Laporan Jaga Selasa Malam 04/08/2015

Presentasi berjudul: "Laporan Jaga Selasa Malam 04/08/2015"— Transcript presentasi:

1 Laporan Jaga Selasa Malam 04/08/2015
Supervisor : dr. M.Riswan, Sp.PD-K.HOM, FINASIM

2 Identitas Pasien Nama : Ny. Z Jenis kelamin : Perempuan Umur : 30 tahun Alamat : Lamno No. CM : Pekerjaan : Ibu rumah tangga Tanggal Masuk : 04 Agustus 2015 (jam 22.01) Tanggal pemeriksaan: 05 Agustus 2015 (jam 05.00)

3 KU : Nyeri kepala sejak 4 hari SMRS
ANAMNESA KU : Nyeri kepala sejak 4 hari SMRS

4 RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 4 hari SMRS, memberat sejak 1 hari SMRS nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, mual tidak ada, muntah tidak ada, kelemahan anggota gerak tidak ada, Kejang tidak ada. Selain itu pasien mengeluhkan pucat lemas dan mudah lelah sejak 4 hari yang lalu. Riwayat ruam dikulit tidak ada. Riwayat nyeri-nyeri sendi positif. Riwayat sariawan berulang positif. Batuk dan sesak nafas tidak ada, sesak nafas pada malam hari tidak ada, sesak saat beraktivitas tidak ada. Penurunan berat badan tidak ada. Riwayat rambut rontok tidak ada. Pasien mempunyai riwayat diagnosa lupus sejak tahun 2013, dengan gejala pucat dan lemas. Riwayat di rawat sebelumnya 1 bulan yang lalu dengan keluhan pucat dan lemas, dan mendapat tranfusi 6 kolf, pasien kemudian pulang dengan perbaikan.

5 RPD : Riwayat DM, hipertensi, hepatitis tidak ada RPO : Metil prednisolon (4mg) sejak 1 tahun terakhir, dosis terakhir sejak, Sandimun sejak 1 bulan terkahir, dosis terakhir 2x100mg, osteocal 3x500mg RPK : Tidak ada anggota keluarga yang menderita hal serupa. Tidak ada keluarga yang menderita DM, hipertensi, maupun hepatitis Riw.Sosial : Pasien sehari-hari bekerja sebagai Ibu rumah tangga, jarang terpapar sinar matahari langsung

6 PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran : compos mentis GCS:E4M6V5 TD : 110/60 mmHg N : 102 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat RR: 21 x/menit. T : 36,7 °C BB: 60 kg Tinggi: 165 cm Kulit : Sawo Matang, turgor kembali cepat Kepala : deformitas (-) Rambut : hitam, tidak mudah dicabut Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat +/+, sklera ikterik -/- Telinga dan hidung : Malar rash (-) Mulut : papil lidah atrofi (-), oral ulcer (-) Leher : JVP R-2 cmH2O, pembesaran KGB (-),

7 Inspeksi : Gerakan dada kanan simetris pada statis dan dinamis
THORAX Inspeksi : Gerakan dada kanan simetris pada statis dan dinamis Palpasi : Fremitus meningkat di 1/3 bawah paru kanan Perkusi : redup di 1/3 bawah paru kanan Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki +/- basah kasar di 1/3 bawah paru kanan, wheezing -/- JANTUNG Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V mid clavicula sinistra Perkusi : Batas atas jantung : ICS III linea midclavicula sinistra Batas kanan jantung : ICS IV linea parasternal dextra Batas kiri jantung : ICS V linea midklavikula sinistra Auskultasi : BJ 1 > BJ 2, reguler, bising (-)

8 Palpasi : soepel, NT (-), hepar, lien tidak teraba, ballotemen -/-
ABDOMEN Inspeksi : distensi (-), Palpasi : soepel, NT (-), hepar, lien tidak teraba, ballotemen -/- Perkusi : timpani (+) shifting dullnes (-) Auskultasi : Peristaltik (+) Ekstermitas: Edema (-/-), Pucat (-/-), Petechi (-/-) Pembesaran KGB axila (-) Tyop Pembesaran KGB inguinal (-)

9 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium ZA( ) Hb : 2,6g/dl Ht : 4% Eritrosit : /mm3 Leukosit : 6.700/mm3 Trombosit : /mm3 Diftel : 0/0/48/44/8 BT : 7” CT : 2” MCV : 133,3 fl MCH : 86,6 pg MCHC : 15 % Laboratorium ZA( ) Natrium : 136 mmol/L Kalium : 3,2 mmol/L Clorida : 103 mmol/L Ureum : 13 mg/dL Creatinin : 0,47 mg/dL KGDS : 123 mg/dL Comb’s Test : +4 Hasil lab Prodia tahun 2013 Anti ds-DNA : 161 IU/ml

10 Pemeriksaan Penunjang
 LabHasil Lab IPD 5/8/2015 : Hb : 2 g/dl LED : 140 mm 1 jam pertama Diftel : 0/0/18/19/50/13 : 0/0/71/26/3 CT : 10 BTUrinalisa Proteinuria : +3 Glukosa : negatif Bilirubin : positif Urobilinogen : positif Sedimen Leukosit : 0-1/LPB Eritrosit : 0-1/LPB Epitel : 0-1/LPK Epitel Silinder : negatif

11 PERMASALAHAN Masalah : SLE Anemia berat Pneumonia Hipokalemia ringan

12 Tatalaksana awal Bed rest IVFD NaCL 0,9% 20gtt/i
Transfusi PRC s/d Hb > 10 g/dL IV. Ceftriaxone 2 gr/24 jam Osteocal 3x500 mg KSR 1x600 mg

13 Planning Urinalisa MDT Foto thorax Kultur sputum Sputum BTA SPS

14 Terima Kasih