MORNING REPORT 27 Agustus 2018 Tim Jaga Dokter Muda Rumah Sakit Jiwa Provinsi Bali.

Presentasi berjudul: "MORNING REPORT 27 Agustus 2018 Tim Jaga Dokter Muda Rumah Sakit Jiwa Provinsi Bali."— Transcript presentasi:

1 MORNING REPORT 27 Agustus 2018 Tim Jaga Dokter Muda Rumah Sakit Jiwa Provinsi Bali

2 Identitas Pasien Nama: LS Usia: 47 tahun Jenis Kelamin: Perempuan Tingkat Pendidikan: SMP Pekerjaan: Tidak bekerja Status Perkawinan: Menikah Alamat: Buleleng Agama: Hindu Suku/Kewarganegaraan: Bali/Indonesia

3 Anamnesis Keluhan Utama Tidak bisa menahan bicara terus menerus Riwayat Penyakit Sekarang AUTOANAMNESIS ◦ Pasien datang sadar ke UGD RSJ Bali diantar adik pasien. Pasien datang menggunakan baju kaos berwarna merah, celana panjang hitam, dan memakai sandal. Kuku tidak terpotong rapi dan kotor. Tidak tercium bau feses dan alkohol, namun tercium bau keringat. Pasien diwawancara dalam posisi duduk berhadapan dengan pemeriksa. Pasien diwawancara menggunakan Bahasa Indonesia. Pasien dapat menyebutkan nama, tempat dan waktu pemeriksaan dengan baik. Pasien mengatakan bahwa dirinya dikuasai oleh hal yang merasukinya sehingga pasien tidak dapat berhenti berbicara. Pasien mengaku pernah melihat dan mendengar hal-hal aneh yang hanya dialami oleh dirinya sejak suaminya meninggal. Pasien juga merasa takut dan curiga ada yang menggunakan hal santet untuk mencelakai dirinya dan adiknya.

4 HETEROANAMNESIS (adik pasien) Dikatakan pasien berbicara terus menerus hingga mengganggu tetangga sejak 1 bulan yang lalu. Pasien sudah pernah berobat ke RJ Bangli dan mendapat obat namun keluhan pasien tidak membaik. Pasien juga sering menendang-nendangkan kakinya sendiri ke kursi. Keluarga pasien menganggap pasien sakit sejak suaminya meninggal karena tersambar petir sekitar 4 bulan yang lalu.

5 Riwayat Penyakit Sebelumnya Pasien pernah berobat ke RSJ Bangli sebulan yang lalu dengan diagnosis episode depresif berat tanpa gejala psikotik. Riwayat Keluarga ◦ Tidak ada Riwayat Sosial Pasien tidak bekerja dan tidak memiliki banyak teman.

6 Fungsi Kerja/Sosial ◦ Terganggu Riwayat Penggunaan NAPZA ◦ Tidak ada Faktor Premorbid ◦ Ciri kepribadian terbuka Faktor Organik ◦ Tidak ada

7 Pemeriksaan Fisik Status Present Tekanan darah: 110/80 mmHg Denyut nadi: 96 x/menit Laju napas: 24 x/menit Suhu Axilla: 37 o C BB : 50 Kg TB : 149 cm

8 Status Generalis KEPALA: Normochepali MATA: konjungtiva pucat (-/-), ikterik (-/-), reflex pupil (+/+), isokor (+/+) THT: sekret hidung (-), sekret telinga (-) LEHER: Pembesaran kelenjar getah bening (-) Thorax Cor: S 1 S 2 tunggal regular, murmur (-) Pulmo: Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) Abdomen Distensi: tidak ada Bising usus : (+) normal Ekstremitas: seluruh akral hangat, edema (-)

9 Status Neurologis GCS: E4V5M6Refleks Patologis : Meningeal Sign: Tidak ada Postur/Tenaga: Extra pyramidal syndrome (-) Tonus: Refleks Fisiologis: normal 5555 N N N N + + + + - - - -

10 Status Psikiatri Kesan Umum: Tidak Wajar, kontak verbal dan visual cukup Sensorium dan Kognisi Kesadaran: Jernih Orientasi: waktu, orang dan tempat  baik Sikap dan Tingkah laku: kooperatif Mood/Afek: Aleksitemia/appropiate Proses Pikir Bentuk pikir: non logis non realis Arus pikir: Asosiasi longgar, logore Isi pikir: waham bizzare (+), thought of insertion (+), delution of control (+), delution of influence (+), delution perception (+) Persepsi Ilusi: (-) Halusinasi: Visual (+), Auditorik (+)

11 Status Psikiatri Dorongan Instingtual Insomnia: Ada (Tipe Late) Hipobulia: Ada Raptus: Tidak ada Psikomotor: menigkat Tilikan: 5

12 Diagnosis Banding dan Multiaksial Diagnosis Banding ◦ Skizofrenia Paranoid (F20.0) ◦ Gangguan skizoafektif tipe depresi (F25.1) Diagnosis Multiaksial Axis I: Skizofrenia Paranoid (F20.0) Axis II: Ciri kepribadian terbuka Axis III: tidak ada Axis IV: Stressor tidak jelas Axis V: GAF saat ini 70 - 61

13 Usulan Penatalaksanaan Terapi Medikamentosa ◦ MRS IPCU ◦ Stelosi 2 x 2.5 mg ◦ Injeksi Lodomer 5 mg (IM) + Diazepam 10 mg (IV pelan) Jika pasien gaduh gelisah

14 Pasien 2

15 Identitas Pasien Nama: IMW Usia: 34 tahun Jenis Kelamin: Laki-laki Tingkat Pendidikan: SD Pekerjaan: Tidak bekerja Status Perkawinan: Belum Menikah Alamat: Gianyar Agama: Hindu Suku/Kewarganegaraan: Bali/Indonesia

16 Anamnesis Keluhan Utama Mengamuk dan memukul orang tuanya Riwayat Penyakit Sekarang AUTOANAMNESIS ◦ Pasien datang sadar ke UGD RSJ Bali diantar ayah dan paman pasien. Pasien datang menggunakan baju kaos, celana pendek selutut, dan memakai sandal. kuku terawat. Tidak tercium bau feses dan alkohol, namun tercium bau keringat. Pasien diwawancara dalam posisi duduk berhadapan dengan pemeriksa. Pasien diwawancara menggunakan Bahasa Indonesia. Pasien dapat menyebutkan nama, tempat dan waktu pemeriksaan dengan baik. Pasien mengatakan bahwa dirinya mengamuk karena kesal terhadap orangtuanya. Pasien juga mengeluh sakit kepala di sebelah kanan karena jatuh.

17 HETEROANAMNESIS (ayah pasien) Dikatakan pasien mengamuk sejak pukul 7 malam tadi, pasien juga mudah marah dan memukul orang tua pasien. Ayah pasien menyangkal bahwa pasien pernah jatuh sehingga kepalanya sakit. Ayah pasien mengatakan 6 bulan yang lalu sempat dirawat inap selama 10 hari di RSJ Bangli. Setelah itu keluhan pasien sudah tidak pernah muncul lagi hingga hari ini. Ayah pasien juga mengatakan bahwa sebelum mengamuk pasien merasa kesal karena merasa curiga dirinya dibicarakan buruk oleh orang tuanya.

18 Riwayat Penyakit Sebelumnya Pasien sempat mengalami hal serupa pada 2 tahun yang lalu, kemudian 6 bulan yang lalu sempat dirawat di RSJ Bangli selama 10 hari. Riwayat Keluarga ◦ Tidak ada Riwayat Sosial Pasien tidak memiliki banyak teman. Jarang mau bersosialisasi dengan sekitar.

19 Fungsi Kerja/Sosial ◦ Terganggu Riwayat Penggunaan NAPZA ◦ Tidak ada Faktor Premorbid ◦ Ciri kepribadian tertutup Faktor Organik ◦ Tidak ada

20 Pemeriksaan Fisik Status Present Tekanan darah: 120/90 mmHg Denyut nadi: 88 x/menit Laju napas: 19 x/menit Suhu Axilla: 37 o C BB : 45 Kg TB : 145 cm

21 Status Generalis KEPALA: Normochepali MATA: konjungtiva pucat (-/-), ikterik (-/-), reflex pupil (+/+), isokor (+/+) THT: sekret hidung (-), sekret telinga (-) LEHER: Pembesaran kelenjar getah bening (-) Thorax Cor: S 1 S 2 tunggal regular, murmur (-) Pulmo: Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) Abdomen Distensi: tidak ada Bising usus : (+) normal Ekstremitas: seluruh akral hangat, edema (-)

22 Status Neurologis GCS: E4V5M6Refleks Patologis : Meningeal Sign: Tidak ada Postur/Tenaga: Extra pyramidal syndrome (-) Tonus: Refleks Fisiologis: normal 5555 N N N N + + + + - - - -

23 Status Psikiatri Kesan Umum: Wajar, kontak verbal dan visual kurang Sensorium dan Kognisi Kesadaran: Jernih Orientasi: waktu, orang dan tempat  baik Sikap dan Tingkah laku: kooperatif Mood/Afek: Labil/inappropiate Proses Pikir Bentuk pikir: logis non realis Arus pikir: koheren Isi pikir: waham (-) Persepsi Ilusi: (-) Halusinasi: (-)

24 Status Psikiatri Dorongan Instingtual Insomnia: tidak Hipobulia: tidak ada Raptus: ada Psikomotor: menigkat Tilikan: 5

25 Diagnosis Banding dan Multiaksial Diagnosis Banding ◦ Skizofrenia Paranoid (F20.0) ◦ Gangguan psikotik lir- skizofrenia (F23.2) Diagnosis Multiaksial Axis I: Skizofrenia Paranoid (F20.0) Axis II: Ciri kepribadian tertutup Axis III: tidak ada diagnosis Axis IV: Stressor tidak jelas Axis V: GAF saat ini 20 - 11

26 Usulan Penatalaksanaan Terapi Medikamentosa ◦ MRS IPCU ◦ Stelosi 1 x 2.5 mg ◦ Haloperidol 2 x 5 mg ◦ Trihexylpenidyl 1 x 2 mg ◦ Injeksi Lodomer 5 mg (IM) + Inj Diazepam 10 mg (IV pelan) Jika pasien gaduh gelisah

27 TERIMAKASIH