infeksi TB yang sebelumnya tenang menjadi nyata 2-3 minggu setelah memulai ART akibat meningkatnya respons inflamasi Gejala meliputi demam, limfadenopati, abses, lesi paru yang bertambah buruk dan meluasnya lesi sus. saraf pusat, artritis

Dukungan psiko-sosio-ekonomi Kolaborasi Tb HIV Program TB Program AIDS Penemuan kasus/ diagnosis Entry point/T&C Profilaksis IO Terapi TB (DOT) Dukungan psiko-sosio-ekonomi Pencegahan HIV Terapi IO Fase intensif ART Intensive Phase Fase lanjutan Perawatan Pallatif

Multi-drug Resistant (MDR) TB MDR-TB terjadi jika timbul resistensi terhadap isoniazid dan rifampisin Sekitar 300 000 kasus baru MDR-TB setiap tahun Saat ini 79% MDR-TB resisten terhadap paling sedikit 3 atau 4 OAT Disebabkan oleh pemberian obat yang tidak sesuai dan adherence yang buruk

MDR = Multiple drug-resistant Isolat TB yg resisten paling sedikit terhadap isoniazid dan rifampisin XDR = Extensively drug-resistant MDR + resisten terhadap fluoroquinolone dan 1 dari 3 obat suntik (amikacin, kanamycin, capreomycin)

MDR TB adalah masalah yg dibuat manusia Ini membutuhkan biaya, kematian, kelemahan, dan ancaman terbesar bagi strategi penanggulangan TB saat ini.

Multi-drug Resistant (MDR) TB Secara bermakna meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas Memerlukan penggunaan terapi lini kedua yang mahal dan toksik Strategi DOTS penting dalam mencegah terjadinya MDR-TB

Three “I” utk HIV/TB Intensified TB case finding Isoniazid preventive therapy Infection control for TB in HIV care

Intensifikasi penemuan kasus TB Skrining gejala TB pd orang yang berisiko tinggi mendapat TB aktif Odha Risiko tinggi mendapat HIV Kontak rumah tangga, narapidana, pengguna NAPZA suntik DOTS

Terapi profilaksis INH Reduces risk by 33–67% for up to 48 months. Apa? Penggunaan isoniazid (INH) pada orang dengan infeksi laten M. tuberculosis Mengapa? Untuk mencegah progresi menjadi penyakit TB aktif

Hal penting HIV-TB TB adalah penyebab IO terbesar TB bisa terjadi pada semua tahapan HIV HIV merupakan faktor pencetus terbesar untuk terjadinya TB aktif Semakin lanjut tahapan dari HIV, semakin tidak khas gambaran TB Anergi terhadap tes tuberkulin meningkat seiring dengan menurunnya CD4

Hal penting HIV-TB Terapi jangka pendek adekuat untuk pengobatan Profilaksis INH efektif Penanganan klinis yang tepat memperbaiki prognosis walaupun tanpa ART ART dapat diberikan bersama-sama dengan OAT, tetapi dengan pilihan ART terbatas jika digunakan rifampisin

Perilaku risiko tinggi utk HIV Infeksi TB Kel. 5: HIV - dan TB aktif Kel. 1: HIV + dan TB - Kel 4: HIV – tetapi berperilaku risiko tinggi dan TB aktif Kel. 2: HIV + dan infeksi TB laten Kel. 3: HIV + dan TB aktif

Perilaku risiko tinggi utk HIV Infeksi TB Kel. 1: HIV + dan TB -

Risiko HIV Infeksi TB Kel. 1: HIV (+) dan TB (-) BCG (utk anak kecil, HIV asimptomatik) Perawatan HIV/AIDS berkesinambungan Penyuluhan kes utk HIV (dan TB), termasuk skrining IMS, promosi kondom dan NAPZA suntik yg aman Pemantauan terus menerus terhadap TB aktif

HIV (+) dan infeksi TB laten Risiko HIV Infeksi TB Kel. 2: HIV (+) dan infeksi TB laten Profilaksis primer utk infeksi TB Perawatan HIV/AIDS berkesinambungan Penyuluhan kes utk HIV (dan TB), termasuk skrining utk IMS, promosi kondom dan NAPZA sutik yg aman Pemantauan terus menerus terhadap TB aktif

Risiko HIV Infeksi TB Kel. 3: HIV (+) dan TB aktif DOTS Perawatan HIV/AIDS berkesinambungan Penyuluhan kes utk HIV dan TB, termasuk skrining utk IMS, promosi kondom dan NAPZA suntik yg aman Kotrimoksasol selama terapi TB

HIV (-) berisiko dan TB aktif Risiko HIV Infeksi TB Kel. 4: HIV (-) berisiko dan TB aktif DOTS Penyuluhan kes utk HIV dan TB, termasuk skrining utk IMS, promosi kondom dan NAPZA suntik yg aman

Risiko HIV Infeksi TB Kel. 5: HIV (-) dan TB aktif DOTS

HIV (-) berisiko dan TB aktif Risiko HIV Infeksi TB Kel. 1: HIV (+) dan TB (-) BCG (utk anak kecil, HIV asimptomatik) Perawatan HIV/AIDS berkesinambungan Penyuluhan kes utk HIV (dan TB), termasuk skrining utk IMS, promosi kondom dan NAPZA suntik yg aman Pemantauan terus menerus terhadap TB aktif Kel. 5: HIV (-) dan TB aktif DOTS Kel. 4: HIV (-) berisiko dan TB aktif DOTS Penyuluhan kes utk HIV dan TB, termasuk skrining utk IMS, promosi kondom dan NAPZA suntik yg aman Kel. 3: HIV (+) dan TB aktif DOTS Perawatan HIV/AIDS berkesinambungan Penyuluhan kes utk HIV dan TB, termasuk skrining utk IMS, promosi kondom dan NAPZA suntik yg aman Kotrimoksasol selama terapi TB Kel. 2: HIV (+) dan infeksi TB laten Profilaksis primer utk infeksi TB Perawatan HIV/AIDS berkesinambungan Penyuluhan kes utk HIV (dan TB), termasuk skrining utk IMS, promosi kondom dan NAPZA suntik aman Pemantauan terus menerus terhadap TB aktif

Terima Kasih

kasus 1 Tn M, 30 tahun TB paru BTA positif, pengobatan sudah 1 bulan dgn FDC fase awal Pengguna IDU Hb 13 leukosit 2500 trombosit 111000 SGOT 45, SGPT 50 HBsAg -, anti-HCV - Rencana saat ini?

PITC A) hasilnya nonreaktif Selanjutnya apa yang dilakukan ?

OAT teruskan KIE Test 3 bulan lagi

PITC A) hasilnya reaktif Selanjutnya pemeriksaan apa yang dilakukan ?

PITC A) hasilnya reaktif Selanjutnya pemeriksaan apa yang dilakukan ?

Periksa CD4 a ) jika tak ada b ) jika ada hasinya CD4 55 sel/mm3 Terapi apa yang diberikan ?

Pemberian terapi ARV? Profilaksis kotrimoksasol? Konseling pra-ARV?

kasus 1 Ps memulai Kotrimoksasol 1 x 960 mg selama 10-14 hari Tidak ada reaksi alergi ARV kemudian dimulai Pilihan terapi? Duviral (Zidovudine, Lamivudine) + Nevirapine? Stavudine + Lamivudine + Nevirapine? Duviral + Efavirenz? Tenofovir + Lamivudine + Efavirenz?

Duviral + Efavirenz

kasus 1 Sepuluh hari sejak mulai ARV, pasien demam Timbul lemas dan anemia Bagaimana penatalaksanaan selanjutnya? Obat apa yang sebaiknya dihentikan?

Cek Hb Stop duviral Ganti dengan TDF