Wahana RSUD Indrasari Rengat

Presentasi berjudul: "Wahana RSUD Indrasari Rengat"— Transcript presentasi:

1 Wahana RSUD Indrasari Rengat
Disusun Oleh : dr. Wilda Octavani Pembimbing : dr . H. Amin Yunus, SpPD Pedamping: dr. M. Rauben Berlina Wahana RSUD Indrasari Rengat 2015 TB PARU PUTUS OBAT

2 IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. “L” Umur : 22 tahun.
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Sei Limau Agama : Islam Status : Menikah. Suku : Jawa Pendidikan : SMP Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga RM : MRS tanggal :

3 Anamnesis Keluhan Utama : Batuk darah Riwayat Penyakit Sekarang
Ny. L, Perempuan, 22 tahun, batuk berdarah sejak 7 hari SMRS, darah berwarna merah segar bercampur dahak dan tidak disertai campuran sisa makanan. Volume ± ¼ sendok teh disertai dengan sesak napas. Tidak ada bunyi ngiik saat sesak. OS juga mengeluhkan batuk sejak 9 bulan yang lalu dan memberat sejak 2 bulan ini. Batuk disertai dengan dahak kental berwarna kuning kehijauan disertai darah sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit.

4 Demam juga dikeluhkan pasien selama 2 bulan ini, Demam tidak tinggi, tidak menggigil dan bersifat hilang timbul. Pasien merasa berat badan dan nafsu makan menurun semenjak keluhan batuknya muncul. OS pernah merasakan nyeri dada sebelah kanan seperti di tusuk – tusuk sejak beberapa minggu yang lalu.OS menyangkal adanya penjalaran nyeri .Nyeri dada timbul terutama ketika pasien batuk dan sesak napas. Nyeri uluhati (+) ,Riwayat keringat banyak malam hari juga dikeluhkan OS Buang air kecil dan buang air besar dalam batas normal

5 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat kencing manis : disangkal Riwayat keganasan : disangkal

6 Riwayat Penyakit Keluarga
Anak kandung OS yang berumur 3 bulan saat ini mengalami batuk-batuk Adik sepupu berumur 10 tahun yang diasuh OS mengalami batuk-batuk Riwayat kencing manis (-).

7 Riwayat Kebiasaan Pasien tidak merokok namun suami os perokok

8 Riwayat Pengobatan OS minum OAT selama 3 bulan, namun OAT tidak diminum lagi selama ± 2 bulan karena merasa sudah sembuh dan tidak batuk lagi. Riwayat alergi obat (-).

9 PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Keadaan umum : sedang
Keadaan sakit : sakit sedang. Kesadaran : compos mentis/ kooperatif Tekanan Darah : 100/70 mmHg. Nadi : 80 kali per menit, reguler, kuat angkat cukup. Pernafasan : 24 kali per menit,thorakoabdominal. Suhu : 36,5oC. Berat Badan : 41 kg . Tinggi Badan : 150 cm. Gizi Kurang (Kurus)

10 Status Lokalis Kepala : Bentuk : dalam batas normal
Rambut : warna sedikit kusam , tidak mudah dicabut, distribusi merata,rontok ( + ) Nyeri tekan : (-) Mata : Simetris. Alis : normal. Konjungtiva : anemia (-/-) Sclera : icterus (-/-) Pupil : isokor, bulat, reflek cahaya (+/+) Lensa : normal, katarak (-/-). Pergerakan bola mata ke segala arah : normal

11 Pembesaran thyroid: (-).
Telinga : Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan. Lubang telinga normal, secret (-/-). Nyeri tekan : (-/-). Pendengaran : normal. Leher : Pembesaran KGB: (-). Trakea : di tengah. JVP :  5 +2 cm H2O Pembesaran thyroid: (-).   Hidung : Simetris, deviasi septum : (-/-). Napas cuping hidung : (-/-). Perdarahan : (-/-) Secret : (-/-). Penciuman normal. Mulut : Simetris. Bibir : sianosis (-) Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-). Lidah: atropi papil lidah (-),tremor (-), lidah kotor (-). Mukosa : normal.

12 Pulmo Inspeksi : Bentuk : simetris.
Pergerakan dinding dada : simetris. Palpasi : Fremitus : kanan = kiri Perkusi : Sonor :kanan dan kiri. Nyeri ketok : (-). Auskultasi : Suara napas bronkovesikuler :(+/+). Suara tambahan : rhonki basah di apex paru kanan Suara tambahan wheezing : (-/-).

13 Cor : Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak. Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V linea midklavikula sinistra Perkusi : Batas atas : ICS II Batas bawah : ICS V batas kanan : ICS IV linea parasternal dextra batas kiri : ICS V linea midklavikula sinistra. Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-). Abdomen : Inspeksi : perut tampak datar Auskultasi : Bising usus (+) normal Palpasi : hepar dan lien tidak teraba Perkusi : timpani pada keempat kuadran Ekstremitas Atas : akral hangat +/+, edema -/-, CRT <2 detik, Infus terpasang -/+ Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, CRT <2 detik

14 Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap
Parameter 08/06/2015 10.25 Normal HGB 11,9 11,5– 16,5 g/dL HCT 37,0 37– 50 [%] RBC 5,26 4,5 – 5,5[10^6/ µL] WBC 8900 4,0 – 10,0 [10^3/ µL] PLT 150 – 400 [10^3/ µL] MCV 70,5 82,0 – 92,0 [fL] MCH 25,7 27,0 – 31,0 [pg] MCHC 32,6 32,0 – 37,0 [g/dL] LED 20 <15 mm/jam

15 Pemeriksaan Kimia Klinik
Parameter 11/04/2012 Normal GDS 79,74 < 160 mg/dl SGOT 33,3 < 32 µ/L SGPT 39,7 < 33 µ/L Pemeriksaan Sputum BTA : (I) (II) (III) NEGATIF

16 Pemeriksaan Radiologi
Foto thorak posisi PA Interpretasi : Tampak infiltrat di lapangan atas paru kanan

17 DIAGNOSIS KERJA TB Paru Putus Obat Diagnosa banding TB Paru Relaps MDR-TB

18 PENATALAKSANAAN Medikamentosa: IVFD RL 20 gtt/i Diet MB TKTP
RHZE (450/300/1000/750) Injeksi Cefotaxim 1 gr / 12 jam B6 1x10 mg tablet Injeksi ranitidin 50 mg/12 jam Antasid syr 3 x C1

19 Non Medikamentosa: Diet: Makan teratur MB TKTP Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit TB, pengobatan, penularan,dan komplikasinya. Edukasi tentang kebersihan lingkungan rumah, seperti buka ventilasi sesering mungkin agar sinar matahari dan udara masuk Jika keluhan dirasakan kembali segera berobat ke pelayanan medis terdekat

20 Usulan pemeriksaan : Kultur dan resistensi kuman TB
Cek sputum bulan ke 5 dan akhir pengobatan Rontgen thorax PA pada akhir pengobatan

21 PROGNOSA Dubia ad bonam

22 FOLLOW UP Tanggal Subjektive Objective Assessment Planning 08/06/15
Sesak (+), batuk (+) berdahak berwarna putih ½ sendok teh ,darah (-),nyeri dada (+) jika batuk. Ku : sedang Kesadaran : CM Vital sign : TD : 120/70 mmHg N : 84 x/menit RR : 24 x/menit T : 36,3 C Thorak : bronkovesikuler (+/+), Wheezing (-), Rh (+), TB Paru Putus Obat 1.IVFD RL 20 gtt/i 2.Diet TKTP 3.Injeksi Cefotaxim 1 gr / 8 jam 4.RHZE (450/300/1000/750) 5.B6 1x1 tablet 6.Injeksi ranitidin 50 mg/12 jam 7.Antasid 3 x C1 8.Cek BTA HARI I (S)

23 09/06/15 Sesak (+↓↓), batuk (+) berdahak berwarna putih ,darah (-),nyeri dada (+) jika batuk, Demam (+) Ku : sedang Kesadaran : CM Vital sign : TD : 120/70 mmHg N : 86 x/menit RR : 20 x/menit T : 38,7 c Thorak : bronkovesikuler (+/+), Wheezing (-), Rh (+), TB Paru Putus Obat IVFD RL 20 gtt/i Diet MB TKTP Injeksi Cefotaxim 1 gr / 8 jam RHZE (450/300/1000/750) B6 1x1 tablet Injeksi ranitidin 50 mg/12 jam Antasid 3 x C1 Cek BTA HARI II (P/S)

24 10/06/15 Batuk darah (-), batuk berdahak disertai bercak darah (-), Sesak (-),nyeri dada (-), demam (-) Ku : sedang Kesadaran : CM Vital sign : TD : 110/70 mmHg N : 66 x/menit RR : 18 x/menit T : 36,8 c Thorak : vesikuler (+/+) Wheezing (-), Rh (+), Hasil BTA (-) TB Paru Putus Obat RHZE (450/300/1000/750) B6 1x1 tablet Antasid 3 x C1

25 Latar Belakang Diperkirakan sekitar sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi oleh Kuman TB Angka kejadian TB di Indonesia menempati urutan ketiga terbanyak di dunia setelah India dan Cina Prevalensi TB di Indonesia pada tahun 2009 adalah 100 per penduduk dan TB terjadi pada lebih dari 70% usia produktif (15-50 tahun).

26 DEFENISI Tuberkulosis adalah penyakit menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis (Kuman TB). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga menyerang organ tubuh lainnya.

27 Kuman Tuberkulosis bakteri batang tipis lurus berukuran panjang 1-10 mikron dan lebar 0,2-0,6 mikron Sebagian besar bakteri ini terdiri atas asam lemak (lipid) tahan terhadap asam Bakteri Tahan Asam (BTA) Bersifat aerob Tahan terhadap suhu rendah antara 4°C - 70 °C sangat peka terhadap panas, sinar matahari dan sinar ultraviolet. Kuman dapat bersifat dormant

28 Klasifikasi Pasien Tuberkulosis
Berdasarkan Lokasi anatomis penyakit TB Paru : TB yang melibatkan parenkim paru atau trakeobronkial TB ekstraparu : melibatkan organ diluar parenkim paru

29 Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya
Kasus baru : pasien yg belum pernah mendapat OAT sebelumnya atau riwayat mendapatkan OAT kurang dari 1 bulan. Kasus dengan riwayat pengobatan sebelumnya : pasien yg pernah mendapat OAT 1 bulan atau lebih. diklasifikasikan lebih lanjut berdasarkan hasil pengobatan terakhir Pengobatan Setelah Gagal Setelah Putus Obat Kambuh Tdk Diketahui Riwayat Pengobatan Sebelumnya Riwayat Pengobatan Lainnya

30 Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Uji Kepekaan OAT
Mono resistan (TB MR): Poli resistan (TB PR) Multi drug resistan (TB MDR) Extensive drug resistan (TB XDR) Resistan Rifampisin (TB RR)

31 Berdasarkan Status HIV
Kasus TB Dengan HIV Positif Kasus TB Dengan HIV Negatif Kasus TB dengan status HIV tidak diketahui

32 Cara Penularan Sumber penularan adalah:
pasien TB BTA positif melalui percik renik dahak yang dikeluarkannya terhirup oleh orang lain Pasien TB dengan BTA negatif

33 Risiko Penularan Risiko penularan tiap tahun (Annual Risk of Tuberculosis Infection = ARTI) di Indonesia dianggap cukup tinggi dan bervariasi antara 1-3 %. Anak  tersering pada usia 1-4 tahun. morbiditas dan mortalitas tertinggi  Bayi dan anak < 2 tahun.

34

35 Diagnosis Tuberkulosis
Klinis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Radiologis

36 Diagnosis Klinis Gejala Sistemik Gejala Lokal
batuk lebih dari 2 minggu hemoptisis sesak napas nyeri dada Gejala Sistemik demam malaise keringat malam nafsu makan me pe berat badan

37 Pemeriksaan Fisik Pasien sering tidak menunjukkan suatu kelainan terutama pada kasus-kasus dini atau yang sudah terinfiltrasi secara asimtomatik. Pada TB paru lanjut dengan fibrosis yang luas sering ditemukan atrofi dan retraksi otot-otot interkostal dan efusi pleura

38 Pemeriksaan Dahak Mikroskopis Langsung Pemeriksaan Biakan
S (sewaktu): dahak ditampung pada saat terduga pasien TB datang berkunjung pertama kali ke fasyankes. P (Pagi): dahak ditampung di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah bangun tidur. S (sewaktu): dahak ditampung di fasyankes pada hari kedua, saat menyerahkan dahak pagi Pemeriksaan Biakan Pemeriksaan biakan dimaksudkan untuk menegakkan diagnosis pasti TB pada pasien tertentu, misal: • Pasien TB ekstra paru. • pasien TB anak • Pasien TB dengan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis langsung BTA negatif.

39 Pemeriksaan Radiologis
Pada awal penyakit saat lesi masih menyerupai sarang-sarang pneumonia, gambaran radiologinya berupa bercak-bercak seperti awan dan dengan batas-batas yang tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas dan disebut tuberkuloma.

40 Alur diagnosis & tindak lanjut TB paru pada pasien dewasa

41 Komplikasi Tuberkulosis
Batuk darah Pneumotoraks Luluh paru Gagal napas Efusi pleura

42 Pengobatan Tuberkulosis

43 Tujuan Pengobatan TB Menyembuhkan, mempertahankan kualitas hidup dan produktivitas pasien Mencegah kematian akibat TB aktif atau efek lanjutan Mencegah kekambuhan TB Mengurangi penularan TB kepada orang lain Mencegah perkembangan dan penularan resisten obat.

44 Diberikan dalam dosis yang tepat.
Prinsip Pengobatan TB Pengobatan diberikan dalam bentuk panduan OAT yang tepat mengandung minimal 4 macam obat untuk mencegah terjadinya resistensi. Diberikan dalam dosis yang tepat. Ditelan dengan teratur dan diawasi secara langsung oleh PMO (Pengawas Menelan Obat) sampai selesai pengobatan. Pengobatan diberikan dalam jangka waktu yang cukup terbagi dalam tahap awal serta tahap lanjutan untuk mencegah kekambuhan.

45 Obat Anti Tuberkulosis (OAT)
OAT Lini Pertama OAT Lini Dua

46

47 Paduan OAT Lini Pertama dan Peruntukannya
Kategori 1 : 2(HRZE) / 4(HR)3 Panduan OAT ini diberikan untuk pasien baru: Pasien baru TB paru terkonfirmasi bakteriologis Pasien baru TB paru terdiagnosa klinis Pasien TB ekstra paru Kategori 2 : 2(HRZE)S / (HRZE) / 5(HR)3E3 diberikan untuk pasien BTA positif yang pernah diobati sebelumnya (pengobatan ulang): • Pasien kambuh • Pasien gagal pada pengobatan dengan paduan OAT kategori 1 sebelumnya • Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to follow-up).

48 Tatalaksana Pasien Yang Berobat Tidak Teratur

49 Pirazinamid & etambutol
OAT Lini Kedua Kanamisin Kapreomisin Levofloksasin Etionamide Sikloserin moksifloksasin & PAS Pirazinamid & etambutol

50

51 Pemantauan Respons Pengobatan
gejala TB yang menetap atau muncul kembali gejala efek samping OAT atau terhentinya pengobatan Berat badan pasien utk penyesuaian dosis OAT Apusan dahak stlh fase intensif, bulan ke 5 & akhir pengobatan

52 Pemeriksaan Dahak Untuk Pemantauan Hasil Pengobatan

53 Efek Samping OAT

54

55 Tuberkulosis Paru pada Ibu Hamil dan Menyusui

56 TB pada Kehamilan Pe risiko abortus spontan, mortalitas perinatal, kecil untuk usia gestasi dan BBLR. TB kongenital jarang terjadi pd infeksi TB in utero yg merupakan akibat penyebaran hematogen maternal. TB kongenital sulit didiagnosis karena gejalanya mirip infeksi neonatal dan kongenital lainnya. Gejala biasanya muncul pada 2-3 minggu pascapartus. Gejalanya berupa hepatosplenomegali, distress pernapasan, demam dan foto toraks biasanya abnormal.

57 Rifampisin (Kategori Kehamilan C)
Isoniazid & Etambutol (Kategori Kehamilan A) direkomendasikan untuk TB pada kehamilan. Rifampisin (Kategori Kehamilan C) Pirazinamid Aman pada kehamilan Streptomisin berhubungan dengan ototoksisitas janin dan TIDAK DIREKOMENDASIKAN untuk pengobatan tuberkulosis pada wanita hamil. Fluorokuinolon (Kategori Kehamilan B3) hanya digunakan pada wanita hamil apabila keuntungan > dibandingkan risikonya

58 Semua jenis OAT aman untuk ibu Menyusui.
TB dan Menyusui Semua jenis OAT aman untuk ibu Menyusui. Pengobatan pencegahan dengan INH diberikan kepada bayi dengan Ibu TB paru sensitif obat dapat melanjutkan OAT sambil menyusui Bayinya mendapat profilaksis TB selama 6 bulan dengan INH 10mg/kgBB/hari apabila terbukti tidak menderita TB dan diikuti dengan vaksinasi BCG.

59 Pemberian INH profilaksis
Profilaksis primer diberikan pada balita sehat yang memiliki kontak dengan pasien TB dewasa dengan BTA sputum positif (+),

60 PEMBAHASAN

61 pemeriksaan penunjang
Gejala klinis batuk lama yang disertai darah, sesak ,demam, nafsu makan menurun, dan berat badan menurun,keringat malam, Nyeri dada timbul terutama ketika pasien batuk dan sesak napas. Pemeriksaan fisik ditemukan ronchi basah pada apeks paru kanan, Suara napas bronkovesikuler pemeriksaan penunjang BTA Negatif, LED meningkat, dan foto thorax yang memberi kesan TB Paru Riwayat pengobatan sebelumnya pernah mendapat terapi OAT selama 3 bulan. Namun OS tidak minum OAT lagi selama ± 2 bulan karena merasa sudah sembuh dan tidak batuk lagi . diagnosis lebih diarahkan pada TB Paru putus obat

62 Anjuran pemeriksaan selanjutnya adalah pemeriksaan sputum sputum akhir bulan ke 2 ,bulan ke 5 dan akhir pengobatan. WHO merekomendasi pemeriksaan apusan dahak BTA pada akhir fase intensif pengobatan untuk pasien yang diobati dengan OAT lini pertama baik kasus baru dan pengobatan ulang. Rekomendasi ini juga berlaku untuk pasien dengan apusan dahak BTA negatif. pemeriksaan ulang dahak selanjutnya dilakukan pada bulan ke 5. Apabila hasilnya negatif, pengobatan dilanjutkan hingga seluruh dosis pengobatan selesai dan dilakukan pemeriksaan ulang dahak kembali pada akhir pengobatan.

63 Diperlukan juga pemeriksaan kultur, resistensi dan sensitivitas OAT, mengingat banyak kasus MDR TB sekarang ini. Namun, pemeriksaan tersebut tidak tersedia di RSUD Indrasari Rengat. Global Plan to Stop TB mencanangkan target untuk semua pasien dengan riwayat pengobatan OAT harus diperiksa uji resistensi OAT pada awal pengobatan. Uji resistensi obat dilakukan sedikitnya untuk isoniazid dan rifampisin dan tujuannya adalah mengidentifikasi TB resisten obat sedini mungkin sehingga dapat diberikan pengobatan yang tepat.

64 Pengobatan pada pasien ini tetap mengacu pada pengobatan simptomatik,Obat untuk mengurangi efek samping OAT dan terapi OAT. Pada pasien ini diberikan terapi 2RHZE/ 4R3H3 sambil menunggu hasil pemeriksaan dahak SPS. Didapatkan hasil BTA pada pemeriksaan negatif. Pengobatan dilanjutkan sampai seluruh dosis yang tersisa selesai yaitu 4R3H3 dilanjutkan selama 3 bulan. sesuai dengan rujukan dari kemenkes 2014 dimana pasien yang berobat tidak teratur harus dilacak, didiskusikan penyebab putus berobat dan tetap melanjutkan pengobatan sementara sambil menunggu hasil pemeriksaan dahak SPS. Setelah hasil pemeriksaan dahak diketahui negatif pengobatan dilanjutkan sampai seluruh dosis tersisa selesai.

65

66 Pengaturan diet pada pasien ini adalah makan biasa dengan diet tinggi karbohidrat tinggi protein, karena pada pasien ini terjadi proses infeksi kronik sehingga terjadi peningkatan energy expenditure. Di samping itu, terjadi penurunan nafsu makan pada pasien ini akibat penyakit kronik yang dialaminya, sehingga terjadi penurunan intake pada pasien ini.

67 Permasalahan yang dapat diidentifikasi sebelum berobat ke RSUD yaitu terjadinya peristiwa putus obat pada pasien tersebut. Dimana putus obat dapat meningkatkan kejadian terjadinya TB MDR Untuk menghindari terjadinya putus obat kembali pada pasien ini maka kita dapat mengambil tindakan berupa edukasi yang baik kepada pasien sehingga meningkatkan kesadaran pasien untuk tetap rutin menjalani pengobatan

68 Pada pasien ini juga diketahui bahwa anak di berhentikan untuk menyusu kepada ibu nya, padahal tidak ada pengaruh antara pengobatan TB dengan menyusui, jikapun takut tertular TB maka jalan yang harus dilakukan adalah memberikan isoniazid profilaksis. Meskipun terdapat konsentrasi OAT yang disekresikan pada ASI namun konsentrasinya minimal dan bukan merupakan kontraindikasi pada perempuan menyusui untuk menyusui anaknya.

69 Anjuran pada saat ini dapat diberikan kepada pasien:
Pemeriksaan skoring TB anak sehingga dapat diberikan penatalaksanaan selanjutnya Jika meludah jangan disembarang tempat Pasien di pindahkan pengobatannya ke puskesmas terdekat agar mengurangi risiko pasien putus berobat Cek BTA berkelanjutan Tetap menyusui anaknya.

70