PENATALAKSANAAN ANESTESI PADA IBU HAMIL UNTUK PEMBEDAHAN NON-OBSTETRI U. KASWIYAN ADIPRADJA BAGIAN/SMF ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNPAD/RS. HASAN SADIKIN BANDUNG

PENDAHULUAN 1-2 % ibu hamil  bedah non-obstetri Sifat bedah darurat : torsi, ruptur,pendarahan dll. Untuk kelancaran persalinan : Shirodkar & Mc Donald. Masalah : Perubahan anatomis 7 fisiologis  obat dan teknik anestesi Pengaruh terhadap janin atau kehamilan Cegah prematur atau abortus.

FISIOLOGI DAN ANATOMI IBU HAMIL 1. Sistem Kardiovaskuler Curah jantung ↗ % minggu ke-28 Kompresi aortocaval ♢ curah jantung dan UBF ↙ Volume plasma ↗ > leukosit dan eritrosit ♢ Implikasi anestesi : Curah jantung dan volume dipertahankan agar UBF normal Cegah hipotensi ♢ miring lateral kiri

FISIOLOGI DAN ANATOMI IBU HAMIL (lanjutan… 2. Sistem Respirasi  FRC ↙ 20% vs Kebutuhan O 2 ↗ 20% pada awal TM II  Volume tidal ↗ 40% Frekuensi nafas ↗ 15%  PCO 2 ↙ HCO 3 ↙ Ventilasi semenit ↗ 50%  Nasofaring edema + pembesaran pembuluh darah ♢ Implikasi Anestesi : Mudah hipoksemi ; bila apnea Pre-oksigenisasi ♢ mutlak Induksi dan pemulihan ♢ cepat ETT < 0,5 – 1 nomor, jangan lewat nasal

3. Sistem Percernaan Hormonal dan mekanik ♢ gastrin ↗ ♢ sekresi asam ↗ Progesteron ♢ tonus LOS ↙ + motilitas usus ↙ Lambung datar + stress ♢ pengosongan lambung lambat ♢ Implikasi Anestesi : Muntah dan aspirasi ↗ beri : antasid H 2 blocker, metoklopramid Posisi meja ♢ cegah regurgitasi Induksi-intubasi : cepat, halus dan Sellick Manoeuvre

4. Sistem Saraf Pusat  MAC ↙ 25-40% ♢ cenderung over dosis 5. Ginjal  RBF dan GFR ↗  Kompresi ureter ♢ statis aliran urin ♢ Implikasi anestesi :  Urea-N Kreatinin, asam urat < normal  Tm III; Retensi air > natrium ♢ edema

ANESTESI DAN PEMBEDAHAN  JANIN DAN KEHAMILAN Efek teratogenik (Pengaruh langsung) Obat anestesi teratogenik ?? 1. Obat / alat anestesi ♢ teratogenik dipengaruhi : a. Saat tepat (timing) b. Kepekaan individu c. Ambang dan jumlah obat d. Kelaziman kejadian cacat 2. Kesulitan : klinis ≠ percobaan binatang

3. Faktor sosial dan medis ♢ sulit diukur 4. Hasil percobaan binatang, sering beda : Perbedaan antar spesies Perbedaan dalam satu spesies 5. Hasil percobaan binatang belum tentu = manusia Hasil Penelitian : 1. Organogenesis manusia : Mulai hari, lengkap minggu 13 ♢ periode krisis timbul cacat

Hasil Penelitian (lanjutan… 2. Mazze, dkk, 1986 Halotan, efluran, isofluran tidak menyebabkan malformasi kongenital (tikus). Friedman, 1988 Opiat, obat induksi, obat anestesi inhalasi; ♢ tidak teratogenik 3. N 2 O teratogenik ♢ karena UBF ↙ ♢ bukan karena aktivitas B 12 ↙ Pada manusia ♢ tidak terbukti teratogenik ♢ manfaat asam folat ??

Pengaruh tidak langsung terhadap kehamilan Janin tergantung  perfusi rahim (sirkulasi uteroplasental dan plasentofetal) Faktor :  Tekanan darah ; aortocaval, perdarahan, spinal /epidural  Hipoksia, hiperkarbi, kontraksi rahim ♢ perfusi rahim ↙ malformasi – kematian janin Bedah / Anestesi pada hamil muda ♢ abortus spontan  Abdominal dan ginekologis ♢ ganggu kehamilan  Bedah saat hamil ♢ BBLR ; prematur / gangguan pertumbuhan in utero

Table 1. Anesthetic Implications of The Physiologic Changes in Pregnancy Organ System and ChangeAnesthetic Implications Gastrointestinal Increased gastric volume / acidity Relaxes LES Drug modification of gastric contents Protect airway /early intubation Respiratory Increased O 2 consumption Decreased FRC Lowered PaCO 2 /serum bicarbonate Apnea leads to rapid hypoxemia Pre-oxygenation / denitrogenation Decreased tolerance of acidosis Interpretation of ABG results Cardiac Increased cardiac output (CO) Aortocaval compression Increased plasma volume Decreased UBF if CO not maintained Maintenance of uterine displacement Volume status to maintenance UBF Interpretation of CVP / PAOP

Table 1. Anesthetic Implications of The Physiologic Changes in Pregnancy (continued… Organ System and ChangeAnesthetic Implications Hemathologic Dilutional anemia Leukocytosis Hypercoagulobility Interpretation of CBC and coag, panel Vigilance / prophylaxis for DVT Central Nervous System Decreased MACSensitivity to analgesics/anesthetics Vigilance in sedation (esp. Non-OR location) Renal Increased RBF / GFR Ureteral compression / stasis Interpretation of BUN/Cretinine levels Vigilance towards development of UTI

Table 2. Suggested Guidelines for Laparoscopic Surgery during Pregnancy RisksManeuvers TimingDefer until second trimester if possible Pneumoperitoneum –induced venous stasis Pneumatic compression devices Maternal/fetal/ placental statusFetal monitoring when appropriate / feasible Fetal Radiation exposure (intraoperative cholangiography) Maternal ETCO 2 and PAO 2 ?? Trocar-induced uterine injuryLead Shielding Aortocaval compressionSelective fluoroscopy Pneumoperitoneum-induced uteroplacental hypoperfusion Open technique to attain abdominal access Viability of the pregnancy (pre-op and post-op) Uterine displacement

Table 3. Documental Teratogens (Adapted from ACOG Technical Bulletin #84) ACE inhibitorsLead AlcoholLithium AndrogensMercury Antithyroid drugsPhenytoin Chemotherapy agentsStreptomycin CocaineThalidomide CoumadinTrimethadion DiethylstilbestrolValproic acid Isoretinoin

PENATALAKSANAAN ANESTESI  Algoritma 1. Anestesi pada bumil < 16 minggu (tabel. 4) 2. Anestesi pada bumil > 16 minggu (tabel. 5) B Petunjuk pelaksanaan praktis (Tabel. 6)  Teknik penatalaksanaan anestesi 1. Persiapan dan penilaian pra-bedah (tabel. 7) 2. Selama pembedahan (tabel. 8) 3. Perawatan pasca bedah (tabel. 9)

Table.4 Principles for anesthetic management of the parturient < 16 weeks gestation Postponed surgery until second trimester, if possible. Have a preoperative evaluation performed by the obstetrician Counsel the patient preoperatively Use non-particulate antacid as aspiration prophylaxis Monitor and maintain oxygenation, normocarbia, normotension, and euglycemia. Use regional anesthesia when appropriate Avoid N 2 O in high concentrations during general anesthesia (controversial) Document fetal heart tones before and after the procedure.

Table. 5 Principles for anesthetic management of the parturient > 16 weeks gestation  Counsel the patient preoperatively (see text).  Discuss use prophylactic agent with the obstetrician.  Use aspiration prophylaxis of choice.  Maintain left uterine displacement pre-, intra-, and postoperatively.  Monitor and maintain oxygenation, normocarbia, normotension, and euglycemia.  Use fetal monitoring intraoperatively whenever possible to optimize the intrauterine environment.  Monitor for uterine contractions postoperatively.

Table. 6 Petunjuk pelaksanaan praktis  Penjelasan pra-bedah + premedikasi  Hilangkan nyeri  Antasida ; 15 – 10 ml, ½ - 1 jam sebelum induksi, bila perlu H 2 antagonis + metoklopramid.  TM > 1  hindari aortocaval compression  regional ; hindari hipotensi  loading + efedrin.  Pre-oksigenasi dan denitrogenasi  sebelum induksi (umum).  Hindari + antisipasi aspirasi  intubasi cepat + Sellick’s  TM I  obat yang aman : pentotal, morfin, pelemas otot, N 2 O kadar rendah.  Hindari hiperventilasi, pantau “end tidal CO 2 atau AGD.  Monitor BJA sebelum, selama dan sesudah pembedahan, Tonus uteru  tocodynamometer.  Pantau kontraksi rahim sampai pasca bedah + tocolytic.

Table. 7 Persiapan dan penilaian pra-bedah  Bila mungkin tangguhkan  TM > II  Bedah + anestesi  penjelasan ; pasien + keluarga  Cemas / takut  pengertian, sedasi, premedikasi nyeri  perfusi rahim  analgetik  Antasid (15 – 30 ml ½ - 1 jam pre-induksi), H 2 blocker metoklopramid.  Induksi-intubasi  cepat, halus, Sellick’s, ETT < ½ - 1 nomor.  Tokollitik atas saran kebidanan (indomethacin supp.).  TM > I  miring selama transportasi.

Table. 8 Selama Pembedahan  Monitoring ibu : tekanan darah, oksigenasi (FiO 2 dan SpO 2 ), respirasi (ETCO 2 ), suhu.  Hindari hipoglikemi : pemeriksaan perioperatif.  Monitor BJA  dopler  Monitor kontraksi (16 – 20 mgg)  tocodynamometer.

Table. 9 Perawatan pasca bedah  Monitoring tanda vital ibu : kesadaran, respirasi, hemodinamik, diuresis, suhu.  Monitor BJA dan kontraksi  24 jam + bidan terlatih.  Analgetik : narkotik intratekal / epidural  ideal hindari NSAID ( > 32 mgg)  duktus menutup.

PENATALAKSANAAN ANESTESI D. Pilihan jenis / teknik anestesi 1. Anestesi umum (intubasi) : Semua obat aman, kecuali N 2 O (kontroversi). Induksi-intubasi : cepat, lancar, halus. Perfusi jaringan dan oksigenasi 2. Anestesi regional (spinal / epidural) : Cocok  pilihan ; obat sedikit terutama spinal Cegah hipotensi  bolus cairan, efedrin. Epidural  nyeri pasca bedah

KESIMPULAN  Anestesi untuk pembedahan non-obstetri pada bumil  mengutamakan keselamatan ibu dan janin.  Tidak ada obat / teknik anestesi yang spesifik  perfusi jaringan dan oksigenisasi  Obat-obat  aman Umum vs regional  tidak lebih unggul  Komunikasi : kebidanan-bedah-neonatologi-anestesi Pasien + keluarga  penjelasan resiko terhadap janin dan kehamilan.