Yuliarni Syafrita Bag. Ilmu Penyakit Saraf FK-Unand/RS DR M Djamil NEUROGENIC BLADDER Yuliarni Syafrita Bag. Ilmu Penyakit Saraf FK-Unand/RS DR M Djamil

Definisi : Gangguan fungsi bladder yang disebabkan oleh berbagai macam gangguan saraf. Fungsi normal : Menyimpan dan mengeluarkan urine secara teratur yang di kontrol oleh sistem saraf sentral dan perifer Pengosongan urine secara essential adalah reflek spinal yang dimodulasi oleh sistem saraf pusat (otak dan MS), untuk mengkoordinasikan fungsi bladder dan uretra

Neuroanatomi Fungsi ini dikoordinasi oleh SS Pusatdan SS Perifer : Lobus Frontal : Pusat kontrol miksi Aktivitas : mengirim sinyal inhibisi ke M Destrusor, untuk mencegah kontraksi bladder Pons : pontine micturition center (PMC) , mengkoordinasikan agar relaksasi sphincter uretra terjadi bersamaan dengan kontraksi M Detrusor, sehingga terjadi pengosongan bladder.

Medula spinalis : menyalurkan impuls dari pusat miksi di sakral ke batang otak dan selanjutnya ke lob frontal. Nerus Perifer terdiri dari saraf otonom ; (simpatis dan parasimpatis) serta saraf somatis

Fungsi Kandung Kencing: Penyimpanan Urine - Supresi tonus M Detrusor - Kontraksi otot polos sphincter dan trigon  Saraf Simpatis T11 – L1 - Kontraksi secara volunter otot sphincter  Somatic S2,3,4 2. Pengosongan urine - Eksitasi dan kontraksi M Detrusor  Cholinergic parasimpati S2,3,4 - Relaksasi leher bladder dan Trigone  Inhibisi aktivitas simpatis

Penyimpanan Normal 500 cc Muncul sensasi distensi Mampu untuk menahan Mampu untuk memulai dan mempertahankan kontraksi bladder untuk mengosongkan isinya Secara sadar dapat memulai atau menghambat pengosongan urine.

Fisiologi Berkemih Pusat Reflek miksi – MS segmen S2-4 Pusat Miksi – pons Kortek motorik dan sensorik – lobus frontal Koordinasi destrusor dan sphincter striated – cerebellum dan basal ganglia Affection influence – sistem limbic

Diagram reflex Mikturasi

Figure 1 Schematic diagram of afferent pathways from the bladder [3]. Hussain M et al. Journal of Clinical Urology 2012;5:192-203 Copyright © by British Association of Urological Surgeons

Figure 2 Schematic diagram of efferent pathways to the bladder. Schematic diagram of efferent pathways to the bladder. Signals to void are sent from PMC to inhibit somatic activity via Onuf's nucleus to relax the urethral musculature. There is also release of the inhibition on the parasympathetic motor nuclei to initiate detrusor contraction [3]. Hussain M et al. Journal of Clinical Urology 2012;5:192-203 Copyright © by British Association of Urological Surgeons

Klasifikasi Neurogenic Bladder Lesi serebral : Uninhibited Bladder - detrusor areflexia; detrusor hyperreflexia dengan pengaturan oleh sphincter eksterna Lesi spinal suprasacral– Reflek Bladder - autonomic dysreflexia (lesion above T6); detrusor hyperreflexia dengan dissinergi sphincter eksterna

Lesi Spinal Inkontinensia Bladder mengosongkan isinya dengan cepat dan sering Sphincter uretra eksterna mengalami kontraksi secara paradox Adanya dissinergi antara M. Detrusor dan sphincter : - Sphincter dan bladder keduanya sama2 spastik pada saat bersamaan - Meskipun bladder berusaha mengeluarkan urine, namun sphincter externa kontraksi kuat, mencegah urine jangan keluar.

Lesi Spinalis sacral – Otonomic Bladder – areflek detrusor dengan non-relaksasi uretra; atonic urethra Lesi Perifer: Atoni Bladder – areflek detrusor dengan gangguan koordinasi sphincter uretra

ETIOLOGY Disebabkan oleh lesi diatas pusat miksi di sacral. Ada 2 tipe neurogenic bladder 1. Spastic Disebabkan oleh lesi diatas pusat miksi di sacral. Hilangnya sensasi untuk mengosongkan kandung kemih dan kehilangan kontrol motorik Bladder bisa atropi, sehingga kapasitas bladder berkurang

Kerusakan diatas Pusat Miksi Sacral Menurunnya kapasitas bladder Kontraksi detrusor secara involunter Tekanan intra vesikal tinggi Bladder hipertropi Spastik otot pelvic

Spastic Bladder Munculan Klinis : Sering berkemih secara involunter Kapasitas kecil < 300 cc Sejumlah kecil Disertai oleh spasme ekstremitas bawah Sensasi bladder hilang Pengosongan kemih bisa dicetuskan oleh rangsangan kulit pada perineum atau genitalia Mudah UTI

Kerusakan dibawah Pusat Miksi Sacral Kapasitas urine di vesika bertambah Tekanannya rendah Tidak ada kontraksi volunter Menurunnya tonus sphincter eksterna Pengeluaran kemih bisa dilakukan dengan memberi tekanan pada bagian bawah abdomen

Flaksid Bladder Inkontinensia overflow Tonus sphincter menurun Sensasi (ingin berkemih) tak ada Tanda LMN pada ekstremitas bawah

Lesi lower motor neuron Bladder terus diisi dan membesar (ektens) 2. Flaksid Lesi lower motor neuron Bladder terus diisi dan membesar (ektens) Urine terkumpul dan bisa tejadi pengosongan tapi tidak komplit (overflow) Menyebabkan banyaknya residu urine  potensi untuk infeksi.

Evaluasi Neurogenic Bladder Anamnesa - Ada tidaknya rasa ingin berkemih - Frekwensi dan volume urine saat berkemih - Seberapa besar adanya kontrol berkemih secara volunter - Apakah ada demam atau hematuria - Apakah ada tanda tanda keterlibatan ekstremitas bawah (UMN atau LMN)

Penanganan Mengerti dulu masalahnya : - Kegagalan dalam penyimpanan atau - Kegagalan dalam pengosongan - atau keduanya Ada tidaknya masalah penyerta - Infeksi - Obtruksi dan dilatasi ginjal - Pembentukan batu - Renal Failure

Flaksid Bladder Obat-obat parasimpatomimetic – Urotone Lakukan pengosongan urine secara berkala Kateterisasi intermiten Cegah resiko obstruksi uretra sept prostat

Spastic Bladder Farmakoterapi : - Anticholinergic : Tropan (oxybutynine) Roliten (teltoredine) Probanthin Pengeluaran Urine terus menerus Sphinctertomy Rhizotomy (S3-4)

Table 1 Causes of neurogenic bladder dysfunction [8]. Hussain M et al. Journal of Clinical Urology 2012;5:192-203 Copyright © by British Association of Urological Surgeons

TERIMA KASIH