Identitas Pasien Nama lengkap : An. A.R

Presentasi berjudul: "Identitas Pasien Nama lengkap : An. A.R"— Transcript presentasi:

1 Identitas Pasien Nama lengkap : An. A.R
Tempat tanggal lahir : Sukoharjo, 1 Agustus 2011 Jenis kelamin : Perempuan Umur : 11 bulan Nama ayah : Bp.S Umur : 25 tahun Pendidikan ayah : SMA Pekerjaan Ayah : Karyawan Swasta Nama ibu : Ny.L Umur : 23 tahun Pendidikan ibu : SMA Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga Alamat rumah : Bendosari, Sukoharjo Masuk RS tanggal : 12 Juli 2012 No RM : 193XXX

2 Anamnesis Keluhan Utama Kejang disertai demam Keluhan Tambahan
Berak cair, muntah

3 Riwayat Penyakit Sekarang
1 hari SMRS Pasien demam sumer-sumer , tidak disertai batuk dan pilek, tidak ada sesak napas, tidak muntah. Berak cair 2 kali, sebanyak ± 3 sendok makan, warna kuning, ampas (+), lendir (-), darah (-). Kencing seperti biasa, tidak rewel saat kencing. Nafsu makan berkurang, minum banyak. 16 jam SMRS Malam hari demam dirasa semakin meningkat, pasien dikompres dengan menggunakan air biasa. Kemudian pasien kejang 1 kali, lama kejang < 5 menit, saat kejang kedua mata mendelik ke atas, tangan menekuk. Setelah kejang pasien sadar dan langsung menangis, tidak ada penurunan kesadaran. Ibu pasien tidak langsung memeriksakan anaknya.

4 Riwayat Penyakit Sekarang
4 jam SMRS Pasien masih demam, kemudian pasien kembali kejang 1 kali, lama kejang < 5 menit, Saat kejang kedua mata mendelik keatas, tangan menekuk. Setelah kejang pasien sadar dan langsung menangis. Oleh ibu pasien lalu di bawa ke bidan. Dari bidan pasien mendapatkan obat syrup berwarna merah muda. 1 Jam SMRS Pasien masih demam, kemudian pasien kembali kejang 1 kali, lama kejang < 5 menit, saat kejang kedua mata mendelik keatas, tangan menekuk. Setelah kejang pasien sadar dan langsung menangis. Batuk (-), pilek (-), muntah (+) 1 kali isi obat yang diminum, sebanyak ± 2 sendok makan. Berak (-), kencing (+), rewel saat kencing (-). Nafsu makan berkurang, minum mau. Kemudian oleh keluarga pasien dibawa ke IGD RSUD Sukoharjo.

5 KESAN: Demam 2 hari, sumer-sumer yang kemudian meningkat. Kejang disertai demam sebanyak 3 kali dalam 24 jam, selama < 5 menit. Kejang tipe general. Setelah kejang kesadaran pasien baik Berak cair 2 kali, sebanyak ± 3 sendok makan, warna kuning, ampas (+), lendir (-), darah (-). Muntah 1 kali, isi obat yang diminum, sebanyak ± 2 sendok makan.

6 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat kejang disertai demam : disangkal Riwayat kejang tanpa demam : disangkal Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal Riwayat batuk lama : disangkal Riwayat mondok di RS : disangkal Kesan : Tidak ada riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit kejang demam saat ini

7 Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit kejang disertai demam : diakui (ibu pasien) Riwayat kejang tanpa demam : disangkal Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal Riwayat penyakit batuk lama di keluarga : disangkal Riwayat sakit diare di keluarga : disangkal Kesan : Terdapat riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan.

8 Pohon keluarga Keterangan :
53 48 25 23 17 25 19 Keterangan : 11 bulan Laki-laki Kesan : Terdapat riwayat penyakit keluarga yg diturunkan yg berhubungan dg penyakit pasien sekarang Perempuan Kejang demam

9 Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Riwayat Kehamilan Ibu Pasien Ibu G1P0A0, hamil saat usia 21 tahun. Ibu mulai memeriksakan kehamilannnya di bidan pada usia kehamilan 2 bulan. Selanjunya ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan setiap 1 bulan sekali, saat kontrol selalu ditimbang dan diukur tekanan darah dan dinyatakan normal oleh bidan. Ibu pernah memeriksakan kadar Hb di puskesmas dan dinyatakan anemia, kemudian Ibu diberi vitamin oleh bidan dan selalu diminum rutin setiap hari. Selama hamil ibu tidak pernah muntah-muntah yang berlebihan, makan apa saja mau, tidak ada riwayat trauma dan perdarahan. Ibu mendapat vaksinasi TT 2 kali selama kehamilannya.

10 Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Riwayat Persalinan Ibu melahirkan pada usia 22 tahun. Umur kehamilan 37 minggu. Persalinan normal dibantu oleh bidan. Riwayat Pasca lahir Bayi perempuan lahir langsung menangis, berat badan lahir 2700 gr, panjang badan lahir 47 cm, warna kulit kemerahan, tidak biru, tidak kuning, bayi mendapat ASI pada hari pertama. Kesan: Riwayat ANC kurang, riwayat persalinan dan PNC baik.

11 Riwayat Makanan Umur 0- 3bulan : ASI semaunya
Umur 3-6 bulan : ASI semaunya + bubur susu takaran 1-2 sendok makan 3 kali/hari. Umur 6-9 bulan : ASI semaunya + bubur nasi takaran ½ - 1 mangkuk bayi 3 kali/hari + buah yang di kerok (jika ada). Umur 9 bulan – sekarang : ASI semaunya + air putih + makanan keluarga tiap makan 1 mangkuk bayi 3 kali/hari Kesan : Kuantitas makanan cukup, kualitas makanan kurang, tidak sesuai umur.

12 Perkembangan dan Kepandaian
Motorik Kasar Motorik Halus Bicara Sosial 2 bln Miring Tersenyum 3 bln Tengkurap Mengoceh 6 bln Duduk Menggenggam mainan Menoleh jika dipanggil 11 bln Berdiri tanpa bantuan Berinteraksi dengan teman sebaya Kesan : Motorik kasar, motorik halus, bicara, dan sosial baik sesuai umur

13 Riwayat Vaksinasi DASAR
Hepatitis B 4 kali Pada umur 0, 2, 4, 6 bulan Di puskesmas BCG 1 kali Pada umur 1 bulan Di Puskesmas Scar pd lengan kiri. ± 2 mm DPT 3 kali Pada umur 2,4,6 bulan Polio Campak Pada umur 9 bulan Kesan : Imunisasi dasar lengkap menurut PPI dan belum mendapat ulangan.

14 Sosial, Ekonomi, dan Lingkungan
Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta di luar kota dengan penghasilan perbulan ± Rp Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Menurut ibu pasien penghasilan ayah pasien cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. LINGKUNGAN : Rumah ditempati oleh ibu, pasien, kakek, nenek, adik perempuan dan adik laki-laki dari ibu pasien. Rumah terdiri dari 3 kamar tidur, 1 ruang tamu, dan dapur. Kamar mandi dan toilet terpisah dari rumah. Sumber air yang digunakan adalah air sumur, air jernih, tidak berwarna, tidak berbau, dan air untuk minum selalu di masak terlebih dahulu. Jarak septik tank dan sumur kira-kira 10 meter. Di rumah tidak ada keluarga yang menderita sakit yang sama. PERSONAL HYGIENE Pasien sering memasukan mainan ke dalam mulut. Kesan : Keadaan sosial ekonomi cukup, lingkungan cukup, personal hygiene kurang.

15 Anamnesis Sistem Serebrospinal : Kejang (+), demam (+), penurunan kesadaran (-) Kardiopulmoner : Keringat dingin (-) Respiratorius : Batuk (-), pilek (-), sesak (-) Gastrointestinal : Berak cair (+), muntah (+). Urogenital : Kencing (+), rewel saat kencing (-) Integumentum : Bintik-bintik merah (-) Muskuloskeletal : Tidak ada keluhan (-) KESAN: Terdapat gangguan pada sistem serebrospinal (kejang dan demam) dan sistem gastrointestinal (berak cair dan muntah)

16 Pemeriksaan Jasmani Status Generalis (13 Juli 2012)
Keadaan Umum : CM, cukup, rewel Nadi : 126 kali per menit Isi dan tegangan : Kuat dan teratur Pernafasan : 32 kali per menit Suhu : 37,7˚C Kesan : Status generalis kompos mentis, terdapat peningkatan suhu tubuh

17 Kulit : warna sawo matang, petekie (-), ikterik (-)
Kelenjar limfe : tidak didapatkan pembesaran limfonodi Otot : tidak didapatkan kelemahan, atrofi, maupun hipertrofi Tulang : tidak didapatkan deformitas tulang Sendi : gerakan bebas KESAN : kulit, kelenjar limfe, otot, tulang, sendi dalam batas normal

18 STATUS GIZI Berat badan : 8 kg : Tinggi badan : 71 cm Lingkar kepala : 4 5 cm Index quetelet : BB 8 Kg x 100 = 11,26 TB 71 cm IMT : BB 8 Kg = 15,86 TB2 0,71 m BB//U antara median s.d -2SD = gizi baik TB//U antara median sd -2SD = gizi baik BMI//umur antara median s.d -1SD = gizi baik Kesan: Status gizi pasien baik menurut WHO

19 BB//U

20 TB//U

21 BMI//U

22 Kesan : Leher dan jantung dalam batas normal
Pemeriksaan Khusus Leher : PKGB (-), tidak teraba massa abnormal Thorak Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Kuat angkat Perkusi : Batas jantung : Kanan Atas : SIC II LPS dextra Kanan bawah : SIC IV LPS dextra Kiri Atas : SIC II LPS sinistra Kiri Bawah : SIC IV LMC sinistra Auskultasi : Bunyi jantung I – II interval regular, bising jantung (-) Kesan : Leher dan jantung dalam batas normal

23 Kesan : Paru-paru dalam batas normal
Depan Kanan Kiri Simetris (+), Ketinggalan gerak (-) Inspeksi Fremitus kanan-kiri sama Palpasi Sonor (+) Perkusi SDV (+), Rh (-), Wh (-) Auskultasi Belakang Simetris (+) Ketinggalan gerak (-) Kesan : Paru-paru dalam batas normal

24 Kesan : Abdomen dalam batas normal
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada Auskultasi: Peristaltik (+) Perkusi : Timpani (+): Palpasi : Supel, turgor kulit baik, massa abnormal (-) Hepar : Tidak teraba membesar Limpa : Tidak teraba membesar Anogenital : Normal Kesan : Abdomen dalam batas normal

25 Ekstrimitas tungkai lengan kanan kiri Gerakan bebas Bebas Tonus normal
Trofi eutrofi Eutrofi Clonus Tidak didapatkan klonus Refleks fisiologis Patella (+), achilles (+), biceps (+), triceps (+) Refleks patologis Babinski (+), chaddok (-), hoffman (-) Meningeal sign Kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-) Sensibilitas KESAN : ekstremitas dalam batas normal, status neurologis dalam batas normal

26 Kepala : rambut hitam, tidak mudah dicabut
Bentuk : mesochephal, Lingkar kepala : 45 cm (Lingkar kepala normal 42,5 cm – 48 cm). Ubun-ubun : belum menutup, ubun-ubun cekung (-) Mata : CA (-/-), SI (-/-), air mata (+/+), Reflek cahaya (+/+) Isokor, mata cowong -/- Hidung : sekret (-), mimisan (-/-) Telinga : sekret (-), hiperemi (-) Mulut : mukosa bibir kering (-) I I Gigi : caries (-) II I I II KESAN : kepala, mata, telinga, mulut, pharing, dan gigi dalam batas normal,

27 Laboratorium 12 Juli 2012 Hasil Nilai normal Satuan Hemoglobin 12,2 g/dL Eritrosit 4,47 mil/mm 3 Hematokrit 32,1 34-39 % Leukosit 11,1 x 10 3/mm3 Trombosit 224 x103/mm3 MCV 72,5 75-87 fL MCH 27,3 Pg MCHC 37,3 31-3 Limfosit 46,8 35-65 Monosit 10,0 3-6 Granulosit 43,2 23-45 Gol. Darah O KESAN:Darah rutin terdapaat peningkatan monosit

28 Resume Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium
Demam 2 hari, sumer-sumer yang kemudian meningkat. Kejang disertai demam sebanyak 3 kali dalam 24 jam, selama < 5 menit. Kejang tipe general. Setelah kejang kesadaran pasien baik Berak cair 2 kali, sebanyak ± 3 sendok makan. warna kuning, ampas (+), lendir (-), darah (-), Muntah 1 kali, isi obat yang diminum, sebanyak 2 sendok makan Tidak ada riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit kejang demam saat ini Terdapat riwayat penyakit pada keluarga (dari ibu pasien) yang diturunkan yang berhubungan dengan penyakit pasien saat ini. Riwayat ANC kurang, riwayat persalinan dan PNC baik Kuantitas makanan cukup, kualitas makanan kurang, tidak sesuai umur Imunisasi dasar lengkap menurut PPI dan belum mendapat ulangan Keadaan sosial ekonomi cukup, lingkungan cukup, personal hygiene kurang.

29 PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum compos mentis, terdapat peningkatan suhu (37,7˚C). Status gizi baik menurut WHO, tumbuh sesuai umur, dan perawakan pasien normal. Pemeriksaan fisik dan status neurologis dalam batas normal. Tidak di dapatkan tanda-tanda dehidrasi (Ubun-ubun cekung (-), mata cowong (-/-), air mata (+/+), mukosa bibir kering (-)). LABORATORIUM Dari hasil laboratorium terdapat peningkatan monosit

30 Daftar Masalah AKTIF INAKTIF
Kejang disertai demam 3x dalam 24 jam, lama < 5 menit, tipe kejang general, setelah kejang kesadaran pasien baik. Pemeriksaan fisik dan status neurologis dalam batas normal BAB cair 2 kali, ampas (+), lendir (-), darah (-), warna kuning, sebanyak ± 3 sendok makan. muntah 1 kali. isi obat yang diminum, sebanyak 2 sendok makan Tidak di dapatkan tanda-tanda dehidrasi (Ubun-ubun cekung (-), mata cowong (-/-), air mata (+/+), mukosa bibir kering (-), turgor kulit baik). Kualitas makanan kurang, tidak sesuai umur Personal hygiene kurang Kemungkinan penyebab masalah: Kejang demam kompleks Diare cair akut e.c abakteri npa dehidrasi

31 Rencana Pengelolaan Rencana Diagnosa Kejang demam : Lumbal Fungsi
Diare : Feses Rutin R encana Tindakan Nilai dan perbaiki airway, breathing, circulation Observasi KU, vital sign dan kendalikan suhu Oksigenasi adekuat sampai suhu stabil Kompres jika demam Monitoring tanda-tanda dehidrasi Bed Rest

32 Rencana Terapi Cairan rumatan (100x8kg) = 800 = 10 tpm makro
Antipiretik Paracetamol mg/kgBB/4-5 jam (bila demam)= 80 mg (3/4 cth) Antikejang Diazepam oral 0,1 mg/kgBB/kali (maintenance) = 0,8 mg Diazepam iv 0,3 mg/kgBB/kali bolus pelan (bila kejang) =2,4 mg Berikan cairan tambahan Berikan ASI semaunya dan berikan larutan oralit cc setiap anak muntah atau berak cair (1 bungkus oralit dilarutkan dalam 200 cc air ) Zink 1x1 tablet (20 mg/hari) Lacto-B 2x1 Antiemetik : Injeksi Ondansentron 0,1-0,2 mg/kgBB/8 jam = 0,8 mg/8 jam

33 Rencana Edukasi Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita Kompres air hangat atau berikan obat penurun panas setiap anak panas Segera bawa anak ke rumah sakit jika anak kejang Memberikan informasi kemungkinan terjadinya kejang kembali, sedia termometer dan obat penurun panas di rumah Berikan anak minum yang banyak untuk menurunkan panas Memperhatikan kebersihan makanan & minuman yang dikonsumsi Anak tidak boleh dipuasakan Istirahat yang cukup

34 FOLLOW UP

35 FOLLOW UP 13 JULI 2012 Subject Object Assasment Planing
Demam (+), kejang (-), pilek (-), batuk (-), muntah (-), Berak cair 1x, sebanyak 2 sendok makan, warna kuning, ampas (+), lendir (-), darah (-),.kencing (+) dbn, nafsu makan kurang, minum banyak. KU : CM, cukup, rewel VS S: 37,7⁰C N: 126x/menit RR: 32/ m Leher : PKGB(-) Thorax : sdv(+/+) Rh (-/-) wh (-/-) Abd : supel, peristaltik (+), turgor kulit normal Ext : akral hangat Kep : ubun-ubun cekung (-), ca(-/-) si(-/-), air mata (+/+), mukosa bibir basah Kejang demam komplek. Diare cair akut tanpa dehidrasi Inf RL 10 tpm makro Inj Diazepam 2,4 mg kp kejang Diazepam rumatan p.o 0,8 mg x 3 Paracetamol syr 80 mg (3/4cth) /4jam kp demam Lacto B 2x1 saset Ondancentron 0,8mg/8 jam Oralit 1 bungkus dilarutkan dalam 200 cc air, berikan cc kp muntah / berak cair Cek DR

36 FOLLOW UP 14 JULI 2012 Subject Object Assasment Planing
Demam (-), kejang (-), pilek (-), batuk (-), muntah (-), Berak (-), kencing (+) dbn, nafsu makan baik, minum banyak. KU : CM, cukup, rewel VS S: 36,8⁰C N: 132x/menit RR: 34/ m Leher : PKGB(-) Thorax : sdv(+/+) Rh (-/-) wh (-/-) Abd : supel, peristaltik (+), turgor kulit baik Ext : akral hangat Kep : ubun-ubun cekung (-), ca(-/-) si(-/-), air mata (+) mukosa bibir basah Kejang demam komplek. Diare cair akut tanpa dehidrasi Inf RL 10 tpm makro Inj Diazepam 2,4 mg kp kejang Diazepam rumatan p.o 0,8 mg x 3 Paracetamol syr 80 mg (3/4cth) /4jam kp demam Lacto B 2x1 saset Ondancentron 0,8mg/8 jam Oralit 1 bungkus dilarutkan dalam 200 cc air, berikan cc kp muntah / berak cair

37 Kejang Bawa ke RS segera Kejang Kejang Kejang
BAGAN PENGHENTIAN KEJANG DEMAM Kejang Diazepam rectal 0,5 mg/kgBB BB <10kg = 5 mg BB >10kg = 10 mg Diazepam iv 0,3-0,5 mg/kgBB Bawa ke RS segera Kejang Diazepam iv, kecepatan 0,5-1 mg/menit (3-5 menit) (Observasi pernapasan) Kejang Fenitoin bolus iv mg/kgBB kecepatan 0,5-1 mg/kgBB/menit Kejang Rawat di ruang intensif