GIZI BURUK Benedicta Mutiara S

Presentasi berjudul: "GIZI BURUK Benedicta Mutiara S"— Transcript presentasi:

1 GIZI BURUK Benedicta Mutiara S 0906639713
Cara membuat F-75.Pada F-75 yang berbahan serealia, sebagian gula diganti dengan tepung beras atau maizena sehingga lebih menguntungkan karena mempunyai osmolaritas yang lebih rendah, tetapi perlu dimasak dulu/ Formula ini baik bagi anak gizi buruk dengan diare persisten. (Gambar 3) Cara membuat F-100 (Gambar 4) Cara membuat ReSoMal (Gambar 5)

2 IDENTITAS Nama : An AZM Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 17 Juni 2012 Usia : 21 bulan Nomor RM : Nama orangtua : Tn. D / Ny. S Usia orangtua : 32 thn / 29thn Pekerjaan orangtua: Karyawan swasta / ibu RT Alamat : Tambun, Bekasi Tanggal masuk : (IGD) 15 Maret 2014, (Gedung A) Maret 2014 Jaminan kesehatan: JKN

3 KELUHAN UTAMA (alloanamnesis, 19 /3/2014)
Diare yang memberat sejak 11 hari SMRS

4 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
BB tidak naik, cenderung menurun Usia 6 bulan ASI  susu formula 11 hari SMRS Diare memberat Masuk IGD Usia 8 bulan Mulai mengalami diare 1 bulan SMRS : Diketahui HIV(+) 8 hari SMRS Timbul demam Diare kadang memberat (5x dirawat karena diare), demam berulang

5 diare memberat sejak 11 hari SMRS
Konsistensi: cair ( tidak ada ampas) Warna kuning, lendir (+), darah (-), berbau asam Ganti popok x, paling banyak habis 2 bungkus popok)

6 Demam sejak 8 hari SMRS Muncul langsung tinggi, terus-menerus sepanjang hari Dibawa ke bidan karena demam dan diare –> suhu 390C Dianjurkan banyak minum air putih dan diberi oralit (2 sacchet/hari) Demam dirasakan sedikit berkurang setelah minum banyak (suhu tidak diukur) Diare tidak membaik

7 Sehari minum + 60 ml (air dan susu formula)
1 hari SMRS  tampak lebih rewel, tidak mau minum, air mata (-) saat menangis, BAK (+) 3 jam SMRS, jumlah BAK sedikit Keluhan lain (-) (batuk/pilek, keluar cairan dari telinga, muntah, menangis/tampak kesakitan saat BAK, ruam/ lesi pada kulit) Diketahui HIV (+) sejak Februari 2014 di RSUD Bekasi, belum diberikan ARV

8 Saat ini perawatan hari-5 :
BAB setengah padat, ampas > air (seperti odol), jumlah gram/hari Jumlah BAK kembali seperti biasa Demam masih ada  37,5-380C Asupan: 8x100ml /NGT, dikeluhkan muntah jika kecepatan NGT 1 jam  berkurang jika kecepatan ↓↓. Per oral: maksimal 30 ml (anak tidak mau minum) BB belum naik, bahkan menurun

9 Sebelumnya: diare sudah biasa dialami sejak usia 6 bulan konsistensi cair, berbau asam, bercampur lendir, awalnya bercampur darah dimulai +2 bulan setelah peralihan ASI ke susu formula Sering demam, bisa berlangsung 2 minggu berobat ke berbagai RS  dianjurkan mengganti susu formula (terakhir menggunakan SGM LLM plus), berkali-kali diberi antibiotik

10 Pernah beberapa kali dirawat-inap  diare pernah berhenti selama dirawat beberapa hari – 1 minggu setelah pulang diare timbul kembali BAB biasanya setengah padat, air > ampas (seperti bubur), warna kuning, dan ganti popok 5-6 kali/hari

11 Sejak 3 bulan SMRS volume minum ↓ ↓, tidak mau/ menangis saat diberi minum  minum susu formula 30 ml/hari Jumlah diare menurut orang tua tetap tidak berkurang walaupun pasien hanya minum sedikit

12 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pernah didiagnosis TB paru di RSUD saat usia 7-8 bulan -- berobat karena BB tidak naik sejak usia 6 bulan Obat TB selama 5 bulandihentikan karena tes Mantoux (-) Sebelumnya pernah dirawat di RS 5 kali (setiap kali rawat 1-2 minggu) karena diare yang memberat

13 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Keluhan batuk-batuk lama (>2 minggu), penyakit TB / flek paru ada (kakek pasien BTA +) sudah berobat tuntas saat pasien lahir Tetangga ada batuk lama, kadang berkunjung dan bermain bersama pasien Kontak dengan penderita campak disangkal. Ibu pasien diketahui HIV (+) sejak Februari 2014 (RSUD Bekasi)  kotrimoksazol, belum ARV (menunggu CD4) Ayah dan kakak pasien (usia 7 tahun) HIV (-)

14 RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
rutin periksa hamil di bidan konsumsi obat-obatan : vitamin /suplemen dari bidan selama kehamilan ibu merasa kondisi tubuhnya sehat, hanya 2-3x batuk/pilek (sembuh sendiri) Pasien anak kedua, lahir di bidan, usia kehamilan 37 minggu, spontan, langsung menangis, tidak biru. BBL 2800 gram, PBL 49 cm, lingkar kepala tidak ingat

15 RIWAYAT NUTRISI ASI eksklusif usia 0-6 bulan, menyusu tiap 1-2 jam, setiap kali menyusu + 20 menit, tidak terputus-putus, setelah menyusu bayi tampak kenyang Tidak ada keluhan muntah/gumoh setelah minum/menyusu

16 Usia 6 bulan: produksi ASI dirasa berkurang  susu formula bayi (tidak memakai formula rendah laktosa /formula khusus) Biasa minum susu 5x /hari, setiap minum 90 cc sendok takar), BB pasien saat itu 7 kg Makan biskuit Milna sejak usia 6 bulan (1 keping/hari) Makan bubur susu & nasi tim saring usia 8 bulan, 1 porsi/hari (+ 4 sdm) bubur susu Makan nasi tim sejak usia 12 bulan.

17 Sejak 3 bulan SMRS jumlah makan/minum ↓
1 bulan SMRS: minum susu formula 8 x/hari, tiap kali beberapa isapan -10 cc (30-60cc/hari) Sejak mulai demam juga diberi air putih  susu formula maks. 30 cc. Nasi tim 3 x 5 sdm/ hari. Biskuit 2 gigitan /hari Pasien juga dikeluhkan sejak 1,5 bulan lalu sering muntah (gumoh) jika diberikan minum 90 ml, dan akhir-akhir ini sudah muntah jika diberikan minum 60 ml

18 Riwayat Tumbuh Kembang
Pertumbuhan: usia 0-6 bulan BB bertambah rata-rata 0,5 kg /bulan (usia 6 bulan BB 7 kg) setelahnya mulai diare BB 6 kg tetap 6 kg s/d usia 1 tahun 4 bulan 5,5 kg  saat masuk RS BB 5 kg. Perkembangan: bisa tengkurap (sejak usia 4 bulan), belum bisa duduk, merangkak, berdiri Bisa mengambil makanan & memasukkan ke mulut Berbicara beberapa kata(“papa”, “mama”) belum bisa merangkai 2 kata.

19 RIWAYAT IMUNISASI imunisasi dasar : BCG, Hepatitis B (3 kali), DPT (3 kali), polio (3 kali) terakhir saat usia 6 bulan, belum diberikan imunisasi campak

20 PEMERIKSAAN FISIK ( 19 /3/ 2014)
Appearance Breathing Circulation Tonus otot baik, interactibility baik, consolability baik, look baik, speech/cry baik Tidak ada penggunaan otot bantu napas, tidak ada retraksi, tidak ada napas cuping hidung tidak ada bunyi napas tambahan Tampak pucat, tidak ada sianosis, tidak ada mottling Kesadaran/ keadaan umum Compos mentis, tampak pucat, tampak sangat kurus

21 Antropometrik Berat badan = 5 kg  BB = 4,815 kg (20 Maret); 4,794 kg (21 Maret) Panjang badan = 69 cm Lingkar kepala = 42,5 cm LLA = 8 cm Status nutrisi Weight/age = z-score -3 Length/age = z-score -3 (height age = 8 bulan) Weight/ length = z-score -3 Arm circumference/ age = z-score -3 Kesimpulan: gizi buruk Frekuensi Nadi 190 kali/ menit, regular, isi cukup Frekuensi Napas 45 kali/ menit, regular, abdominotorakal Temperatur 38oC

22 Kepala Normosefal, tidak ada deformitas, rambut warna kemerahan (rambut jagung), tersebar merata. UUB tertutup. Mata Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), produksi air mata ada, mata cekung tidak ada. Bercak Bitot (-) pupil isokor 3 mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+, kontak visual (+/+) Mulut Oral thrush (+) di palatum durum, palatum molle, lidah, mukosa dinding pipi bagian dalam. Mukosa basah Telinga, hidung, tenggorokan Liang telinga lapang, sekret (-), membran timpani intak Kavum nasi lapang, sekret (-). Faring sulit dinilai KelenjarGetah Bening KGB leher, aksilla, dan inguinal tidak teraba membesar Paru Inspeksi : tidak ada retraksi, pergerakan dada simetris statis dan dinamis Auskultasi : Vesikular, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

23 Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus kordis teraba di sela iga 5 linea midklavikula kiri, tidak ada thrill, heaving, tapping Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, murmur atau gallop tidak ada Abdomen Inspeksi : membuncit, iga gambang (+) Auskultasi : bising usus positif meningkat Palpasi : lemas; nyeri tekan tidak ada; hepar teraba pada 2 cm bawah arcus costae dan 2 cm bawah prosesus xifoideus, tepi tajam, permukaan rata, tidak nyeri tekan; lien tidak teraba; ascites tidak ada Turgor kulit baik Genital Perempuan, tidak ada sinekhia labia Anus Eritemanatum (+) Ekstremitas Baggy pants (+), akral hangat, capillary refill time <2 detik, edema tidak ada, refleks fisiologis (patella) +2 / +2

24 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(7 Februari 2014, RSUD Bekasi) Anti HIV : reaktif Kultur urin : kuman E.coli >105/ml Kultur feses : Pseudomonas

25

26 (25 Februari 2014, RSUD Bekasi)
IgM Anti CMV : non reaktif IgG Anti CMV : non reaktif (27 Februari 2014, RSCM) Limfosit (CD45+) absolut : 1903 sel/μl Sel T (CD3+) persen : 80% Sel T (CD3+) absolut : 1524 sel/μl Sel T (CD4+) persen : 2% Sel T(CD4+) absolut : 36 sel/μl

27 (15 Maret 2014, RSCM) GDS 94 Albumin 2,76 SGOT 92 SGPT 37 Ur 12,7 Cr 0,22 Hb 8,2 Ht 23,2 Leukosit 8490 (hitung jenis 0 /0 /7 /88 /3 /2) Trombosit MCV 75,5/ MCH 26,4/ MCHC 35

28 (16 Maret 2014, RSCM) Analisa Tinja Makroskopik Warna : Kehijauan Konsistensi : Encer Lendir : Positif Darah : Negatif Pus : Negatif Mikroskopik Leukosit : BANYAK /LPB Eritrosit : 8-10/ LPB Telur cacing : negatif Amoeba : tidak ditemukan Pencernaan Lemak : negatif Serat tumbuhan: positif Serat otot : negatif Darah samar tinja : positif Ditemukan sel ragi dan hifa

29 (19 Maret 2014, RSCM) Analisa Tinja Makroskopik Warna : kuning Konsistensi : lembek Lendir : negatif Darah : negatif Berminyak : negatif Berbusa : negatif Mikroskopik Leukosit : 2-3/LPB Eritrosit : 4-5/LPB Bakteri : (+) Parasit : (-) Lemak : - Pemeriksaan khusus pH : 6,0 Gula : negatif Pengecatan Gram Mikroorganisme: ditemukan basil Gram negatif Jamur : Pseudohypha

30 (19 Maret 2014, RSCM) Hb : 8,2 g/dL (10,1-12,9) Ht : 25,1% (32 – 44) Leukosit : Hitung Jenis Leukosit : 0,13/1,3/0/36,3/8,7/13,4 Trombosit : PT : 25,5 (9,7 – 13,1) APTT : 55,4 (25,5 – 42,1) Na : 119 (135 – 145) Cl : 97 (97 – 107) K : 3,9 Ca : 8,8 Protein total : 3,5 (6,6 – 8,7) Albumin : 1,7 (3,4 – 5) GDS : 101 SGOT : 37 SGPT : 57 Ur : 31 Cr : 0,5

31 DAFTAR MASALAH Gizi buruk marasmik HIV stadium klinis IV
Diare persisten (tanpa dehidrasi) Delayed development

32 RENCANA MANAJEMEN (IGD) Rencana terapi: resomal 75 ml/kg selama 3 jam
Cefotaxime 3x125 mg IV Mycostatin 4 x 1 cc po Zink 1x20 mg po Paracetamol 3x 50 mg po F-75 8x50 ml po Rencana pemeriksaan : DPL, SGOT, SGPT, Ureum/kreatinin,kultur darah, kultur tinja, analisa feses lengkap, kultur urin, GDS

33 (Ruang rawat) Rencana terapi: Peptamen 8x70 ml, drip pelan 2 jam Kotrimoksazol (40 mgTMP/5ml) 2x2,5 ml po Mycostatin ( U/ml) 4x1 ml po Zink 1x20 mg po Resomal 50 ml/diare Parasetamol 3x50 mg po Asam folat 1x1 mg po Rencana pemeriksaan: PCR HIV, kultur darah (menunggu hasil)

34 PROGNOSIS Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad malam Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

35 TINJAUAN PUSTAKA

36 GIZI BURUK BB/TB <-3 SD atau 70% dari median (marasmus)
Edema kedua punggung kaki sampai seluruh tubuh (kwarshiorkor: BB/TB >-3SD atau marasmik-kwarshiorkor: BB/TB <-3SD)

37

38 Asupan kalori yang tidak mencukupi
Penyebab gizi buruk: Asupan kalori yang tidak mencukupi Nafsu makan kurang Gangguan pada proses makan Keterbatasan makanan Muntah Absorpsi zat gizi yang tidak mencukupi Malabsorpsi Diare Pengeluaran energi berlebihan Metabolisme ↑↑ Gangguan penggunaan kalori

39 Tatalaksana umum: (setelah triase)

40 Pemantauan: Jumlah makanan yang diberikan & dihabiskan Muntah Frekuensi & konsistensi feses Berat badan Hindari terjadinya gagal jantung

41 Kenaikan Berat Badan : setiap 3 hari dalam gram/kgBB/hari
Kurang (<5 g/kgBB/hari) penilaian ulang lengkap Sedang (5-10 g/kgBB/hari)  periksa jumlah asupan, infeksi yang tidak terdeteksi Baik (>10 g/kgBB/hari) Bila tercapai BB/TB >-2 SD (>80%)  dapat dianggap anak telah sembuh.

42 INFEKSI HIV Kemungkinan infeksi HIV: Infeksi berulang Thrush
Parotitis kronik Limfadenopati generalisata Hepatomegali tanpa penyebab yang jelas: tanpa adanya infeksi virus yang bersamaan seperti sitomegalovirus Demam yang menetap dan/atau berulang: demam (>380C) berlangsung > 7 hari, atau terjadi lebih dari sekali dalam waktu 7 hari Disfungsi neurologis Herpes zoster Dermatitis HIV: ruam eritematosa dan papular,khas: infeksi jamur yang ekstensif pada kulit, kuku dan kulit kepala ; moluscum contagiosum yang ekstensif

43 Gejala yang umum pada anak dengan infeksi HIV, tetapi juga lazim pada anak sakit yang bukan HIV
Otitis media kronik Diare persisten: berlangsung >14 hari Gizi kurang atau gizi buruk

44 Gejala atau kondisi yang sangat spesifik untuk anak dengan infeksi HIV positif:
pneumocystis penumonia (PCP), kandidasis esofagus, lymphoid intestitial pneumonia (LIP), sarkoma Kaposi. Fistula rektovaginal (perempuan), tetapi jarang.

45 Tes diagnostik HIV dapat dilakukan dengan metode:
Tes antibodi HIV (ELISA) Tes virologis

46 Derajat imunosupresi : klinis / level CD4

47

48

49

50 Kotrimoksazol (dosis 6-8 mg/kgBB trimetoprim sekali sehari) diberikan pada:
Anak yang terpapar HIV, sampai infeksi HIV benar-benar dapat disingkirkan dan ibunya tidak lagi menyusui Anak yang terinfeksi HIV (terbatas jika ARV tidak tersedia) Jika diberi ARV: kotrimoksazol hanya boleh dihentikan saat indikator klinis dan imunologis memastikan perbaikan sistem kekebalan selama 6 bulan atau lebih.

51 KANDIDASIS ORAL DAN ESOFAGUS
Oral: nistatin ( unit/ml : 4 x 1-2 ml selama 7 hari Esofagus: kesulitan atau nyeri saat muntah atau menlean, tidak mau makan, saliva yang berlebihan atau menangis saat makan Flukonazol oral 1x 4-6 mg/kgBB selama 7 hari, kecuali jika anak mempunyai penyakit hati akut Dapat ditambahkan amfoterisin B IV

52 DIARE PERSISTEN Diare: pengeluaran tinja >10 g/kgBB/24 jam (rata-rata pengeluaran tinja normal pada bayi adalah 5-10 g/kgBB/24 jam) atau >200 g/24 jam Diare persisten: >2 minggu Jenis: osmotik, sekretorik, dismotilitas, dan inflamatorik

53 DISKUSI

54 GIZI BURUK Diagnosis: Klinis : tampak sangat kurus; iga gambang, baggy pants Antropometri :

55 LLA dapat digunakan karena terdapat organomegali

56 Asupan kalori yang tidak mencukupi
Penyebab Asupan kalori yang tidak mencukupi Nafsu makan kurang (anemia, infeksi kronik) Gangguan pada proses makan (kandidosis) Keterbatasan makanan (teknik pemberian) sebelum sakit: susu formula (450 cc) + bubur susu (1 porsi) + biskuit bayi (1 keping)= 301, kkal = 591,5 kkal (kebutuhan kalori = 7 x = ) Muntah (refluks)

57 Absorpsi zat gizi yang tidak mencukupi
Malabsorpsi Diare : tipe inflamatorik Pengeluaran energi berlebihan Metabolisme ↑↑ : infeksi kronik Gangguan penggunaan kalori

58 Infeksi kronik  penyebab penting gizi buruk TB :
Riwayat kontak TB :tidak tahu (1) BB sulit naik :gizi buruk (2) batuk kronik (0) demam ada, bukan demam lama (>3 minggu) (0) pembesaran KGB (0) , sendi (0) foto rontgen: -- Mantoux : anergi Campak

59 Perlu dicari fokus infeksi lainnya
Saluran cerna  terapi AB berulang tidak membaik  dicurigai infeksi oportunistik, terdapat oral thrush  imunokompromais gizi buruk  imunokompromais Imunokompromais  gizi buruk  makin memudahkan infeksi Perlu dicari fokus infeksi lainnya

60 Tatalaksana awal (kedaruratan):
Syok / dehidrasi : anamnesis iritabel, riwayat BAK ↓ , air mata (-), sulit minum  dehidrasi ringan sedang (juga disebabkan diare) : Resomal 75 ml/kg dalam 3 jam per oral (NGT) Hipoglikemia : GDS > 54mg/dL  tidak perlu dekstrose (10%) IV  pencegahan dgn F-75 Hipotermia : suhu tubuh >37,5 (demam) Gangguan elektrolit : sedikit hipoNa (krn diare) Infeksi : AB spektrum luas  cefotaxime

61 Indikasi Rawat: Anemia berat Infeksi Berat Anoreksia K
Kalori kkal/hari, protein 5-7,5 gr/hari, cairan ml/hari

62 Pemantauan Tanda gagal jantung : tidak ada Muntah : ada (refluks) Frekuensi & konsistensi feses : frekuensi ↓↓, konsistensi lebih padat Berat badan : kenaikan BB kurang (5 kg  4,815 kg  4,794 kg)  evaluasi kembali terapi nutrisi

63 Asupan nutrisi (makronutrien), jika cara pemberian sudah benar:
Kebutuhan zat gizi & cairan Tatalaksana awal : F-75 (75 kkal/100 cc) 8x50 ml (400 cc) 4 x 75 kkal = 300 kkal (kurang) Masalah penyerapan Diare inflamatorik (infeksi & kerusakan mukosa/vili usus)  penyerapan ↓, intoleransi laktosa sekunder Pengeluaran kalori (refluks) dapat disebabkan volume lambung terbatas  volume asupan terlalu besar / terlalu cepat (infeksi) eradikasi kurang adekuat, ada fokus lain

64 Evaluasi nutrisi: Butuh jumlah kalori lebih banyak
Dengan volume lebih sedikit (padat kalori) / kecepatan lebih lambat namun tetap memenuhi kebutuhan cairan (min. 500 cc) Formula yang lebih mudah diserap, tidak mengandung laktosa Bebas laktosa, protein terhidrolisasi (sumber protein whey), cont. Peptamen (kalori 1kkal/ml, protein 12%)  volume ↓, kecepatan ↓: 8x 70 ml dalam 2 jam (jika perlu memakai syringe pump)  protein 6,72 gr, kalori 560 kkal > 100kkal/kgBB /hari, perlu pemantauan secara ketat/ dikurangi

65 Tetap memberikan stimulasi sensorik pada pasien
Mikronutrien: Asam folat : hari ke-1 5 mg, berikutnya 1 mg/hari Zink : bermanfaat untuk diare Ferosulfat : setelah fase rehabilitasi Vitamin A: diberikan secara oral pada hari ke-1 ( U/ 1 kapsul merah)– saat ini tidak ada tanda defisiensi vit A Tetap memberikan stimulasi sensorik pada pasien

66 Gizi buruk telah berlangsung lama --> mempengaruhi prognosis
Failure to thrive Delayed development : pertumbuhan organ SSP

67 HIV Pasien memiliki gejala yang menunjukkan kemungkinan infeksi HIV:
Thrush: meluas melebihi bagian lidah Hepatomegali tanpa penyebab yang jelas (tanpa infeksi CMV) Demam yang menetap dan/atau berulang Lab  hitung jenis limfosit ↓↓ Tes diagnostik HIV : usia>18 bulan, sudah disapih  tes antibodi (ELISA)

68 Level CD 4 : imunosupresi berat

69 Stadium klinis HIV : 3-4

70 Perlu dicari fokus infeksi lain  ISK, saluran napas  kultur urin, kultur darah, foto toraks
ARV dapat dimulai : 2NRTI + NNRTI (zidovudin, lamivudin, nevirapin)  20 mg, 20 mg, 40 mg per kali Tidak ada kontraindikasi ARV : Hb, Ht, SGOT normal PCR HIV untuk menilai respons terapi ARV (sebelum mulai & 3-6 bulan sesudah) Kotrimoksazol 6-8mg/kgBB/hari (30-40 mg) : 2x2,5 ml (2x20 mg)

71 DIARE PERSISTEN Diare masih ada: tinja dapat >50gr/hari (40-80 gr/hari) Saat ini tanpa dehidrasi : Resomal 50 ml/ diare  usia >1 tahun : ml/ BAB Adanya gizi buruk, imunokompromais  etiologi infeksi Analisa tinja (19/3): pH normal, glukosa (-) : intoleransi laktosa (-)  krn penggantian formula Lemak (-) : tidak ada malabsorpsi (mis. Giardiasis) Leukosit ↑ : infeksi Eritrosit ↑ : invasi mukosa usus (infeksi)

72 Mikroorganisme: ditemukan basil Gram negatif  kotrimoksazol (2 x 4 TMP+20 mg SMX/kgBB) : 2x2,5 cc
Jamur : Pseudohypha → kandidasis : flukonazol (1x4-6 mg/kgBB), susp oral 50mg/5 ml : 1x2,5 cc Perlu evaluasi infeksi ekstraintestinal (mis. pneumonia, sepsis, infeksi saluran kemih, dan otitis media) Pasien telah mendapat berbagai AB sebelumnya  kultur, uji sensitivitas feses (dan urin)

73 PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam  tatalaksana nutrisi, eradikasi infeksi adekuat Ad functionam : dubia ad malam  pertumbuhan SSP paling cepat di usia 0-3 tahun Ad sanctionam : dubia ad bonam  infeksi berulang bisa dicegah dengan meningkatkan imunitas (terapi ARV)

74 TERIMA KASIH