Farmakoterapi Gagal Jantung

Presentasi berjudul: "Farmakoterapi Gagal Jantung"— Transcript presentasi:

1 Farmakoterapi Gagal Jantung
Ema Rachmawati Bag. FKK Farmasi UNEJ

2 Heart Failure Merupakan sindroma klinik yang disebabkan karena ketidak mampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang mencukupi kebutuhan metabolik tubuh Ditandai dengan munculnya gejala-gejala terkait kongesti dan hipoperfusi Disebabkan oleh penyakit kelainan struktur maupun fungsi jantung yang menyebabkan gangguan terhadap kemampuan pengisian ventrikel (disfungsi diastolik) ataupun kemampuan ventrikel memompa darah (disfungsi sistolik)

3 Etiologi Heart Failure
Klasifikasi Karakteristik Faktor berkontribusi Etiologi Disfungsi sistolik Penurunan fungsi ventrikel kiri, dilatasi ventrikel kiri, fraksi ejeksi <40%, penurunan stroke volume, penurunan CO Penurunan kontraksi jantung, peningkatan afterload Penurunan massa oto jantung (eg. MI) Kardiomiopati dilatasi Hipertensi ventrikel Pressure overload (eg. Hipertensi sistemik & pulmonal, stenosis katub aorta atau katub pulmonal) Volume overload (eg. Regurgitasi katub valvular)

4 Etiologi Heart Failure
Klasifikasi Karakteristik Faktor berkontribusi Etiologi Disfungsi diastolik Kontraksi ventrikel kiri normal, ukuran jantung normal, kekakuan pada ventrikel kiri, gangguan relaksasi ventrikel kiri, fraksi ejeksi normal Penebalan ventrikel kiri (kardiomiopati hipertrofi), kekakuan ventrikel kiri (kardiomiopati ventrikel), peningkatan preload Peningkatan kekakuan ventrikel Hipertrofi ventrikel (kardiomiopati hipertrofi, volume overload/pressure overload) Infiltrative myocardial disease (amyloidosis, sarcoidosis, endomyocardial fibrosis) Iskemia atau MI Stenosis katub mitral atau tricuspidalis Pericardial disease (pericarditis)

5

6 Mekanisme kompensasi

7 Mekanisme kompensasi

8 Faktor presipitasi dan exaserbasi pada HF
Faktor yg berhubungan dgn jantung Faktor metabolik Faktor pasien Iskemia akut Aritmia jantung Endokarditis Miokarditis Emboli paru Hipertensi tidak terkontrol Kelainan katub Anemia Penyakit Tiroid Infeksi Kehamilan Penurunan fungsi ginjal Ketidak patuhan pasien (pada diet & terapi) Obat2an Kardiotoksin (doxorubicin, cyclophosphamid) Inotropik negatif (antiaritmi, beta blocker, CCB nodihidropiridin) Retensi Air dan Na (NSAID, COX2 inhibitor, Glucocorticoid, Androgen, Estrogen, Thiazolidindione)

9 Tanda dan gejala Secara umum presentasi pasien dengan HF bervariasi mulai dari yang asimptomatik sampai pasien dengan syok kardiogenik Gejala pasien dengan HF : Dyspnea on exertion  dispnea pada aktivitas fisik Orthopnea  dispnea terkait dg posisi Shortness of breath (SOB) Paroxysmal nocturnal dyspnea  dispnea yg muncul 1-2 jam setelah tidur Exercise intolerance Tachypnea  pernafasan cepat Cough  produce pinky sputum Fatique Nocturia / polyuria Hemoptysis Abdominal pain Nausea Bloating Ascites Mental status changes (confusion, hallucination) Weakness Lethargy Insomnia

10 Tanda dan gejala Tanda-tanda yang dapat dialami oleh pasien HF :
Pulmonary rales Pulmonary edema S3 gallop Pleural effusion Tachycardia Cardiomegaly Peripheral edema Jugular Venous distension (JVD) Hepatojugular reflux (HJR) Hepatomegaly Cyanosis of the digits Pallor or cool extremities

11 Tanda dan gejala Pada pasien HF dengan volume overload akan menyebabkan peningkatan berat badan  perlu self monitoring terhadap berat badan harian pasien Pasien HF juga dapat menunjukkan gambaran hepatomegali  krn adanya kongesti vena hepatik dan peningkatan tekanan vena porta hepatika

12 Klasifikasi HF Klasifikasi Gagal Jantung berdasarkan ACC/AHA (American Heart Assoc) Kelas Deskripsi A Beresiko tinggi terjadi gagal jantung, namun tanpa penyakit/kelainan struktur jantung atau tanpa gejala gagal jantung B Terdapat penyakit/kelainan struktur jantung tanpa disertai tanda dan gejala gagal jantung C Terdapat penyakit/kelainan struktur jantung dengan gejala gagal jantung (saat ini ataupun sebelumnya) D Gagal jantung ulangan yg membutuhkan intervensi spesialis Klasifikasi berdasarkan ACC/AHA lebih menekankan kepada perkembangan penyakit yang dapat digunakan untuk menggambarkan kondisi individu dan populasi

13 Klasifikasi menurut NYHA (New York Heart Association)
Kelas Deskripsi I Pasien dg penyakit jantung tetapi tidak memiliki keterbatasan dalam beraktivitas fisik. Adanya aktivitas fisik biasa tidak menyebabkan kelelahan, susah bernafas ataupun palpitasi II Pasien dg penyakit jantung, mybb sedikit keterbatasan dalam beraktivitas fisik. Adanya aktivitas biasa menyebabkan kelelahan, palpitasi, sulit bernafas atau angina III Pasien dg penyakit jantung, terdapat keterbatasan dalam beraktivitas fisik. Pasien dalam kondisi nyaman saat istirahat, tetapi jika melakukan aktivitas kecil dapat memicu gejala gagal ginjal IV Pasien dg penyakit jantung, gejala gagal jantung tampak bahkan saat istirahat. Jika melakukan aktivitas fisik, maka gejala gagal jantung memburuk Klasifikasi menurut NYHA didasarkan pada keparahan gejala dan kapasitas aktivitas fisik

14 Klasifikasi NYHA dan ACC/AHA
Menurut klasifikasi NYHA, pasien dapat berubah antara kelas HF. Apabila pasien menunjukkan gejala HF, klasifikasi pasien dapat turun. Demikian juga apabila kondisi pasien membaik setelah terapi, maka klasifikasi pasien bisa naik. Menurut klasifikasi ACC/AHA, stadium HF pasien tidak dapat berubah meskipun kondisi pasien telah membaik dengan adanya pengobatan

15 Terapi HF (intervensi non farmakologi)
Sodium and water restriction Mengurangi konsumsi Na harian (max 2 gram/hari) termasuk makanan tinggi sodium (keju, makanan ringan, olahan daging, makanan yang diasinkan Mengurangi konsumsi air (< 2L/hari) termasuk yang terkandung dalam makanan/snack/buah Smoking cessation Physical activity Olah raga ringan (jalan, renang, bersepeda), hindari olah-raga2 berat Olah raga disarankan pada pasien HF saat kondisi stabil

16 Terapi HF (Tx farmakologi)
Menurut ACC/AHA  Terapi farmakologi bertujuan untuk mencegah progresi penyakit ke stadium yang lebih buruk STAGE A  pengobatan ditujukan untuk meminimalkan dampak penyakit penyerta terhadap kerusakan jantung Tx : Antihipertensi & Lipid lowering agent pada pasien dg resiko stroke, MI dan HF STAGE C  target terapi pada pasien dengan penurunan LVEF menghilangkan retensi cairan, meminimalkan disabilitas dan memperlambat progres penyakit. Strategi terapi : Diuretik +(ACEI/ARB), beta blocker, antagonis aldosteron), digoksin, hidralazin, ISDN Heart Failure STAGE B  target terapi untuk mencegah atau memperlambat progres penyakit dg intervensi jalur nerohormonal dan mencegah gejala HF. Strategi terapi dgn ACEI, ARB dan beta blocker STAGE D  target terapi meningkatkan kualitas hidup pasien. Strategi terapi : mechanical support, transplantasi, iv vasoactive, optimalisasi terapi obat peroral

17 Algoritme terapi pada pasien HF

18 Diuretik Digunakan pada pasien HF dengan kondisi kongesti akut (ditandai dengan volume overload) Penggunaan diuretik secara rasional dimulai pada pasien HF stage C dan D untuk menjaga euvolemia Diuretik yang digunakan adalah thiazid (HCT, Chlortalidone, metolazone) dan loop diuretik (furosemid, bumetanide, torsemide) Thiazid diuretik merupakan agen yang lbh lemah dari pada loop diuretik shg jarang digunakan sbg monoterapi Pada pasien dgn penurunan ClCr < 30 mL/menit  aktivitas thiazid diuretic menurun kec. Metolazone Loop diuretik tidak menurun efektivitasnya pada pasien dengan gagal ginjal krn tidak melalui filtrasi glomerulus

19 Diuretik Furosemid, bumetanid dan torsemid memiliki efektivitas yang setara jika digunakan pada dosis yang equipoten Pemilihan loop diuretik dan rute pemberiannya yang akan digunakan tergantung pada kondisi klinik pasien seperti adanya udema intestinal dan kecepatan efek diuretik yang diharapkan Efektivitas loop diuretik antara bumetanid dan torsemid peroral sepadan dgn bioavailabilitas %, sedangkan pada furosemid hanya memiliki bioavailability 50% dosis  shg bioequvalen bumetanid dan torsemid oral dan iv sama, sedangkan bioequivalen furosemid oral hanya ½ dari furosemid iv

20 Penggunaan diuretik Untuk mild-moderate volume overload  awali dg dosis rendah dan titrasi dosis sampai penurunan BB sampai dgn 0,9kg/hari Dose adjustment dilakuka berdasarkan perbaikan dari gejala klinis pasien Euvolemik  diuretik dapat ditapp of dan kemudian dihentikan Resistensi diuretik  disebabkan karena kompensasi peningkatan reabsorbsi Na dari tubulus distal. Strategi utk pasien dgn resistensi diuretik Meningkatkan dosis (sampai dosis max)/meningkatkan frekuensi penggunaan, menggunakan infusi iv loop diuretik atau kombinasi 2 diuretik (loop dan thiazid) Efek samping yg bisa terjadi  hipokalemia & hipomagnesia (dpt mybb aritmia dan sudden death), gangguan ginjal krn overdiuresis Perlu penurunan dosis diuretik ataupun menghentikan sementara penggunaan diuretik apabila terjadi peningkatan Scr disertai peningkatan BUN

21 Angiotensin Concerting Enzime Inhibitor (ACEI)
ACEI  menurunkan aktivitas neurohormonal dgn penghambatan thd ACE shg mybb dilatasi arteri dan vena, menurunkan cardiac workload (preload dan afterload) Penggunaan ACEI pada pasien HF  memperbaiki gejala klinik HF, meningkatkan toleransi terhadap aktivitas fisik, memperbaiki fungsi dan ukuran ventrikel kiri, meningkatkan kualitas hidup pasien HF ACEI dapat diberikan pada pasien HF dimulai dgn dosis kecil dan dititrasi sesuai dgn toleransi pasien (perhatikan ESO dan goal TD) ACEI mybb vasodilatasi arteri efferen  bersifat renoprotektif dgn mekanisme menurunkan tekanan intraglomerular Hati2 pada pasien dgn penurunan renal blood flow  memicu penurunan filtrasi glomerulus ACEI dpt digunakan pada pasien dg Scr< 2,5-3 mg/dL

22 Angiotensin Concerting Enzime Inhibitor (ACEI)
Monitoring  Tekanan darah (tanda-tanda hipotensi pusing, presyncope, syncope), serum elektrolit (hiperkalemia, peningkatan Scr dan BUN) dan kemungkinan terjadinya ESO batuk kering dan angioedema Resiko hipotensi terjadi pada pasien dengan volume depletion  t.u pada pasien yg menggunakan kombinasi ACEI dgn diuretik dosis tinggi Penggunaan ACEI pada pasien HF dapat dimulai dgn dosis rendah ataupun ACEI kerja pendek

23 Angiotensin Receptor Blocker (ARB)
ARB merupakan agen yang memiliki efektivitas yang sepadan degan ACEI dan dapat menjadi agen pengganti pada pasien yang memiliki intoleransi ataupun kontraindikasi dgn ACEI ARB memiliki efektivitas yang sama dgn ACEI dlm menurunkan angka hospitaisasi dari pasien HF, sudden death dan mortalitas pasien HF ESO dan kontraindikasi penggunaan ARB sama dengan ACEI

24 Beta blocker ACC/AHA merekomendasikan penggunaan beta blocker pada pasien HF stage B – D jika kondisi klinisnya stabil dan euvolemik Penggunaan beta blocker saat volume overload dpt memperburuk gejala HF Mulai beta bloker dgn dosis kecil kmdn dititrasi  penggunaan beta blocker dpt menurunkan LVEF dan memperparah gejala HF Jika muncul gejala HF atau hipotensi, bradikardi dan ortostatik  peningkatan dosis ditunda dulu sampai pasien stabil kembali Mild congesti krn beta blocker  naikkan dosis diuretik Moderate-severe congesti  dosis diuretik ditingkatkan, dosis beta blocker diturunkan Beta blocker yg direkomendasikan pada pasien HF adalah beta blocker cardioselective (bisoprolol dan metoprolol) dan beta blocker non selektif (carvedilol)

25 Beta blocker Carvedilol  direkomendasikan pada pasien HF dengan hipertensi tdk terkontrol Metoprolol  direkomendasikan pada pasien dgn hipotensi simptomatik (eg. Pasien dgn LVEF < 20%) Metoprolol dan carvedilol, keduanya dimetabolisme di hati  KI untuk pasien severe heart failure

26 Aldosteron antagonis ACC/AHA merekomendasikan penggunaan AA pada pasien NYHA stage II-IV dengan LVEF <35% Aldosteron antagonis tdk boleh diberikan pada pasien dgn hiperkalemia dan Clcr < 30 ml/menit Perlu penurunan dosis menjadi ½ nya pada pasien dgn Clcr < 50 ml/menit atau diberikan selang waktu penggunaan Possible ADR  ginekomastia (men), breast tenderness & menstrual irregularities (woman)

27 Hidralazine & Isosorbide
Adanya aktivitas kompensasi hemodinamik  perlu kombinasi hidralazin dg nitrat Nitrat menurunkan preload, Hidralazin menurunkan afterload Kombinasi keduanya meningkatkan survival rate pada pasien Penggunaan hidralazin jg dpt menurunkan toleransi penggunaan nitrat jangka panjang Kombinasi ini dapat digunakan pada pasien intoleran thd ACEI/ARB, pasien dg gangguan ginjal, angioedema dan hiperkalemia

28 Digoxin Penggunaan digoxin pada pasien HF menurunkan angka hospitalisasi, tapi tdk menurunkan progres penyakit maupun survival rate Direkomendasikan pada pasien HF yang tetap menunjukkan gejala HF meskipun telah diberikan Tx ACEI/ARB, beta blocker dan diuretik Pada pasien HF dg atrial fibrilasi  digoxin dpt ditambahkan utk memperlambat laju ventrikel Mulai pemberian digoxin dg dosis 0,125-0,25 mg/hari tergantung dari usia, fungsi ginjal, BB dan resiko toksisitas Usia >65 tahun. Clcr< 60 mL/menit, ideal BB  mulai dgn dosis rendah Hati2 terhadap toksisitas digoksin

29 Digoxin Toksisitas digoxin
Tanda2 toksisitas dapat muncul jika kadar digoxin ddalam darah > 1,2 nmol/L  range konsentrasi (0,6-1,2 nmol/L) Tanda2 toksisitas CNS (confusion, delirium, psychosis) GI (nausea, vomiting, anorexia) Visual (fotofobia, masalah persepsi warna) Cardiac (aritmia, atrial fibrilasi, takikardia, AV block, bradikardi) Potensi toksisitas meningkat pada hipokalemia, hiperkasemia dan hipomagnesia

30 Terapi lain CCB Antiplatelet-anticoagulan Complementer
Non dihidropiridin memperparah gejala HF Dihidropiridin (felodipin dan amlodipin) dpt digunakan pada pasien hipertensi tdk terkontrol, ttp bukan merupakan tx standar pasien HF Antiplatelet-anticoagulan Pasien HF memiliki resiko tromboemboli Penggunaan antiplatelet dapat digunakan pada pasien dg riwayat iskemia dan stroke emboli Penggunaan antikoagulan disarankan pada pasien dgn atrial fibrilasi Complementer Fish oil  reduce cardiac admisiion but did not currently recommended by ACC/AHF

31 Monitoring Tx Pasien CHF

32 Disfungsi diastolik (HFpEF)
Pasien menunjukkan gejala HF dengan fungsi sistolik normal dan LVEF normal Strategi terapi Control underlying disease (HT, DM, CAD) Reduction cardiac filling (during exercise or at rest) Increase diastolic filling time Tx farmakologi : diuretic, BB dan CCB (t.u non dihidropiridin may improve diastolic HF), digoxin (hanya pada severe diastolic HF)

33 Acute HF Pasien CHF dengan retensi cairan, penurunan toleransi thd aktivitas fisik, mudah capek

34

35 Terapi farmakologi AHF
Diuretik Loop diuretik (Furosemid, torsemid, bumetanid)  iv infusion/iv bolus Vasodilator  digunakan pada pasien dg kongesti sedang-berat Nitrogliserin, Nitroprusid, Nesiritide Inotropic agent Dobutamin  digunakan sbg monoterapi pada pasien dgn TD sistolik > 90 mmHg dan digunakan bersamaan dg vasopressor pada pasien dgn TD sistolik lbh rendah Dopamin Digunakan utk pasien dg TD sistolik rendah dan pasien syok kardiogenik Penggunaan dg agen inotropik lain  meningkatkan resiko aritmia Fosfodiesterase inhibitor  milrinone

36 Monitoring terapi pasien AHF
Improvement of symptoms Monitor adequate perfusion of vital organ (mental status, Clcr, LFT, HR stabil antara x/menit) Monitoring TD Monitoring kondisi retensi cairan  harus euvolemik