INCIDENT INVESTIGATION

Presentasi berjudul: "INCIDENT INVESTIGATION"— Transcript presentasi:

1 INCIDENT INVESTIGATION
RISK MANAGEMENT AND INCIDENT INVESTIGATION

2 Course Schedule 1. Risk Management in the Shipping Industry
2. Overview of Risk Management 3. Risk Management Process 4. Incident Investigation 5. Case Study - Torry Canon - Gulser Anna - Royal Princess

3 Apakah Risk (Resiko) itu ?
Risk (Resiko) adalah : Kemungkinan suatu bahaya yang telah diketahui menjadi kenyataan Besarnya kerugian akibat dari suatu kejadian Kombinasi dari kemungkinan bahaya yang telah diketahui menjadi kenyataan dan besarnya akibat kerugian dari kejadian itu.

4 RISK Risk to Health & Safety Risk to Environment Cost Pollution
Injury & fatalities Risk to Operations Broken equipment, cargo damage, off hire

5 Terdapat 2 jenis pendekatan dalam RISK MANAGEMENT / PENGELOLAAN RESIKO :
PRESCRIPTIVE APPROACH (Pedekatan Prespective) RISK BASED APPROACH (Pendekatan Risk Based)

6 Pendekatan Prespective
Pengelolaan resiko dengan pendekatan prespective adalah melalui prosedur yang didokumentasikan dalam SMS. Hal ini adalah berdasarkan standard yang telah dipublikasikan. Sehingga, bila kita mempunyai cukup regulasi maka kita tidak akan menemui kecelakaan.

7 International Standards / Standard Internasional
Standard Internasional dibuat oleh IMO (International Maritime Organization) Konvensi IMO berlaku sejak tahun 1958, dan telah menghasilkan code dan konvensi berikut : SOLAS 1960 MARPOL 73/78 STCW 78/95 ISPS Code 2003

8 Bagaimana Pendapat Anda ?
Perlu dicatat bahwa, standard internasional ini hanyalah standard minimum, sehingga janganlah menganggap bahwa standard ini dapat mencegah terjadinya semua jenis kecelakaan What do you thing ? Bagaimana Pendapat Anda ?

9 National Standards / Standard Nasional
Standard Nasional adalah standard yang ditetapkan oleh Negara Bendera Kapal. Misalnya: Singapore – Marine and Port Authority (MPA) Hong Kong – Marine Department UK – Maritime and Coastguard Agency (MCA) US – United States Coast guard (USCG)

10 Penegakan Pelaksanaan Standards
Pelaksanaan standard ini ditegakkan dan dimonitor oleh : 1. Negara bendera kapal 2. Klass 3. PSC 4. Perusahaan pelayaraan.

11 Tanggungjawab Safety Kapal
ISM berlaku bagi semua kapal barang 500 GRT keatas dan semua kapal penumpang Tujuan : Menetapkan International Standard for the safe management for operation of ship and for pollution prevention. ISM Code mensyaratkan kepada perusahaan yang bertanggung jawab terhadap safety kapal untuk: Melapor kepada Flag Administration Menunjuk DPA.

12 Designated Person Ashore (DPA)
Tanggungjawab dan wewenang DPA : 1. Monitoring safety operasi kapal dan pencegahan polusi 2. Menjamin tersedianya cukup sumberdaya dan support dari darat

13 Standard Minimum menurut Peraturan
Memenuhi standard minimum tidak menghilangkan resiko pada lowest level (level paling bawah). Pada risk based approach / pendekatan resiko, sebuah operasi dilihat secara utuh (keseluruhan) dan kontrol harus ditetapkan untuk menciptakan kondisi yang aman termasuk lowest level risk (level resiko paling bawah)

14 High Level of Risk Level of Risk Regulations Risk Management Low

15 Risk Based Approach / Pendekatan Resiko
Sasaran SMS dari ISM Code adalah: 1. Menyediakan safe practices / cara kerja yang aman dalam operasi kapal dan kondisi kerja yang safe / aman 2. Menetapkan safeguards/pencegahan terhadap semua resiko yang telah diidentifikasi 3. Selalu meningkatkan safety management skills para personnel darat dan kapal. ISM Code, pada nomor 2 diatas, mensyaratkan ship managers untuk menjaga SMS, namun hanya secara implisit mensyaratkan adanya risk assessment.

16 Bab 8.3 menyangkut emergency preparedness
“mampu merespon setiap saat terhadap hazards /bahaya” Risk assessment adalah bagian dari SMS sebagai sebuah sistem yang dibuat untuk : menjaga terhadap bahaya/hazards yang telah diketahui dan menentukan level resikonya. Sehingga, walaupun dengan SMS - ISM Code Jika kita tidak melakukan risk assessment, bagaimana kita mengetahui dan mengendalikan bahaya dan level resikonya ?

17 Contoh penggunaan Risk-based approach
1. North sea offshore industry 2. Formal safety assessment methodology Helicopter landing areas on passenger ships Bulk carrier 3. Solas II-2, Reg.17, alternative design and arrangement for fire safety. 4. UK Port safety code The code requires risk assessment to be carried out first then the safety management system to be built around the identified risk

18 UK MCA Code of safe working practices
Currently UK flagged ships, risk assessment is requirement, as a result of a European Union Directive 89/391/EC

19 Kasus kapal Eurasian Dream
To tell the story

20 Culture within culture (Budaya dalam Budaya)
Sekarang kita telah mempunyai budaya SMS dalam melaksanakan ISM Code. Untuk meningkatkan hal ini, kita membutuhkan budaya kontrol bahaya dengan cara melaksanakan program risk assessment yang efektif.

21 Culture within Culture
(Budaya dalam Budaya) Safety Management Culture Hazard Control Culture

22 Overview of Risk Management
Definisi dari British standard (BS 4778): “suatu proses dimana keputusan dibuat untuk menerima resiko yg telah diassessmen atau diketahui dan/atau tindakan yang dilakukan untuk mengurangi akibat atau kemungkinan dari suatu kejadian”

23 Prinsip dalam Risk Management
Bertanyalah hal berikut ini: Resiko apa saja yang ada dalam operasi kapal? Seberapa sering anda sendiri atau staff anda berada pada resiko itu? Apa akibat dari suatu kecelakaan ? Apa yang dapat anda lakukan sehubungan dengan hal tersebut ? Jika anda tidak mengerti dengan benar akan suatu resiko, maka anda tidak dapat mengetahui besarnya kerugian bisnis yang ditimbulkan akibat kerusakan terhadap manusia, property dan lingkungan.

24 Contoh : Resiko pada lifeboat drills
Berdasarkan data selama 10 tahun (dari UK Marine Accident Investigation Branch’s) menunjukan bahwa life boats dan launching systems pada kapal berbendera UK telah menyelamatkan 12 pelaut. Namun pada kurun waktu yang sama ternyata juga menciderai 87 pelaut. Semua kecelakaan terjadi pada saat training exercises yang dilakukan oleh pelaut yang berpengalaman. Jadi lifeboats di kapal berbendera UK telah membunuh lebih banyak pelaut dari pada menyelamatkannya.

25 Risk Management Model Management of risk in shipboard operations
Reactive Monitoring Active Monitoring Risk Assessment Investigation and corrective action Inspection and corrective action Management control Operational Control Trend Trend Review

26 Active monitoring - Clause 10 ISM Code
Risk assessment adalah keystone dari diagram itu. Ini adalah proses untuk menentukan apa yang salah atau menyimpang : pro-active approach. Pada saat ini di kebanyakan kapal dalam melaksanakan operasi kapal sesuai dengan ISM Code adalah secara active dan re-active monitoring. Hal ini termasuk laporan kecelakaan dan near-miss report. Active monitoring - Clause 10 ISM Code Reactive monitoring - Clause 9 ISM Code

27 Risk Assessment Purpose of Risk Assessment
Untuk menjamin bahwa pemeriksaan terhadap operasi kapal dilakukan secara hati-hati untuk menentukan apa saja yang dapat menimbulkan bahaya dan apakah kontrol yang ada telah memadahi. Objective of Risk Assessment Melakukan identifikasi tindakan pencegahan untuk mencegah resiko bahaya terhadap manusia, harta benda, dan lingkungan.

28 Hasil dari risk assessment adalah
1. Minimalisasi resiko terhadap manusia, lingkungan 2. Meningkatkan performansi operasi kapal 3. Membantu dalam membuat image tanggungjawab lingkungan Jika ingin mendapatkan hasil, maka program risk assessment harus dikelola sebagai aktifitas bisnis yang penting. Jika program risk assessment tidak dikelola dengan benar, maka risk assessment akan menjadi proses birokrasi saja tanpa mendapatkan hasil yang sebenarnya.

29 What Affects Operational Performance
Accidents Near Miss Unsafe ships Lack of safety culture Lack of shipboard teamwork

30 RISK ASSESSMENT PROCESS Proses Risk Assessment

31 Proses Risk Assessment
Terdapat 7 tahap : 1. Inventarisasi operasi kapal 2. Identifikasi bahaya/hazards 3. Identifikasi kontrol yang telah ada 4. Menentukan Resiko 5. Memutuskan apakah resiko dapat diterima 6. Melaksakan Kontrol 7. Review assessments

32 Tahap 1 – Inventarisasi operasi kapal
Sebelum melakukan risk assessment, kita membuat daftar dan kategori semua operasi kapal lebih dahulu. Hal ini untuk mencegah terjadinya kelupaan. Kapal sebenarnya telah mempunyai struktur organisasi dan kategori operasi kapal yang baik. Hal tsb dikategorikan berdasarkan dek, mesin, katering/hotel, muatan dan kemungkinan lainnya.

33 Struktur Operasi Kapal
Operation Type Operation group Operation Deck Vessel Integrity Man on deck in heavy weather Routines Watchmen doing rounds in darkness Engine Cargo Mooring Lowering / launching of lifeboat Hotel Navigation Entering cold weather

34 Operasi yang perlu dilakukan asessment lebih dulu adalah operasi yang mempunyai potensi kerugian yang tinggi terhadap bisnis perusahaan. Hal ini dapat berupa bahaya terhadap manusia, harta benda dan lingkungan atau reputasi perusahaan. Titik tolak awal yaitu dengan meneliti apa yang menjadi trend kecelakaan di perusahaan anda.

35 Tahap 2 - Identifikasi Hazards / Bahaya
Rantai penyebab kecelakaan. Consequences Falling, slipping, fire, explosion, oil spill, collision, grounding, system failure, etc Accidents Direct Causes Unsafe Act Unsafe Conditions Indirect Causes Job Factor Personnel Factor Root Causes Lack of Controls

36 Direct Causes / Penyebab Langsung :
Unsafe acts : smoking, not wearing PPE (Personal Protective Equipment), ignoring safe working practices. Unsafe conditions : dark, noisy, toxic/explosive atmosphere, moving dangerous equipment Indirect Causes / Penyebab Tidak Langsung: Personal factors : fatigue, lack of training, organization or familiarity. Job factors : design, equipment. Root Cause / Penyebab Utama: Penyebab utama (root cause) sebuah kecelakaan mungkin karena poor management, atau lack of management, tetapi selalu tidak adanya kontrol..

37 Bridge Officer salah setting pada auto pilot Indirect Cause
Contoh Kasus : Untuk membuat operasi safe, maka kontrol harus dilakukan. Kontrol dilakukan untuk meminimalkan atau menghilangkan akibat dari hazards / bahaya. Maka langkah awal dalam menciptakan lingkungan kerja yang safe adalah identifikasi hazards/bahaya. Hal ini kelihatannya logika terbalik, tetapi memnag demikian. Efektifitas identifikasi hazards/bahaya adalah kunci dalam melakukan risk assessment yang realistik. Accident Kapal Kandas Direct Cause Bridge Officer salah setting pada auto pilot Indirect Cause Kelelahan karena tidak istirahat sebelum jaga anjungan Root Cause Perusahaan tidak mempunyai policy tentang jam istirahat.

38 Definisi Bahaya / Hazard
Tidak ada konsensus secara umum tentang definisi hazard/bahaya. Kita memakai definisi dari code of safe working practices for merchant Seamen/BS 8800 dalam kursus ini. “A source or situation with a potential for harm in term of human injury or damage to property, damage to environment, or combination of these.”. “Situasi yang mempunyai potensial kerugian dalam hal kecelakaan manusia atau kerusakan harta benda, kerusakan lingkungan atau kombinasi dari hal tersebut.”

39 Perbedaan antara Hazard (Bahaya) dan Event (Kejadian) .
Terdapat kecenderungan untuk mengidentifikasi event (kejadian) yang diakibatkan bahaya dari pada hazard (bahaya) itu sendiri. Hazard / Bahaya Event / Kejadian Slippery surface Slipping causing minor injury Corroded ladder Rung collapsing causing bruised/ cut foot Combustible atmosphere Explosion causing fatalities Toxicity Inhalation causing fatality Darkness Banging head or tripping causing minor injury

40 Tergantung pada sifat operasi, konsekuensi akibat kejadian dapat mempunyai tingkat kerugian yang berbeda, misalnya kegelapan / darkness mungkin mempunyai tingkat kerugian yang lebih besar pada operasi masuk tangki dari ada operasi navigasi. Sehingga, dalam melakukan identifikasi hazard, sifat kerugian / kerusakan terhadap siapa (atau apa) juga harus diidentifikasi.

41 Tahap 3 – Identifikasi kontrol yg telah ada
Before the harmful effect of a hazard can be determined, any existing or planned control that may negate or mitigate the effect of that hazard has to be taken into account. Contoh kategori kontrol adalah : Procedures Environmental Personal Protective Equipment (PPE) Human element Design/engineering

42 Tahap 4 – Menentukan Resiko
Penentuan resiko adalah berdasarkan kombinasi dari : Kemungkinan terjadinya bahaya Konsekuensi kerugian

43 Petunjuk dalam menetukan resiko
Kualitatif risk assessment adalah lebih cepat, murah daripada kuantitatif risk assessment, dan dapat digunakan bilamana tidak ada data. Kuantitatif risk assessment menempatkan angka tertentu terhadap resiko. Misalnya : 1 dari orang mati di jalan di UK setiap tahun, ini artinya resiko mati di jalan-jalan di UK adalah 1 x 10 – 4

44 Kuantitatif risk assessments memerlukan data yang tepat untuk mendukung hasil yang baik, sebab itu dapat menjadi mahal dan membutuhkan waktu. The code of Safe Working Practices for Merchant Seamen / BS 8800 adalah jenis kualitatif dan cocok untuk kerugian terhadap manusia saja. Siapa yang terlibat Kerugian terhadap manusia dan lingkungan harus ditentukan oleh orang kapal. Kerugian bisnis termasuk komersiil, finansial harus ditetntukan oleh level manajer.

45 Likelihood / Kemungkinan
Assessing likelihood (Menentukan Kemungkinan) Awalnya assessmen kemungkinan dan konsekuensi akibat cenderung subjective selama tidak ada data. Namun hal ini akan menjadi mudah bila data historis tersedia. Likelihood / Kemungkinan Occurrence / Kejadian Highly unlikely < once per year per fleet Unlikely < once per year per ship Likely Once or more per year per ship

46 Consequence Effect Consequence level / Level Akibat
Level konsekuensi/Akibat ditentukan berdasarkan kerugian terhadap manusia, kapal, dan lingkungan. Consequence Effect Slightly Harmful Cuts, bruises, headaches or discomfort due to surrounding environment Requires first aid, but able to resume work next day Minor pollution. Unacceptable funnel emissions Harmful Lacerations, burns, concussion, serious sprains or working environment that can cause permanent minor disabilities. Unable to return to work within 3 days or requires repatriation. Moderate pollution. Onboard oil spill contained Extreme harmful Amputations, major fracture, multiple injuries, poisoning or fatal injuries. Unable to resume sea-going employment. Major pollution. Overboard spill.

47 Qualitative Risk Table ( Tabel Resiko Kualitatif)
Setelah menentukan likelihood(kemungkinan) dan level konsekuensi, maka kita dapat ditentukan level resiko dengan menggunakan tabel kualitatif dari standard BS8800 berikut. Consequence Likelihood Slightly Harmful Harmful Extreme harmful Highly unlikely Trivial Risk Tolerable Risk Moderate Risk Unlikely Substantial Risk Likely Intolerable Risk

48 Tahap 5 – Memutuskan apakah resiko dapat diterima
Standard BS 8800 telah menentukan jenis tindakan sesuai dengan level resiko. Risk Action Trivial No action required and no documentary records need be kept. Tolerable No additional controls are required. Consideration may be given to a more cost effective solution or improvement that imposes no additional cost burden. Monitoring is required to ensure that controls are maintained Moderate Efforts should be made to reduce risk, but the cost or prevention should be carefully measured and limited. Risk reduction measures should be implemented within a defined time period. Where the moderate risk is associate with extremely harmful consequences, further assessment may be necessary to establish more precisely the likelihood of harm as a basis for the need for improved control measure. Substantial Work should not be started until the risk has been reduced. Considerable resources may have to be allocated to reduce the risk. Where the risk involves work in progress, urgent action should be taken. Intolerable Work should not be started or continued until the risk has been reduced. If it is not possible to reduce the risk even within unlimited resources, work has to remain prohibited.

49 Tahap 6 – Melakukan Kontrol
Berdasarkan hasil risk assessment, perusahaan harus memutuskan kontrol apa saja yang harus dilakukan dan dikembangkan.

50 The ALARP Principle : ALARP (as low as reasonably practicable) menentukan hubungan antara cost benefit (biaya dan keuntungan) dalam melaksanakan kontrol dan resiko yang dapat diterima pada aktivitas yang berbahaya. ALARP mengijinkan adanya biaya yang dikeluarkan untuk mendapatkan tingkat suatu keselamatan didapatkan.

51 Petunjuk untuk memilih jenis kontrol
1. Hilangkan atau eliminisi bahaya 2. Kendalikan bahaya itu 3. Gunakan teknologi untuk monitor bahaya 4. Melakukan pelatihan 5. Personal Protective Equipment (PPE) 6. Emergency response 7. Re-design, re-equip

52 Tahap 7 – Review Assessments
Assessments harus direview tidak hanya secara regular ( 3 bulan – 1 tahun ), tetapi juga bila ada peralatan baru atau ada jenis bahaya baru. Bahaya baru harus diteliti atau dinilai, dan kontrol yang ada direvisi untuk menjamin keberadaan resiko dikelola pada level serendah mungkin yang dapat diterima. Sangat penting untuk mencari feed back dari personnel yang melaksanakan kontrol untuk memastikan merekan berkerja secara benar dan tepat dan untuk menemukan usulan perbaikan.

53 Petunjuk dalam review risk assessments :
Level Resiko harus tolerable Residual risk (Sisa Resiko) harus as low as reasonably practicable (ALARP) Setiap bahaya baru harus pada level dapat diterima (acceptable) Feedback dari personnel yang melakukan kontrol Usulan perbaikan / improvement

54 INCIDENT INVESTIGATION

55 Effect on SMS Risk Assessment Incident Existing Controls Failed
Risk Level Tolerable Controls Missing Yes No No Improve CONTROLS Yes Implement CONTROLS

56 Prinsip investigasi yang efektif
Jelaskan apa yang telah terjadi Tentukan penyebab utama Identifikasi kecenderungan Perbaiki assessment of risk (assessment resiko) Kembangkan kontrol Tunjukan perhatian

57 Sasaran Investigasi Investigasi dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan peraturan pemerintah, dan untuk memenuhi prosedur. Menentukan kesalahan dan untuk menegakkan peraturan. Menegakkan public relations role. Dalam hal efektifitas perusahaan, bila dilakukan secara terus menerus, maka ini akan mendorong system improvement / perbaikan sistem.

58 Apa yang harus diinvestigasi
Bila diharuskan dalam SMS perusahaan Bila diharuskan oleh peraturan pemerintah Faktor yang mempengaruhi tergantung kepada pada banyak hal termasuk keputusan perusahaan / organisasi. Beberapa kriteria bisa kuantitatif, misalnya : - hilangnya pendapatan - biaya perbaikan - dan lain -lain

59 Reporting and investigating minor incidents.
It will be obvious to all that any incident resulting in serious loss or harm should be investigated. Setiap kecelakaan mengindikasikan adanya defisiensi yang serius pada SMS But any incident with a potential for serious loss or harm must be symptomatic of the same deficiencies. The same factors lead to occurrence in both cases, but the severity of the outcome is often a matter of chance. Cara lain untuk melihatnya adalah bila terjadi satu cedera serius maka kita harus meneliti dan menghindari kira-kira 600 masalah. Identifikasi hazard / bahaya pemecah masalah.

60 BIRD (1969) Serious or Disabling 1 Minor Injuries 10 30 Property Damage Incidents (No injury or no property damage) 600 Unknown number of hazards

61 Ruang lingkup Investigasi
Dalam melakukan investigasi meliputi kecelakaan dan juga bagaimana organisasi memberikan respon.

62 Siapa yang terlibat dalam investigasi
Shipboard staff Manusia, kapal, muatan Managers Kerugian financial dan reputasi Specialist / Expertise Hal – hal khusus

63 Melaksanakan Investigasi
Terdapat 6 tahap: 1. Kendalikan kondisi / situasi / keadaan 2. Interview para pelaksana dan saksi 3. Kembangkan kronologis kejadian 4. Analisa Hasil 5. Persiapan Laporan 6. Summary / Ringkasan

64 1. Kendalaikan keadaan / situasi
Batasi jalan masuk Minimalkan ganguan untuk mempertahankan keadaan Kontrol hilangnya artifacts, sebagai contoh peralatan atau material Identifikasi saksi dan kesaksian Mengumpulkan dan mencatat informasi, contoh dokumen atau report Mengumpulkan dan mencatat bukti dari keadaan lokasi, contoh statements dan photographs.

65 2. Interview terhadap yang terlibat dan para saksi
Memory dan kemauan berbicara dipengaruhi oleh teknik interview Interview secara terpisah dan private. Interview ditempat yang tepat Gunakan gambar atau peta untuk klarifikasi informasi Tanyalah dengan pertanyaan yang tepat untuk mengisi ketidak jelasan. Konfirm sekali lagi untuk meyakinkan diri Tunjukan selalu sikap positip Kembangkan untuk dapat dihubungi kembali bila diperlukan

66 Kendala para pelaku atau saksi dalam memberikan informasi / data / pelaporan
Takut melaksanakan peraturan Berpegang terhadap pendapat/opinii temannya. Berpegang terhadap reputasi dari grupnya . Takut akan birokrasi Kurangnya pemahaman tentang pentingnya investigasi.

67 Anjuran dalam penggalian informasi / data / laporan
1. Berikan reaksi yang positip 2. Kembangkan kesadaran pentingnya suatu investigasi 3. Memastikan bahwa laporan akan ditindak lanjuti 4. Kembangkan petunjuk yang jelas tentang apa yang harus dilaporkan 5. Mengenal kontribusi setiap individu dlam hal safety.

68 3. Kembangkan timeline / urutan kejadian
Kembangkan urutan / kronologis kejadian yang dimulai dari penyimpangan terhadap keadaan normal dan berakhir sampai dengan keadaan normal kembali

69 4. Analisa hasil Ask questions What, who, why, when, where, how Events
How did incident evolve Charting Casual Factors 1. Unsafe acts 2. Unsafe conditions 3. Job factors 4. Personnel factors Identify human errors No Is incident scenario complete ? Does it make sense ? Yes Investigation Complete

70 1. Direct Cause / Penyebab Langsung
2. Indirect Cause / Penyebab Tidak Langsung 3. Root Cause / Penyebab Utama 4. Apakah skenario kejadian sudah lengkap dan masuk akal ?

71 5. Persiapan Laporan 1. Laporan harus dibuat dan didistribusikan dalam bentuk tertulis 2. Isi laporan harus singkat, sesuai “Tujuan Investigasi” 3. Laporan harus lengkap, jelas dan factual. Tidak boleh didasarkan atas bukti pendengaran atau opini atau dugaan orang. 4. Kesimpulan laporan harus didasarkan pada fakta dan bukti-bukti 5. Rekomendasi ditujukan untuk pencegahan dimasa datang dan untuk pengembangan respon

72 6. Ringkasan Diagnosa atas kejadian adalah langkah utama dalam mencegah terulangnya kembali kejadian yang sama. “Resep tanpa diagnosa adalah malpraktek, dalam dunia pengobatan. Hal ini juga berlaku dalam management” KARL ALBRECHT, Organization Development

73 END