Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

1 ASUHAN KEPERAWATAN GAGAL JANTUNG OLEH : EMIL HURIANI.

Presentasi serupa


Presentasi berjudul: "1 ASUHAN KEPERAWATAN GAGAL JANTUNG OLEH : EMIL HURIANI."— Transcript presentasi:

1 1 ASUHAN KEPERAWATAN GAGAL JANTUNG OLEH : EMIL HURIANI

2 2 Review Anatomi Aliran darah melalui jantung Aliran darah melalui jantung

3 3 Review Fisiologi Sistem Mekanik Jantung  Sistolik  Diastolik  Curah jantung  Kardiak indeks  Preload  Afterload  Kontraktilitas

4 4 GAGAL JANTUNG Kondisi abnormal yang melibatkan kerusakan pemompaan jantung (Lewis, dkk, 2004) Kondisi abnormal yang melibatkan kerusakan pemompaan jantung (Lewis, dkk, 2004) Dikarakteristikkan dengan disfungsi ventrikel, penurunan toleransi terhadap aktivitas, penurunan kualitas hidup dan penurunan usia harapan hidup. Dikarakteristikkan dengan disfungsi ventrikel, penurunan toleransi terhadap aktivitas, penurunan kualitas hidup dan penurunan usia harapan hidup. Kegagalan jantung dalam memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan tubuh Kegagalan jantung dalam memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan tubuh Sindroma klinis kompleks yang di manifestasikan oleh nafas pendek, kelemahan dan fungsi jantung abnormal (Woods, dkk, 2000) Sindroma klinis kompleks yang di manifestasikan oleh nafas pendek, kelemahan dan fungsi jantung abnormal (Woods, dkk, 2000)

5 5

6 6 KLASIFIKASI GAGAL JANTUNG Kegagalan arah belakang dan depan Kegagalan arah belakang dan depan Kegagalan akut dan kronik Kegagalan akut dan kronik Kegagalan sisi kiri dan kanan Kegagalan sisi kiri dan kanan Sindroma curah jantung rendah dan tinggi Sindroma curah jantung rendah dan tinggi Disfungsi sistolik dan diastolik Disfungsi sistolik dan diastolik

7 7 Kegagalan arah belakang: merupakan hasil dari kegagalan ventrikel memompakan isinya, menyebabkan akumulasi darah dan peningkatan tekanan ventrikel, atrium dan vena Kegagalan arah belakang: merupakan hasil dari kegagalan ventrikel memompakan isinya, menyebabkan akumulasi darah dan peningkatan tekanan ventrikel, atrium dan vena Kegagalan arah depan: situasi dimana proses patologis primernya adalah penurunan curah jantung, yang berujung kepada penurunan perfusi organ vital. Kegagalan arah depan: situasi dimana proses patologis primernya adalah penurunan curah jantung, yang berujung kepada penurunan perfusi organ vital. Kedua kegagalan arah belakang dan depan dijumpai pada hampir semua pasien dengan gagal jantung kronik Kegagalan arah belakang dan depan

8 8 Akut: kegagalan jantung terjadi secara cepat dimana kompensasi SS simpatis tidak efektif, menghasilkan pembentukan edema pulmoner dan kolaps sirkulasi secara cepat Akut: kegagalan jantung terjadi secara cepat dimana kompensasi SS simpatis tidak efektif, menghasilkan pembentukan edema pulmoner dan kolaps sirkulasi secara cepat Etiologi: Infark Miokard, disfungsi katub akut Kronik: kegagalan terjadi bertahap dan biasanya disebabkan oleh ketidakmampuan mekanisme fisiologis untuk mengkompensasi Kronik: kegagalan terjadi bertahap dan biasanya disebabkan oleh ketidakmampuan mekanisme fisiologis untuk mengkompensasi Etiologi: penyakit katub, tekanan darah tinggi, COPD Kegagalan akut dan kronik

9 9 Gagal jantung kiri: bila isi sekuncup ventrikel kiri menurun dan darah terakumulasi di ventrikel kiri, atrium kiri dan sirkulasi pulmoner. Gagal jantung kiri: bila isi sekuncup ventrikel kiri menurun dan darah terakumulasi di ventrikel kiri, atrium kiri dan sirkulasi pulmoner. Etiologi: hipertensi, infark miokard, stenosis aorta atau mitral Gagal jantung kanan: ketidakmampuan jantung kanan mengosongkan isinya, menyebabkan aliran balik ke sirkulasi sistemik. Gagal jantung kanan: ketidakmampuan jantung kanan mengosongkan isinya, menyebabkan aliran balik ke sirkulasi sistemik. Etiologi: gagal ventrikel kiri, hipertensi pulmoner (kelainan kongenital, infeksi paru berat, emboli pumoner) stenosis katub trikuspid atau pulmoner Kegagalan sisi kiri dan kanan

10 10 Sindroma curah jantung rendah: pada tekanan darah tinggi dan hipovolemia, terjadi gangguan vasokonstriksi perifer Sindroma curah jantung rendah: pada tekanan darah tinggi dan hipovolemia, terjadi gangguan vasokonstriksi perifer Sindroma curah jantung tinggi: pada kondisi2 yang menyebabkan jantung bekerja lebih keras. Sindroma curah jantung tinggi: pada kondisi2 yang menyebabkan jantung bekerja lebih keras. Spt pada peningkatan kebutuhan metabolik (hipertiroidisme, demam, kehamilan), anemia Sindroma curah jantung rendah dan tinggi

11 11 Disfungsi sistolik: kegagalan fungsi pompa ventrikel dan penurunan ejection fraction sehingga terjadi pembesaran ruang jantung. Ventrikel kiri tidak mampu menghasilkan kekuatan yang cukup untuk memompakan darah ke aorta Disfungsi sistolik: kegagalan fungsi pompa ventrikel dan penurunan ejection fraction sehingga terjadi pembesaran ruang jantung. Ventrikel kiri tidak mampu menghasilkan kekuatan yang cukup untuk memompakan darah ke aorta Disfungsi diastolik: peningkatan tahanan pada pengisian jantung (ventrikel) selama diastolik dikarakteristikkan dengan peningkatan tekanan pengisian. Disfungsi diastolik: peningkatan tahanan pada pengisian jantung (ventrikel) selama diastolik dikarakteristikkan dengan peningkatan tekanan pengisian. Gabungan Gabungan Disfungsi sistolik dan diastolik

12 12 Kondisi Penyebab Gagal Jantung (1) Abnormalitas volume: inkompetent aorta, mitral & trikuspid, overtransfusi, shunt, hipervolemi sekunder Abnormalitas volume: inkompetent aorta, mitral & trikuspid, overtransfusi, shunt, hipervolemi sekunder Abnormalitas tekanan: stenosis aorta, Kardiomiopati, hipertensi primer & sekunder Abnormalitas tekanan: stenosis aorta, Kardiomiopati, hipertensi primer & sekunder Disfungsi miokardium: Kardiomiopati, miokarditis, infark, arritmia, keracunan Disfungsi miokardium: Kardiomiopati, miokarditis, infark, arritmia, keracunan

13 13 Kerusakan pengisian: stenosis mitral & trikuspid, cardiac tamponade, perikarditis restriktif Kerusakan pengisian: stenosis mitral & trikuspid, cardiac tamponade, perikarditis restriktif Peningkatan kebutuhan metabolik: anemia, thyrotoksikosis, demam, AV fistula, Paget’s disease, beri-beri Peningkatan kebutuhan metabolik: anemia, thyrotoksikosis, demam, AV fistula, Paget’s disease, beri-beri Kondisi Penyebab Gagal Jantung (2)

14 14 Mekanisme Kompensasi  Respon Sistem Saraf Simpatis  Kompensasi Ginjal  Dilatasi Ventrikel  Hipertropi Miokardium  Peningkatan ekstraksi oksigen jaringan  Respon Neurohormonal

15 15 Respon Sistem Saraf Simpatis Stimulasi reseptor beta-adrenergik  peningkatan denyut jantung dan kontraktilitas Stimulasi reseptor beta-adrenergik  peningkatan denyut jantung dan kontraktilitas Tahap lanjut meningkatkan kebutuhan oksigen miokard Perifer: peningkatan tonus vaskuler  meningkatkan SVR dan tekan sistemik  meningkatkan venous return, preload dan after load Perifer: peningkatan tonus vaskuler  meningkatkan SVR dan tekan sistemik  meningkatkan venous return, preload dan after load Tahap lanjut meningkatkan preload pada kondisi vntrikel yang sudah overload

16 16 Kompensasi Ginjal Penurunan perfusi ginjal  penurunan GFR dan aktivasi mekanisme renin – angiotensin – aldosteron  peningkatan SVR dan peningkatan absorpsi air dan sodium Penurunan perfusi ginjal  penurunan GFR dan aktivasi mekanisme renin – angiotensin – aldosteron  peningkatan SVR dan peningkatan absorpsi air dan sodium

17 17 Dilatasi Ventrikel Peningkatan preload  dilatasi ventrikel Peningkatan preload  dilatasi ventrikel Dapat menurunkan kontraktilitas ventrikel. Dapat menurunkan kontraktilitas ventrikel. Tahap awal dapat meningkatkan CO, tapi bila melebihi kapasitas elastis, kontraksi menurun Massa otot jantung meningkat dan mempengaruhi konfigurasi geometrik jantung Massa otot jantung meningkat dan mempengaruhi konfigurasi geometrik jantung Terjadi seiring dengan dilatasi ventrikel Terjadi seiring dengan dilatasi ventrikel Hipertropi Miokardium

18 18 Peningkatan ekstraksi oksigen jaringan Penurunan curah jantung dan tekanan perfusi  aliran darah perifer  ekstraksi oksigen jaringan Penurunan curah jantung dan tekanan perfusi  aliran darah perifer  ekstraksi oksigen jaringan

19 19 Aktivasi sitem renin – angiotensin – aldosteron Aktivasi sitem renin – angiotensin – aldosteron Sekresi ADH di hipofisis Sekresi ADH di hipofisis Sekresi Endothelin (vasokonstriktor) dan Cytokine & interleukin (menekan fungsi jantung) Sekresi Endothelin (vasokonstriktor) dan Cytokine & interleukin (menekan fungsi jantung) Respon Neurohormonal

20 20 Hipervolemia Pe↑an Preload Hipertensi Pe↑an SVR & tekanan Stenosis KatubKatub inkompetent Kerusakan miokardium Pe↑an beban kerja jantung Pe  an kekuatan kontraksi ventr. kiri Pe  an perfusi organ sistemik Pe  an TD sistemik Pe↑an ADH Pe  an renal blood flow Aktivasi Renin – Angiotensin - Aldosteron Retensi Na & Air Edema Risti ggn integr Kulit Pe↑an LVEDV Pe↑an Preload Pe↑an LA Preload Pe↑an tek kapiler pulmoner Edema Pulmoner Ggn ptukarn gas Ggn Pola tidur Pe  CO IntoleranA ktivitas Pe  an kekuatan kontraksi ventr. kanan Pe↑an RA preload Pe  an aliran balik sistemik Pe  an Venous return Mendesak lobus hepar Edema Ekstremitas Risti ggn integr Kulit Kematian sel hepar, fibrosis, sirrhosis Pe↑an tekanan vena porta Akumulasi cairan di sirkulasi mesenterika Asites Pe↑an afterload DepanBelakang Pe↑an RV preload

21 21 Manifestasi Klinis Gagal Jantung Kanan Pembesaran ventrikel kanan Pembesaran ventrikel kanan Murmur Murmur Edema perifer, terlokalisis, anasarka Edema perifer, terlokalisis, anasarka Peningkatan BB Peningkatan BB Peningkatan HR Peningkatan HR Asites Asites Distensi vena jugularis Distensi vena jugularis Hepatomegali Hepatomegali Efusi pleura Efusi pleura

22 22 Manifestasi Klinis Gagal Jantung Kiri Pembesaran ventrikel kiri Pembesaran ventrikel kiri Pernafasan Cheyne-Stokes Pernafasan Cheyne-Stokes Pulsus alternans Pulsus alternans Peningkatan HR Peningkatan HR Hipertropi ventrikel kiri Hipertropi ventrikel kiri Pertukaran O2 buruk Pertukaran O2 buruk Crackles Crackles Bunyi jantung S 3 dan S 4 Bunyi jantung S 3 dan S 4

23 23 Manifestasi Klinis Gagal Jantung Akut Edema pulmoner Alveoli terisi oleh cairan serosa Penurunan efisiensi ventrikel kiri  Peningkatan tekanan vena pulmoner  perpindahan cairan ke interstitial (edema interstitial)  kerusakan sel dinding alveoli  perpindahan cairan + SDM ke alveoli (edema alveoli)

24 24 Manifestasi Klinis Gagal Jantung Kronis Kelemahan Kelemahan Dyspnea Dyspnea Takikardia Takikardia Edema Edema Nokturia Nokturia Perubahan kulit Perubahan kulit Perubahan memori dan perhatian Perubahan memori dan perhatian Nyeri dada Nyeri dada Perubahan berat badan Perubahan berat badan

25 25 Klasifikasi Fungsional Klasifikasi fungsional seseorang dengan penyakit jantung menurut NYHA: Kelas I Kelas I Tidak ada keterbatasan aktifitas fisik Kelas II Kelas II Keterbatasan aktifitas ringan. Aktifitas fisik rutin menyebabkan keletihan, sesak nafas, palpitasi dan nyeri angina Kelas III Kelas III Keterbatasan aktifitas fisik bermakna. Tidak nyaman saat istirahat Kelas IV Kelas IV Tidak mampu melaksanakan aktifitas apapun dengan nyaman. Tanda insufusiensi jantung dan nyeri angina dirasakan saat istirahat.

26 26 KLASIFIKASI STEVENSON (Pada pasien dengan pemantauan hemodinamik non invasif) I III II IV  (-) Hipoperfusi (Akral) (+)  (-) ↑ Kongestif (Rhonkhi) ↓ (+) Contoh: Stevenson III : Jika pada pasien ditemukan tidak ada tanda-tanda hipoperfusi pada akral dan ditemukan tanda-tanda kongestif berupa rhonkhi

27 27 Komplikasi Gagal jantung (1) Efusi pleura: krn peningkatan tekanan kapiler pleura Efusi pleura: krn peningkatan tekanan kapiler pleura Arritmia: pembesaran ruang jantung menyebabkan gangguan jalur elektrik normal Arritmia: pembesaran ruang jantung menyebabkan gangguan jalur elektrik normal

28 28 Trombus ventrikel kiri: pembesaran ventrikel kiri dan penurunan curah jantung meningkatkan kemungkinan pembentukan trombus Trombus ventrikel kiri: pembesaran ventrikel kiri dan penurunan curah jantung meningkatkan kemungkinan pembentukan trombus Hepatomegali: pada gagal ventrikel kanan, kongesti vena merusak sel hepar, terjadi fibrosis dan sirhosis hepar Hepatomegali: pada gagal ventrikel kanan, kongesti vena merusak sel hepar, terjadi fibrosis dan sirhosis hepar Komplikasi Gagal jantung (2)

29 29 Pemeriksaan Diagnostik Gagal Jantung (1) Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik Identifikasi faktor penyebab Identifikasi faktor penyebab Analisa gas darah, kimia serum, tes fungsi hepar Analisa gas darah, kimia serum, tes fungsi hepar X-ray dada X-ray dada

30 30 Pemeriksaan Diagnostik Gagal Jantung (2) Monitoring hemodinamik Monitoring hemodinamik EKG EKG Echokardiogram Echokardiogram Kateterisasi jantung Kateterisasi jantung

31 31 Penatalaksanaan Gagal Jantung Menurunkan volume intravaskular Menurunkan volume intravaskular Menurunkan venous return Menurunkan venous return Menurunkan afterload Menurunkan afterload Meningkatkan pertukaran gas & oksigenasi Meningkatkan pertukaran gas & oksigenasi Meningkatkan fungsi jantung Meningkatkan fungsi jantung Mengurangi kecemasan Mengurangi kecemasan

32 32 Penatalaksanaan: Kolaborasi ACE inhibitor ACE inhibitor Diuretik Diuretik Obat inotropik Obat inotropik Obat vasodilator Obat vasodilator Antiarritmia Antiarritmia Beta adrenergik bloker Beta adrenergik bloker Diet: rendah sodium (500 – 2000 mg) Diet: rendah sodium (500 – 2000 mg) Restriksi cairan Restriksi cairan

33 33 Pengkajian Keperawatan Riwayat kesehatan dahulu dan pengobatan Riwayat kesehatan dahulu dan pengobatan Pola kesehatan fungsional Pola kesehatan fungsional –Persepsi kesehatan, manajemen kesehatan –Nutrisi, metabolik –Eliminasi –Aktifitas, latihan –Tidur, istirahat –Kognitif, persepsi Data objektif Data objektif –Pemeriksaan fisik

34 34 MASALAH KEPERAWATAN Penurunan curah jantung b.d gangguan kontraktilitas miokardium/perubahan inotropik jantung, gangguan irama, frekwensi dan konduksi listrik jantung, gangguan preload, gangguan afterload Penurunan curah jantung b.d gangguan kontraktilitas miokardium/perubahan inotropik jantung, gangguan irama, frekwensi dan konduksi listrik jantung, gangguan preload, gangguan afterload

35 35 Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, kelemahan umum, tirah baring lama/imobilisasi, gaya hidup santai Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, kelemahan umum, tirah baring lama/imobilisasi, gaya hidup santai Kelebihan volume cairan b.d penurunan laju filtrasi glomerulus (penurunan curah jantung)/peningkatan produksi ADH, retensi sodium dan air Kelebihan volume cairan b.d penurunan laju filtrasi glomerulus (penurunan curah jantung)/peningkatan produksi ADH, retensi sodium dan air MASALAH KEPERAWATAN

36 36 MASALAH KEPERAWATAN Resiko tinggi gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler alveoli spt penumpukan/perpindahan cairan ke interstisial/alveoli Resiko tinggi gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler alveoli spt penumpukan/perpindahan cairan ke interstisial/alveoli Resiko tinggi gangguan integritas kulit b.d tirah baring lama, edema, penurunan perfusi jaringan Resiko tinggi gangguan integritas kulit b.d tirah baring lama, edema, penurunan perfusi jaringan

37 37 MASALAH KEPERAWATAN Gangguan pola tidur b.d dyspnea nokturnal, kesulitan dalam memilih posisi tidur, nokturia Gangguan pola tidur b.d dyspnea nokturnal, kesulitan dalam memilih posisi tidur, nokturia Kecemasan b.d dyspnea, ancaman kematian Kecemasan b.d dyspnea, ancaman kematian

38 38 Rencana Keperawatan 1 Penurunan curah jantung Perawatan Jantung: Evaluasi adanya nyeri dada Evaluasi adanya nyeri dada Kaji sirkulasi perifer secara komprehensif Kaji sirkulasi perifer secara komprehensif Awasi tanda dan gejala penurunan curah jantung Awasi tanda dan gejala penurunan curah jantung Monitor status kardiovaskuler, respirasi dan abdomen dan tanda-tanda penuruanan perfusi Monitor status kardiovaskuler, respirasi dan abdomen dan tanda-tanda penuruanan perfusi Monitor keseimbangan intake dan output Monitor keseimbangan intake dan output Monitor respon pasien terhadap medikasi Monitor respon pasien terhadap medikasi …………. …………. Manajemen elektrolit Monitor kadar elektrolit dan tanda ketidakseimbangan elektrolit Monitor kadar elektrolit dan tanda ketidakseimbangan elektrolit Monitor kehilangan cairan mengandung elektrolit Monitor kehilangan cairan mengandung elektrolit Lakukan tindakan untuk mengontrol kehilangan elektrolit spt mengistirahatkan usus, mengganti diuretik, pemberian antipiretik Lakukan tindakan untuk mengontrol kehilangan elektrolit spt mengistirahatkan usus, mengganti diuretik, pemberian antipiretik Berikan diet sesuai ketidakseimbangan elektrolit Berikan diet sesuai ketidakseimbangan elektrolit ……………….. ……………….. Pengaturan hemodinamik Kenali adanya gangguan tekanan darah Kenali adanya gangguan tekanan darah Auskultasi jantung dan paru Auskultasi jantung dan paru Berikan obat inotropik positif atau kontraktilitas Berikan obat inotropik positif atau kontraktilitas Monitor edema perifer, distensi vena jugularis, bunyi jantung S3 dan S4 Monitor edema perifer, distensi vena jugularis, bunyi jantung S3 dan S4 ……………… ………………

39 39 Intoleransi aktivitas Kriteria Hasil Saturasi O2 sebagai respon terhadap aktivitas Saturasi O2 sebagai respon terhadap aktivitas Frekwensi jantung sebagai respon terhadap aktivitas Frekwensi jantung sebagai respon terhadap aktivitas Frekwensi nafas sebagai respon terhadap aktivitas Frekwensi nafas sebagai respon terhadap aktivitas EKG EKG Warna Kulit Warna Kulit Penampilan aktivitas sehari-hari Penampilan aktivitas sehari-hari …………. …………. Rencana Keperawatan 2

40 40 Rencana Keperawatan 2 Intoleransi aktivitas Terapi aktivitas Diskusikan dengan pasien frekwensi dan rentang aktivitas Diskusikan dengan pasien frekwensi dan rentang aktivitas Bantu pasien menilai makna dari aktifitas Bantu pasien menilai makna dari aktifitas Bantu dalam memilih aktivitas yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologis dan sosial Bantu dalam memilih aktivitas yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologis dan sosial Bantu untuk berfokus pada kemampuan pasien, bukan ketidakmampuan Bantu untuk berfokus pada kemampuan pasien, bukan ketidakmampuan …………. …………. Manajemen energi Tentukan tingkat pembatasan aktifitas fisik Tentukan tingkat pembatasan aktifitas fisik Gali perasaan pasien tentang pembatasan aktivitas Gali perasaan pasien tentang pembatasan aktivitas Kaji penyebab2 keletihan Kaji penyebab2 keletihan Monitor intake nutrisi untuk sumber energi yang adekuat Monitor intake nutrisi untuk sumber energi yang adekuat Monitor respon kardiopulmoner terhadap aktivitas Monitor respon kardiopulmoner terhadap aktivitas Observasi pola tidur, jam dan jumlah jam tidur pasien Observasi pola tidur, jam dan jumlah jam tidur pasien Berikan bedrest Berikan bedrest Ajarkan teknik-teknik untuk meminimalkan komsumsi O2 Ajarkan teknik-teknik untuk meminimalkan komsumsi O2 ……………. …………….

41 41 Tugas Individu Buatlah rencana keperawatan lengkap (3 dx kep) pada pasien dengan gagal jantung meliputi Buatlah rencana keperawatan lengkap (3 dx kep) pada pasien dengan gagal jantung meliputi –Diagnosa Keperawatan, etiologi dan gejala –Kriteria Hasil –Intervensi dan aktivitas Dengan merujuk pada NANDA, NOC dan NIC

42 42 Daftar Bacaan Black, J. M., Hawks, J. H. & Keene, A. M. (2001). Medical surgical nursing: Clinical management for positive outcome (6th ed.). Philadelphia: WB Saunders Company. Black, J. M., Hawks, J. H. & Keene, A. M. (2001). Medical surgical nursing: Clinical management for positive outcome (6th ed.). Philadelphia: WB Saunders Company. Lewis, S. M., Heikemper, M. M.. & Dirksen, S.R. (2004). Medical surgical nursing: Assessment and management of clinical problems (6th Ed). Missouri: Mosby Inc. Lewis, S. M., Heikemper, M. M.. & Dirksen, S.R. (2004). Medical surgical nursing: Assessment and management of clinical problems (6th Ed). Missouri: Mosby Inc. McCance, K. L. & Huether, S. E. (2002). Pathophysiology: The biologic basic for disease in adults & children (4th ed.). Missouri: Mosby Inc. McCance, K. L. & Huether, S. E. (2002). Pathophysiology: The biologic basic for disease in adults & children (4th ed.). Missouri: Mosby Inc. Woods, S. L., Froelicher, E. S. S. & Motzer, S. U. (2000). Cardiac nursing (4th ed.). Philadelphia: Lippincott. Woods, S. L., Froelicher, E. S. S. & Motzer, S. U. (2000). Cardiac nursing (4th ed.). Philadelphia: Lippincott.


Download ppt "1 ASUHAN KEPERAWATAN GAGAL JANTUNG OLEH : EMIL HURIANI."

Presentasi serupa


Iklan oleh Google