LAKI-LAKI 65 TAHUN DENGAN STROKE HEMORAGIK

Presentasi berjudul: "LAKI-LAKI 65 TAHUN DENGAN STROKE HEMORAGIK"— Transcript presentasi:

1 LAKI-LAKI 65 TAHUN DENGAN STROKE HEMORAGIK
Oleh Ermawati Sudarsono Pembimbing Dr. Rivan Danuaji, Sp.S, M. Kes

2 Identitas Pasien Nama : Tn. Paimin Citro Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Petani Agama : Islam Alamat : Plupuh, RT02, Plupuh, Sragen, Jawa Tengah Tanggal Masuk : 28 September 2014, jam WIB Tgl Pemeriksaan : 28 September 2014, jam WIB No CM :

3 KELUHAN UTAMA (autoanamnesis dan alloanamnesis)
Kelemahan anggota gerak sebelah kiri KELUHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN UTAMA Nyeri kepala

4 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
3 JAM SMRS Kelemahan anggota gerak kiri, mendadak, saat sedang berkebun Nyeri kepala cekot-cekot, di seluruh bagian kepala Muntah 3x Wajah merot ke kanan Sadar, masih bisa menyebut nama BAB, BAK, produksi keringat tidak ada kelainan

5 Kejang (-) Riwayat hipertensi, rutin kontrol Hilang penglihatan, hilang pendengaran (-) Luka susah sembuh, mimisan, gusi berdarah (-) Sesak saat istirahat atau beraktivitas (-) Nyeri dada, dada berdebar (-) Sering BAK waktu malam, sering haus, penurunan berat badan (-) Kecelakaan ataupun benturan di kepala (-) Sakit di telinga ataupun sakit gigi (-) Pasien tidak pernah minum alkohol dan merokok (-)

6 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Hipertensi : (+) → 10 tahun, rutin kontrol Stroke :2x → 2010 stroke perdarahan, rutin kontrol 2012 stroke sumbatan, rutin kontrol Kencing manis : disangkal Sakit jantung : disangkal Cedera kepala : disangkal Mondok : disangkal

7 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat kencing manis : disangkal Riwayat sakit jantung : disangkal Riwayat penyakit serupa : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal

8 KEADAAN SOSIAL EKONOMI
Penderita seorang ayah dengan 10 orang anak. Tinggal bersama istri, bekerja sebagai petani

9 RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI
Riwayat olah raga : tidak pernah Riwayat minum alkohol : disangkal Riwayat merokok : disangkal Keadaan gizi : kesan cukup

10 STATUS INTERNA Kesan Umum : Compos Mentis, gizi kesan cukup
Tanda Vital : Tensi : 170/100 mmhg Nadi : 82x/menit Suhu : 36,5˚C Respirasi : 20x/menit VAS : 4 Kepala dan Leher : Kepala: Bentuk kepala normal, tidak ditemukan jejas Leher : dalam batas normal (dbn)

11 Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat Perkusi : batas jantung kesan melebar ke lateral Auskultasi : BJ I-II, regular bising (-) Paru Inspeksi : pengembangan simetris Palpasi : fremitus raba simetris Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : SDV (+/+), Rh (-/-), Whz (-/-) Abdomen Inspeksi : cembung, vena tak tampak Palpasi : supel, hepar dan lien tak teraba Perkusi : timpanik Auskultasi : bising usus normal

12 STATUS PSIKIATRI Emosi : dbn Proses berpikir : dbn Kecerdasan
Daya ingat : dbn Menghitung : dbn Pengertian : dbn Persamaan : dbn Perhatian : dbn

13 STATUS NEUROLOGIS Kesan Umum dan Fungsi Luhur Kepala : bentuk muka dbn
Kesadaran/GCS: compos mentis / E4 V5 M6 Cara berbicara : disartria labial dan lingual Fungsi psikosensorik: agnosia sensorik (-) agnosia visual (-) Fungsi psikomotorik : Hemiparese sinistra

14 Tanda-tanda Perangsangan Selaput Otak
Kaku Kuduk : (-) Lasseque : (-)/(-) Tanda Kernig : (-)/(-) Tanda Brudzinki I : (-) Tanda Brudzinki II : (-) Tanda Brudzinki III : (-) Tanda Brudzinki IV : (-)

15 Nervi Cranialis Nervus Olfaktorius Kanan Kiri Anosmia (dbn) (dbn)
Parosmia (dbn) (dbn) Halusinasi (dbn) (dbn) Nervus Optikus Kanan Kiri Visus > 6/60 > 6/60 Kacamata (-) (-) Lapang pandang dbn dbn Warna dbn dbn Funduskopi sde sde

16 Nervus III, IV, VI Kanan Kiri Celah mata simetris simetris
Posisi bola mata ditengah ditengah Gerak bola mata dbn dbn Pupil ukuran 3 mm 3 mm bentuk bulat bulat R. cahaya langsung (+) (+) R. cahaya tak langsung (+) (+) Konvergensi dbn dbn Akomodasi dbn dbn

17 Nervus V Kanan Kiri Sensorik I dbn dbn Sensorik II dbn dbn Sensorik III dbn dbn Otot kunyah dbn dbn Reflek masseter dbn dbn Reflek kornea (+) (+) Sensorik lidah dbn dbn

18 Nervus VII Saat Diam Saat Gerak
Kanan Kiri Kanan Kiri Otot dahi Simetris dbn Tinggi alis Simetris dbn Sudut mata Simetris dbn Sudut mulut Kiri lebih rendah Kiri lebih rendah Nasolabial Tertarik ke kanan Tertarik ke kanan Pejam mata Simetris Meringis Mencong ke kanan Sekresi air mata dbn Pengecap lidah manis (dbn) asam (dbn) asin (dbn) pahit (dbn)

19 Nervus IX dan X Kanan Kiri
Nervus VIII Kanan Kiri Pendengaran dbn dbn Hiperakusis (-) (-) Vertigo (-) Nistagmus (-) (-) Nervus IX dan X Kanan Kiri Reflek muntah (+) (+) Pengecapan dbn dbn Posisi uvula ditengah Arkus faring simetris Menelan dbn Bersuara dbn Fenomena Vernet Rideau simetris

20 Nervus XI Kanan Kiri Bentuk otot normal normal Angkat bahu dbn dbn Berpaling dbn dbn Nervus XII Kanan Kiri Atrofi lidah (-) (-) Kekuatan lebih kuat lebih lemah Gerak spontan (-) (-) Posisi diam tertarik ke kanan Posisi dijulurkan terdorong ke kiri

21 Pemeriksaan Sistem Motorik dan Reflek
Lengan Atas Bawah Tangan Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Pertumbuhan N N N N N N Tonus Kekuatan Fleksi Ekstensi Reflek Fisiologis Bisep Trisep Reflek Patologis Hoffman (+) (+) Tromner (+) (+)

22 Tungkai Atas Bawah Kaki
Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Pertumbuhan N N N N N N Tonus Kekuatan Fleksi Ekstensi Klonus Lutut (-) (-) Kaki (+) (+)

23 Refleks Kanan Kiri Refleks Patela +3 +3 Refleks Achiles +4 +4
Refleks Babinski (+) (-) Refleks Chaddock (-) (-) Refleks Oppenheim (-) (-) Refleks Gordon (-) (-) Refleks Schaefer (-) (-) Refleks Mendel B (-) (-) Refleks Rosolimo (-) (-) Refleks Dinding Perut (+) ( ) Reflek Primitif Reflek Memegang (-) Reflek Menghisap (-) Reflek Snout (-) Reflek Palmo Mental (-)

24 Sistem Koordinasi Ekstremitas
Kanan Kiri Gerakan abnormal : (-) (-) Uji jari-jari tangan : dbn tde Uji jari-hidung : dbn tde Uji pronasi dan supinasi : dbn tde Uji hidung-jari-hidung : dbn tde Tapping jari-jari tangan : dbn tde Uji tumit-lutut : dbn tde Tapping jari-jari kaki : dbn tde Cara berjalan : tde Uji Romberg : tde

25 Pemeriksaan Sistem Sensorik
Lengan Tungkai Kanan Kiri Kanan Kiri Rasa Exteroseptik Rasa nyeri superfisial dbn menurun dbn menurun Rasa suhu dbn menurun dbn menurun Rasa raba ringan dbn menurun dbn menurun Rasa Proprioseptik Rasa getar dbn menurun dbn menurun Rasa tekan dbn menurun dbn menurun Rasa nyeri tekan dbn menurun dbn menurun Rasa gerak dan posisi dbn menurun dbn menurun Rasa Kortikal Kanan Kiri Stereognosis dbn tde Baragnosis dbn tde Pengenalan 2 titik dbn tde

26 Pemeriksaan Sistem Otonom
Miksi : dbn Defekasi : dbn Salivasi : dbn Sekresi keringat : dbn Kolumna Vertebralis Kelainan bentuk : (-) Nyeri tekan/ketok lokal : (-) Tanda Patrick : (-) Tanda Anti Patrick : (-) Tanda Naffziger : (-) Gerakan vertebra servikal : dbn Gerakan tubuh : dbn

27 PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (28 September 2014) Hb : 9,7 g/dl GDS : 129 mg/dl Hct : 32 % Ureum : 28 mg/dl RBC : 5,49 .10³/uL Kreatinin : 1,1 mg/dl WBC : 10,3 .10³/uL SGOT : 24 U/L PLT : ³/uL SGPT : 12 U/L Kolesterol tot:105 mg/dL Na : 142 mmol/l HDL : 30 mg/dL Kalium : 3.5 mmol/l LDL : 68 mg/dL Chlorida : 111 mmol/l Trigliserida : 67 mg/dL Gol darah : B HbsAg : non reaktif

28 Ro Thorax AP (28 September 2014)
EKG Normo sinus rhythm, HR 81 x/menit Ro Thorax AP (28 September 2014) Cor : Cardiomegali, aortosclerosis Pulmo : Early lung oedem

29 EKG

30 Ro Thorax PA

31 CT Scan Kepala Tanpa Kontras (28 September 2014)
Calvaria intak Cranioserebral space tak tampak kelainan Tak tampak kalsifikasi abnormal Orbita, Mastoid, dan sinus paranasalis kanan kiri tak tampak kelainan Pons, cerebellum, cerebellopontine angle tak tampak kelainan Sulci dan gyri tak tampak kelainan Sisterna dan system ventrikel di luar lesi tak tampak kelainan Tampak lesi hiperdens berdensitas darah mengisi ventrikel lateralis kanan Tampak lesi hiperdens dengan perifokal edema di sekitarnya pada thalamus kanan, mendesak ventrikel kanan dan menyebabkan midline shifting ke kiri sejauh ±2,1 mm. Kesimpulan: IVH ventrikel lateralis kanan,ICH thalamus kanan

32 CT Scan Kepala

33 RESUME ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK
Penderita mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kiri Terdapat keluhan nyeri kepala, mual, muntah, wajah merot ke kanan Penderita mengakui adanya riwayat hipertensi dan stroke serta rutin kontrol PEMERIKSAAN FISIK STATUS INTERNA Kesan Umum : Compos mentis, gizi cukup Tanda Vital : Tensi : 170/100 mmhg Nadi : 82 x/menit Suhu : 36,5˚C Respirasi : 20 x/menit VAS : 4

34 STATUS NEUROLOGIS Kesadaran / GCS : Compos Mentis/ E4 V5 M6 Cara berbicara : disartria labial dan lingual Saraf Kranialis : parese N VII sinistra UMN dan N XII sinistra UMN Reflek Patologis : hoffman (+/+), tromner (+/+), babinsky (+/+), gonda (-/+), stransky (-/+) Sistim motorik : Hemiparese sinistra Sistim sensorik : Hemihipestesia sinistra Siriraj score : (2,5x0)+(2x1)+(2x1)+(0.1x100)-(3x0)-12 = +2

35 RESUME PEMERIKSAAN PENUNJANG
Ro thorax AP: Cardiomegali dengan early lung edema, aortosclerosis CT Scan kepala polos: IVH ventrikel lateralis kanan, ICH thalamus kanan

36 DIAGNOSIS DIAGNOSIS NEUROLOGIS Diagnosis Klinis
Hemiparese tipika sinistra Hemihipestesia sinistra Disartria labial dan lingual Sefalgia Vomitus Diagnosis Topis Thalamus dextra Diagnosis Etiologis Recurrent stroke hemoragik

37 PENATALAKSANAAN Umum : prinsip 6 B
Breathing : menjaga patensi jalan nafas Blood : memantau tekanan darah, keseimbangan cairan, dan elektrolit Brain : memantau tekanan intra kranial Bladder : memantau miksi dan mencegah ISK Bowel : memantau nutrisi dan mencegah kontipasi Bone and Skin : mencegah dekubitus dan kontraktur

38 Medikamentosa Hari 0 O2 3 L/menit IVFD NaCl 0,9% 20 tpm IVFD Manitol 20% 100cc/6 jam (tapp off) Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam Inj Ketorolac 30 mg/12 jam Inj Vitamin B12 500mcg/12 jam Inj metoklopramid 10mg/12jam Captopril 2x25mg (po)

39 Medikamentosa Hari I O2 3 L/menit IVFD NaCl 0,9% 20 tpm IVFD Manitol 20% 100cc/8 jam (tapp off) Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam Inj Ketorolac 30 mg/12 jam Inj. Vitamin B mcg/12 jam Inj Metoklopramid 10mg/12 jam Captopril 2x25mg (po)

40 Medikamentosa Hari II O2 3 L/menit IVFD NaCl 0,9% 20 tpm IVFD Manitol 20% 100cc/12 jam (tapp off) Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam Inj. Vitamin B mcg/12 jam Inj Metoklopramid 10mg/12 jam (k/p) Captopril 2x25mg (po) Paracetamol 2x1000mg (po)

41 Medikamentosa Hari III O2 3 L/menit IVFD NaCl 0,9% 20 tpm IVFD Manitol 20% 100cc/24 jam (besok stop) Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam Inj Metoklopramid 10mg/12 jam (k/p) Captopril 2x25mg (po) Paracetamol tablet 2x1000 mg (po) Vitamin B komplek 2x1 tablet (po) Lactulac syrup 3xC1 (k/p)

42 Medikamentosa Hari IV O2 3 L/menit IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam Inj Metoklopramid 10mg/12 jam (k/p) Captopril 2x25mg (po) Paracetamol tablet 2x1000 mg (po) Vitamin B komplek 2x1 tablet (po) Lactulac syrup 3xC1 (k/p)

43 Medikamentosa Hari V O2 3 L/menit IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam Captopril 2x25mg (po) Paracetamol tablet 2x1000 mg (po) Vitamin B komplek 2x1 tablet (po)

44 Medikamentosa Hari VI O2 3 L/menit IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam Captopril 2x25mg (po) Paracetamol tablet 2x1000 mg (po) Vitamin B komplek 2x1 tablet (po)

45 Medikamentosa Hari VII O2 3 L/menit IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam Captopril 2x25mg (po) Paracetamol tablet 2x1000 mg (po) Vitamin B komplek 2x1 tablet (po)

46 Non medikamentosa Rehabilitasi medik Head up 30◦ Fisioterapi
Diit nasi lunak TKTP Rendah Garam 1700kkal/hari KONSULTASI / RAWAT BERSAMA Rehabilitasi medik

47 PROGRESS REPORT Tanggal 28/9/2014 29/9/2014 30//2014 1/10/2014 DPH 1 2
1 2 3 Onset Subjektif Sakit Kepala, anggota gerak kiri lemah, muntah Sakit Kepala, anggota gerak kiri lemah, mual Sakit Kepala, anggota gerak kiri lemah, belum bisa BAB 5 hari TD 170/100 160/90 170/90 Nadi 82 80 84 RR 20 18 16 Suhu 36,5 VAS 4 Kesadaran E4V5M6 Fx Luhur dbn Fx Koordinasi Fx Sensorik hipoesthesia sinistra Kekuatan (5) / (1) (3) / (5) (5) / 1) Reflek Fisiologis (+) 3 / (+) 3 (+) 3 / (+) 3 (+) 4 / (+) 4 (+) 4 / (+) 4 Reflek Patologis Hoffman, tromner, dan babinksy (+) bilateral; Gonda stransky (+) sinistra Terapi O2 3l/menit Head Up 30o Nacl 0,9% 20 tpm Manitol 100 cc/6jam (tapp off) Manitol 100cc /8jam (tapp off) Manitol 100cc/24jam Inj Vit B mcg/12 jam Inj Vit B mcg/12 Jam Inj Ranitidin 50 mg/12 jam Inj Ketorolac 30 mg/12 jam Inj Ketorolac 30mg/12 jam Inj Metoklopramid 10 mg/12 jam (k/p) Inj Ranitidin 50mg/12 jam Captopril 2x25mg Inj Metoklopramid 10mg/12 jam  Inj Metoklopramid 10mg/12jam  Captopril 2x25 mg Paracetamol 2x1000 mg  Captopril 2x25mg  Paracetamol 2x 1000 mg Vit B komplek 2x1 Diit nasi lunak TKTP RG 1700kkal/hari Lactulac syrup 3xC1 (k/p) Kosultasi Rehabilitasi Medik

48 PROGRESS REPORT Tanggal 2/10/2014 3/10/2014 4/10/2014 5/10/2014 DPH 4
6 7 Onset 04 Subjektif Sakit Kepala, anggota gerak kiri lemah TD 170/90 160/90 150/90 Nadi 88 80 84 RR 20 18 16 Suhu 36,5 VAS 2 Kesadaran E4V5M6 Fx Luhur dbn Fx Koordinasi Fx Sensorik hipoesthesia sinistra Kekuatan (5) / (1) (5) / (2) Reflek Fisiologis (+) 3 / (+) 3 (+) 4 / (+) 4 (+) 4 / (+) 4 Reflek Patologis Hoffman, tromner, dan babinksy (+) bilateral; Gonda stransky (+) sinistra Terapi O2 3l/menit Head Up 30o Nacl 0,9% 20 tpm Inj Ranitidin 50 mg/12 jam Inj metoklopramid 10 mg/12 jam (k/p) Captopril 2x25 mg Paracetamol 2x1000 mg Vit B komplek 2x1  Diit nasi lunak TKTP RG 1700 kkal/hari  Diit nasi lunak TKTP RG kkal/hari Diit nasi lunak TKTP RG 1700kkal/hari  Lactulac syrup 3xC1 (k/p) Diit nasi lunak TKTP RG 1700 kkal/hari

49 TERIMAKASIH