Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children Guy Thwaites,

Presentasi serupa


Presentasi berjudul: "British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children Guy Thwaites,"— Transcript presentasi:

1 British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children Guy Thwaites, Martin Fisher, Cheryl Hemingway, Geoff Scott, Tom Solomon, John Innes TEXTBOOK READING Dr Immaculata Pembimbing Prof DR dr OS Hartanto SpS (K)

2 Tuberkulosis System saraf pusat terjadi pada 1% dari keseluruhan pasien dengan tuberculosis aktif. Penyebaran hematogen dari infeksi primer pulmo dan formasi dari subpial kecil dan focus subependymal (rich foci) pada otak dan spinal cord Pada beberapa individu, rupturnya focus dan pengeluaran bakteri ke rongga subaraknoid menyebabkan meningitis. Pada sisi lain, focus membesar ke bentuk tuberkuloma tanpa meningitis.

3 Methods and evidence-based rating system Metode yang digunakan untuk memformulasikan pedoman ini didasarkan pada rekomendasi dari grade of recommendation, assessment, development, and evaluation (GRADE)dari grup kerja

4 APAKAH CARA TERBAIK UNTUK MENDIAGNOSA TUBERKULOSIS SISTEM SARAF PUSAT? APAKAH DASAR KLINIS DAN HASIL LABORATORIUM MEMBANTU? 1.Meningitis Tuberkulosa (TBM) 2.Tuberkuloma cerebral tanpa meningitis 3.Tuberkulosis Spinal

5 Meningitis Tuberkulosa diagnosa TBM pada anak yang lebih besar dan dewasa dengan gejala tidak spesifik, Kejang (dengan atau tanpa demam) bisa terjadi pada anak. Efek: kelemahan nervus cranialis dan hemiplegi Seperti nyeri kepala, demam, muntah, dan anorexia. Gagal tumbuh, berkurangnya berat badan, iiritabilitas, nafsu makan yang buruk, gangguan tidur, nyeri perut sering terlihat pada anak muda

6 Pemeriksaan dari cairan serebrospinal penting dan memperlihatkan khususnya 1.leukositosis ( x sel/ml, paling banyak adalah limfosit), 2.peningkatan protein (0,5-3,0 gr/liter dan 3.glukosa plasma LCS <50%. Meningitis Tuberkulosa Hasil LCS yang tidak khas: sebagian pada pasien dengan supresi imun, dan LCS dapat acellular atau didapatkan dominansi dari netrofil

7 Algoritma ini menekankan pada pentingnya durasi dari gejala dan sel darah putih LCS untuk menegakkan diagnosa, tapi kurangnya validasi diluar dari pusat ditempat hal tersebut dirumuskan Algoritma vietnam Diuji di Vietnam dan Turki sensitive (90- 99%) namun spesifik moderat (80%) Diuji di Malawi dengan dominasi pasien HIV Spesifisitas turun menjadi 43% Meningitis Tuberkulosa

8

9 Tuberkuloma cerebral tanpa meningitis Gambaran klinis : tergantung pada lokasi anatominya, namun seringkali asimtomatik. Gejala utama : 1.Nyeri kepala 2.Demam 3.Hilangnya berat badan 4.Kejang 5.Tanda neurologis fokal -Fokal atau generalisata -Pada anak dan dewasa -jarang terjadi, -abnormalitas motorik dan cerebellum dan papiloedem ( paling banyak dilaporkan pada dewasa.) -Manifestasi yang tidak biasa termasuk hypopituitari, chorea, dan sindrom batang otak

10 Pemeriksaan dari cairan spinal mengungkapkan adanya peningkatan protein total pada kebanyakan pasien dan sebuah pleocytosis dari sel/mm 3 50%. Tuberkuloma tidak dapat dibedakan dari cerebral space occupying lesion lainnya hanya dengan gambaran klinis saja Tuberkuloma cerebral tanpa meningitis

11 Tuberkulosis Spinal Tuberculosis dapat menyerang beberapa tempat dari sumsum tulang, termasuk cabang saraf, dapat menunjukkan keterlibatan upper dan lower motor neuron atau sebuah gambaran campuran 10% tuberkulosis meningitis memiliki beberapa bentuk tuberculosis spinal

12 Tuberkulosis vertebra (pott’s disease) menunjukan: 1.Nyeri 2.Gibbus 3.Tanda kompresi saraf ektrinsik Tuberkuloma extradura menyebabkan lebih dari 60% dari kasus paraparese non osseus Tuberkulosis Spinal

13 Radiculomyelitis tuberkuloma jarang terjadi, dengan dikarakteristikan: 1.adanya paraparese subakut, 2.nyeri radikuler, 3.disfungsi kandungkemih. Syringomelia adalah komplikasi yang jarangdari tuberkulosa spinal. Tuberkulosis Spinal

14 Gambaran klinis dapat membantu menyingkirkan TBM dari penyebab meningitis lainnya, namun sedikit membantu dalam mendiagnosa secara spesifik tuberkuloma atau tuberculosis spinal Algoritma diagnosa dapat membantu mengidentifikasi dewasa dan anak yang lebih besar dengan TBM, walaupun tidak dapat digunakan pada penderita penyakit tersebut dengan HIV. Rekomendasi

15 Rekomendasi untuk mengidentifikasi pasien dengan resiko paling tinggi untuk membuat diagnosa mikrobiologikal dan terapi anti tuberkulosa empiric.

16 APAKAH KEGUNAAN MIKROBIOLOGI KONVENSIONAL? MENINGITIS TUBERKULOSA (TBM) acid-fast bacilli (AFB) pada LCS penting untuk diagnose cepat dari TBM apusan LCS dan kultur LCS positif berhubungan langsung dengan besarnya volume dari CSF (>6 ml) yang diperiksa -80% DARI KASUS DEWASA % PADA ANAK.

17 APAKAH KEGUNAAN MIKROBIOLOGI KONVENSIONAL? MENINGITIS TUBERKULOSA (TBM) Rata-rata volume LCS dan produksinya meningkat sesuai dengan umur dan berat badan Media kultur liquid 1.mendapatkan bakteri yang lebih banyak dibanding media solid 2.lebih sensitif daripada mikroskopik LCS untuk AFB namun terlalu lama (lebih dari 2 minggu untuk hasil positif) untuk membantu memutuskan terapi.

18 APAKAH KEGUNAAN MIKROBIOLOGI KONVENSIONAL? TUBERKULOMA TANPA MENINGITIS DAN TUBERKULOSIS SPINAL AFB jarang didapatkan pada LCS pasien dengan tuberkuloma cerebral atau tuberculosis spinal dibandingkan dengan TBM pemeriksaan jaringan selalu diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnose. Teknik stereotaktik telah memperpertajam keamanan dari biopsy otak: investigasi dari india melaporkan biopsy stereotaktik didiagnosa pada 75/80 (94%) pasien dan hanya 1 pasien dengan komplikasi. Deteksi imunohistokimia dari antigen M. tuberculosa pada jaringan dilaporkan oleh peneliti Indian dimana lebih sensitif dibanding bakteriologi atau PCR

19 APAKAH KEGUNAAN MIKROBIOLOGI KONVENSIONAL? REKOMENDASI Penelitian AFB pada LCS dan jaringan merupakan tes diagnose cepat terbaik untuk tuberkulosa system saraf pusat. Bakteri kemungkinan terlihat pada LCS sampai 80% dari pasien dewasa dengan meningitis tuberculosa, hasil diagnostik tergantung pada volume LCS yang diperiksa dan jenis pemeriksaannya. Pada beberapa umur, kemungkinan 10% dari total volume LCS dapat diambil untuk pemeriksaan (table 4)

20 APAKAH KEGUNAAN MIKROBIOLOGI KONVENSIONAL? REKOMENDASI

21 APAKAH KEGUNAAN MIKROBIOLOGI KONVENSIONAL? REKOMENDASI Pencitraan dengan ultrasound, MRI, dan computed tomography (CT) dari abdomen, pelvis dan dada kemungkinan mengungkapkan bukti bahwa tuberculosis tidak dideteksi oleh radiografi polos. Aspirasi gastric dan sumsum tulang mungkin mengawali dalam pendeteksian tuberculosa extradural pada anak. Biopsy organ stereotactic dilakukan untuk mendiagnosa tuberkuloma jika investigasi lainnya gagal untuk mengkonfirmasi aktifnya tuberculosis extraneural. Sebuah biopsy jaringan memiliki hasil diagnosa lebih tinggi daripada LCS untuk diagnose dari tuberkuloma dan tuberculosis spinal.

22

23

24 APAKAH TES LAIN MEMBANTU? TUBERCULIN SKIN TESTING CSF ADENOSINE DEAMINASE ACTIVITY ELEASE ASSAYS INTERFERON GAMMA (IGRA)

25 APAKAH TES LAIN MEMBANTU? TUBERCULIN SKIN TESTING CSF ADENOSINE DEAMINASE ACTIVITY RELEASE ASSAYS INTERFERON GAMMA (IGRA) Tes kulit tuberculin untuk variasi diagnose dari tuberculosis berdasarkan pada umur, vaksinasi dengan BCG, status nutrisi, infeksi HIV, dan tekniknya. Pada 50% positif dewasa, 30-64% positif pada anak. Injeksi intradermal dari PPD tuberculin 2 tuberculin unit Hitung ukuran indurasi setelah jam kemudian Pada kondisi kronik atau resiko tinggi terdiagnosa negatif pada 50 jam

26 APAKAH TES LAIN MEMBANTU? TUBERCULIN SKIN TESTING CSF ADENOSINE DEAMINASE ACTIVITY RELEASE ASSAYS INTERFERON GAMMA (IGRA)  Rendahnya spesificitas telah menjadi masalah utama:  aktifitas LCS yang tinggi telah dilaporkan pada pasien dengan limfoma, malaria, brucellosis dan meningitis pyogenik.  Penelitian terbaru pada infeksi HIV telah dilaporkan sensitifitas diagnosa 57% dengan tes false positived pada infeksi CMV cerebral, meningitis kriptokokkus dan lymphoma serebral

27 APAKAH TES LAIN MEMBANTU? TUBERCULIN SKIN TESTING CSF ADENOSINE DEAMINASE ACTIVITY RELEASE ASSAYS INTERFERON GAMMA (IGRA)  dengan dua uji komersial terbaru (QuantiFERON-TB gold dan T-SPOT, TB),  dasar: deteksi interferon gamma dari limfosit dalam responnya dengan antigen spesifik M. tuberculosis,  lebih akurat daripada tes kulit pada diagnose tuberkulosa tersembunyi atau latent.

28 PERAN DARI PENCITRAAN Meningitis Tuberculosa 1.CT-Scan: hidrocephalus dan exudate yang menyerap kontras 2.MRI: definisi tinggi dari lesi infra tentorial dan perubahan cerebral awal dari TBM. Meningitis kriptokokkus, encephalitis cytomegalovirus, toxoplasmosis, sarcoidosis, metastase meningeal dan limfoma mungkin memproduksi gambaran radiografik yang serupa.

29 PERAN DARI PENCITRAAN Tuberkuloma cerebrl tanpa meningitis 1.CT-Scan: lesi cincin yang menyengat kontras dengan udem disekitarnya 2.MRI: tuberculoma infraentorial lebih sering ditemukan

30 PERAN DARI PENCITRAAN Tuberkulosis spinal 1.CT-Scan: - 2.MRI: edema sumsum tulang, keterlibatan segment posterior, stenosis canal, dan kompresi cabang saraf atau spinal cord. Penyangatan discus intervertebral, kolapsnya vertebra dan kelainan kiposis sebagian mengarah ke tuberkuloma tidak dapat secara akurat membedakan tuberculosis dari infeksi bakteri pyogenik, infeksi jamur, dan neoplasma

31 BAGAIMANA TUBERKULOSA SSP DITERAPI? APAKAH REGIMEN OBAT ANTI-TUBERKULOSA YANG TERBAIK? Isoniazid, dan rifampisin adalah komponen kunci dari regimen ini Bukti yang tidak pasti bahwa pyrazinamid meningkatkan outcome dari tubekulosa SSP  Menembus SSP secara bebas  Aktivitas terhadap bakterial awal potensil  dosis:TB paru: >5 mg/kg isoniazid untuk terapi dari TBM dewasa dan dosis tinggi pada anak (10-20 mg/kg sampai dosis maximum 500 mg).  Dosis MTB: kali dosis TB paru  Menembus SSP kurang baik (konsentrasi maximum 30%)  Punya peran dalam terapi TBM  Dosis 20 mg-600 mg

32 BAGAIMANATUBERKULOSA SSP DITERAPI? APAKAH REGIMEN OBAT ANTI-TUBERKULOSA YANG TERBAIK? ethambutol dan streptomisin tidak menembus SSP pada keadaan normal Ethionamide dapat menembus mening yang sehat dan yang meradang, namun nausea berat Prothionamide bertoleransi baik Fluorokuinolon dihindari pada wanita hamil atau menyusui, tidak disarankan pada anak kecil Pyrazinamid  Efek samping: neuropatik optik (terutama pada pasien koma),  Dosis mg/kgbb  tidak diberi pada orang hamil, gagal ginjal, dan yang resisten  melintas dengan baik pada blood brain barrier  Dosis:40 mg/kg sampai dosis maximum 2gram

33 BAGAIMANATUBERKULOSA SSP DITERAPI? APAKAH REGIMEN OBAT ANTI-TUBERKULOSA YANG TERBAIK? Terapi lini pertama Terapi diberi tiap hari tunggal ataupun kombinasi. Diterapi minimum 12 bulan

34 APAKAH KORTIKOSTEROID MENINGKATKAN HASIL AKHIR? Meningitis Tuberkulosa kortikosteroid memperbaiki outcome pada anak dan dewasa yang HIV (-) dengan TBM, namun keuntungan pada tiap pasien dengan terinfeksi HIV tidak menentu dexametason dihubungkan dengan penurunan non signifikan pada kematian atau kecacatan yang parah pada pasien

35 APAKAH KORTIKOSTEROID MENINGKATKAN HASIL AKHIR? Tuberkuloma tanpa meningitis dan tuberculosis spinal memperbaiki gejala mengontrol kejang menurunkan ukuran tuberkuloma dan udem perilesi.

36 APAKAH KORTIKOSTEROID MENINGKATKAN HASIL AKHIR? Rekomendasi  pasien dengan TBM mendapat kortikosteroid tanpa memperhatikan tingkat beratnya penyakit

37 APAKAH KORTIKOSTEROID MENINGKATKAN HASIL AKHIR? Rekomendasi  prednisolon 4 mg/kg bb/hari setara dengan dexametason 0,6 mg/kgbb/hari  >14 thn, penurunan dosis dalam 6-8 minggu  <14 thn, dipertahankan dosis awal selama 4 minggu, turun bertahap dalam 4 minggu kemudian

38 KAPAN INTERVENSI OPERASI DIINDIKASIKAN? Tekanan intracranial menurunkan secara signifikan lebih cepat pada grup acetazolamid dan furosemid walaupun tidak ada efek pada kemampuan ataupun ketidakmampuan untuk bertahan. Terapi untuk hidrocepalus komunikan: 1.Shunting ventrikulo-peritoneal 2.Endoscopic third ventriculostomy. Dilakukan pada hidrocephalus non- communicating

39 KAPAN INTERVENSI OPERASI DIINDIKASIKAN? tuberkuloma gabungan dan mencair dapat menyebabkan abses cerebral tuberkulosa yang mungkin mengharuskan operasi. Ada berbagai macam terapi termasuk aspirasi, aspirasi pengulangan dengan burrhole, aspirasi stereotaktik dan eksisi total hidrochalus communicans sebaiknya dengan terapi medis

40 Hidrosephalus kommunikan  terapi pada awalnya dengan furosemid (40 mg/24 jam pada dewasa dan 1 mg/kgbb pada anak kecil ) dan acetazolamid (1-20 mg/kg dewasa; mg/kg bb pada anak )(B,II) atau pengulangan lumbal pungsi(B,III).  Operasi dekompresi yang segera didasarkan pada lesi extradural yang menyebabkan paraparese

41 KEADAAN KHUSUS Terapi empiric: kapan memulai, kapan dihentikan? Terlambatnya terapi anti-tuberkulosis dari tuberculosis SSP secara kuat berhubungan dengan kematian dan sekuel gangguan neurologis. Kesensitivitas rendah dari semua tes diagnostic cepat yang ada akhir-akhir ini yang mengindikasikan terapi empiric mungkin harus dimulai pada pasien yang disangka tuberculosis SSP, walaupun sulit untuk menghentikan terapi setelah dimulai

42 Semua pasien dengan perkiraan TB SSP sebaiknya dites untuk HIV (ditambah:Mikroskopis LCS, kultur dan tes antigen untuk infeksi kriptokokkus ) Tidak adanya bukti untuk menyarankan infeksi HIV merubah pilihan atau durasi dari terapi anti-tuberkulosa Bagaimana sebaiknya Managemen Pasien yang Terinfeksi HIV?

43 Regimen yang mengandung rifampisin pada pemakaian sehari-hari sangat direkomendasikan. Manfaat dari kortikosteroid pada pasien yang terinfeksi HIV dengan TBM tidak menentu terapi anti-retroviral sebaiknya tidak ditunda pada kasus ini dengan supresi imun berat (CD4<100 sel/µl), namun mungkin ditunda untuk jumlah CD4 yang lebih tinggi Bagaimana sebaiknya Managemen Pasien yang Terinfeksi HIV?

44 Managemen dari tuberculosis SSP dirumitkan pada pasien yang terinfeksi HIV dengan interaksi obat yang potensial, toxicitas obat, dan reaksi yang berlawanan atau penyakit pemulihan imun / immune reconstitution disease (IRD) Bagaimana sebaiknya Managemen Pasien yang Terinfeksi HIV?

45 Natrium  Penyebab koma dan kejang  Koreksi natrium dengan lamban, baik natrium dan penggantian cairan jika pasien terjadi hipovolemi, atau dengan pembatasan cairan jika mereka euvolemik Bagaimana sebaiknya Managemen Pasien yang Terinfeksi HIV?

46 Drug induced therapy Bagaimana sebaiknya Managemen Pasien yang Terinfeksi HIV? serum transaminase meningkat diatas 5 kali normal menghentikan pyrazinamide, melanjutkan isoniazid, rifampisin, ethambutol dan menunjukkan tes fungsi hati sehari-hari (B.II). serum albumin turun, protrombin time meningkat, atau transamin lanjutan meningkat isoniazid dan rifampisin sebaiknya distop (B.II). Rifampisin dan isoniazid sebaiknya dimulai segera selama tes fungsi hati normal.

47 Drug induced therapy Bagaimana sebaiknya Managemen Pasien yang Terinfeksi HIV? Rifampisin dan isoniazid dimulai segera setelah fungsi hati normal Pyrazinamid dimulai dengan dosis penuh Streptomisin dapat distop Cek fungsi hati 3x/minggu, jika dosis semua obat dalam batas normal, naikkan secara bertahap dosis dari semua obat dalam 5-7 hari Jika pirazinamid tidak ditolerasi, ethambutol sebaiknya diberikan selama terapi, dimana sebaiknya diperpanjang selama 18 bulan (B.III)

48

49 TERIMAKASIH

50

51 PERGESERAN sitokin antiinflamasi BAKTERI T CD4 SEL DENDRIT MAKROFAG AKTIF Th2IL-10 ↓ ANTI INFLAMASI Th1 IL-12 INFLAMASI APOPTOSIS NEKROSIS Th1 ↓ tp Th2 tetap anergy


Download ppt "British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children Guy Thwaites,"

Presentasi serupa


Iklan oleh Google