DIAGNOSIS & MANAJEMEN PADA KASUS NEUROLOGIS DYSPHAGIA DIAGNOSIS & MANAJEMEN PADA KASUS NEUROLOGIS

PENDAHULUAN ● Disfagia (kesulitan menelan) merupakan suatu kondisi yang sering dijumpai - populasi usia > 50 tahun : 7-10% - lansia : 16% - pasien rawat inap : 25% ● Disfagia orofaringeal lebih sering dijumpai pada penyakit kronis; ± 60% pasien home care mengalami kesulitan menelan (disfagia) ● Akibat disfagia : - malnutrisi - dehidrasi - aspirasi → pneumonia

Koordinasi Neurologis dari Fungsi Menelan ● Sistem Saraf Pusat - Pusat menelan kortikal: ▪ Gyrus Precentralis ▪ Insula & Operculum ▪ Corpus amygdaloideum ▪ Pusat Hipothalamus ▪ Ventral midbrain ▪ Traktus kortikobulbaris - Pusat menelan batang otak: ▪ Pons – Medulla Oblongata ▪ Ncl. Traktus solitarius – Ncl. Ambiguus ▪ Formatio reticularis ▪ Pusat nervi kranialis V, VII, IX, X, XII (motorik / sensorik / gustatorik) ● Sistem Saraf Perifer - 5 saraf kranialis: V, VII, IX, X, XII - 3 saraf cervical: C1-C3

DISFAGIA DISFAGIA – Kesulitan makan atau menelan Tiga tipe Disfagia - Oral - Faringeal - Esofagal

DISFAGIA Fase-fase Menelan Fase Persiapan Oral - Dimulai ketika makanan atau minuman masuk mulut - Merubah makanan atau minuman menjadi bolus - Mengunyah (mastikasi) diperlukan untuk menggiling bolus padat menjadi tekstur yang lunak ◦ Membutuhkan koordinasi bibir, lidah, gigi, mandibula, dan pipi - Durasi: bervariasi tergantung substansinya - Respirasi: normal lewat hidung (mulut tertutup)

Fase Oral Bolus didorong ke bagian belakang mulut ◦ “Stripping action” oleh lidah ◦ Kontraksi pipi (otot- otot buccal) Durasi: 1-1,5 detik Respirasi: normal lewat hidung

DISFAGIA Fase-fase menelan Fase Faringeal

Fase Faringeal Dimulai ketika bolus mencapai tonsil (faucial pillars) Refleks menelan faring terpicu: ◦ Dinding faring & lidah belakang bergerak bersama kemudian otot faring mendorong bolus turun Sfingter esofagus atas membuka sehingga memungkinkan pasase bolus ke esofagus Waktu: 1 detik Respirasi: momen apneu (briefly halted) Selama bolus transit terjadi risiko makanan / minuman masuk jalan nafas

Fase Faringeal – Mekanisme Proteksi Palatum molle meninggi untuk mencegah bolus masuk area nasal Laring bergerak lebih ke depan dan ke atas untuk menurunkan risiko bolus masuk ke jalan nafas Epiglottis membentuk cover untuk melindungi laring Pita suara menutup jalan masuk ke laring Jika material masuk laring, refleks batuk akan mengeluarkannya

DISFAGIA Fase-fase Menelan Fase Esofagal Bolus didorong melewati esofagus oleh kontraksi involunter Bolus bergerak dari sfingter esofagal atas melewati sfingter esofagal bawah menuju perut Waktu: 8-20 detik, dipengaruhi oleh usia (sering meningkat dalam hal durasi pada populasi tua) Respirasi: normal lewat hidung & mulut

Tahap-tahap Menelan Fase Oral Fase Oro-faringeal 1 detik Fase Esofagal Makanan masuk mulut ↓ Mastikasi & membentuk bolus Lidah mendorong bolus ke faring Palatum molle naik untuk menutup nasofaring Laring & tulang hyoid bergerak ke depan & atas Epiglottis bergerak ke belakang & bawah untuk menutup Respirasi berhenti Sfingter esofagal atas relaksasi Bolus menuju esofagus Kontraksi esofagus Sfingter esofagal bawah relaksasi Bolus mencapai perut Fase Oral Fase Oro-faringeal Fase Esofagal 1 detik 8 detik

Screening Disfagia

Gejala & Tanda Disfagia Oral ● Pocketing ● Leakage ● Pembentukan bolus yang jelek ● Transport bolus yang pelan ● Keterlambatan menelan Faringeal ● Batuk ● Throat clearing ● Suara serak & basah ● Tersedak ● Mata berair ● Regurgutasi nasal

Bagaimana Mengidentifikasi Disfagia? Terapis Wicara bertanggung-jawab terhadap tugas- Tugas dibawah ini: Menentukan adanya disfagia Menentukan penyakit yang mendasari Menilai keparahan Membuat rekomendasi Mendesain & mengimplementasikan rencana rehabilitasi Share informasi dengan profesional yang lain

Konsultasi dengan Terapis Wicara Rujukan pasien suspect disfagia dari dokter atau perawat Pendekatan interdisiplin untuk screening (RS, pusat rehabilitasi, dan klinik): ◦ Staf medis harus dilatih untuk mengenali tanda disfagia kemudian membuat rujukan ke terapis wicara untuk evaluasi lebih lanjut

Pemeriksaan Menelan Klinis Juga disebut Bedside Swallow Examination: ◦ Review medical records ◦ Anamnesis komprehensif dengan pasien ◦ Pemeriksaan mekanisme oral ◦ Observasi percobaan pemberian makan ◦ Rekomendasi makanan ◦ Rujuk jika: - Membutuhkan penilaian dengan instrumen lain (membutuhkan resep dokter untuk klaim asuransi) - Membutuhkan tes oleh profesional lain

Tes Screening Menelan – Staf Perawat ….sebelum pasien makan di RS (2 jam pertama pasien masuk RS) Atur posisi duduk tegak Minta pasien untuk menelan ludahnya sendiri – kemudian 1 sendok the air Palpasi lidah kemudian lihat adanya repetisi menelan Periksa fonasi: serak dan/atau basah

Tes Menelan Air 3-ounce Penelitian oleh Suiter DB & Leder SB tentang manfaat Tes Menelan Air 3-ounce Sensitivitas 96,5% Spesifitas 48,7% Abstrak: Tes menelan air 3-ounce → sebagai prediktor kemampuan pasien menoleransi cairan. Jika pasien mampu menjalani tes menelan air 3-ounce secara baik maka disfagia (-)

Instrumen Pemeriksaan Disfagia Lebih obyektif Pendekatan yang biasa digunakan: ◦ Pemeriksaan Menelan dengan Menggunakan Endoskopi Fiberoptik: visualisasi menelan lewat tube fleksibel dengan kamera ◦ Ultrasonography: menggunakan gelombang suara untuk menghasilkan gambar struktur-struktur (paling bermanfaat pada evaluasi fase oral) ◦ Videofluorscopy: sama seperti menelan barium yang dimodifikasi (paling banyak digunakan; “gold standard”

Bedside Swallowing Evaluation Pemeriksaan ini dapat dilakukan bedside Bermacam tekstur & konsistensi makanan dan minuman diberikan kepada pasien Observasi terhadap kemampuan mengunyah dan menelan pasien Jika dari gejala & tanda klinis dicurigai ada aspirasi maka EVALUASI MENELAN DENGAN VIDEO dapat direkomendasikan untuk tindak lanjut

Evaluasi Menelan dengan Video (VSE) Pasien diuji dengan berbagai macam konsistensi cairan & makanan yang dicampur dengan barium, kemudian dilakukan roentgen ketika menelan. Terapis Wicara akan menentukan level diet yang aman untuk pasien karena Terapis Wicara dapat melihat secara langsung jika terjadi aspirasi pada pasien (bahkan jika aspirasi terjadi secara silent)

Pendekatan terhadap Disfagia Orofaringeal Disfagia terhadap cairan Batuk / aspirasi saat menelan ↓ Orofaringeal Onset mendadak Progresif ↓ ↓ Infeksi Tumor CVA Osteofit Lain-lain Demensia Lain-lain Menelan barium modifikasi

Pendekatan terhadap Disfagia Esofagal Disfagia terhadap makanan padat / cairan Terkadang batuk setelah menelan ↓ Esofagal

Pendekatan pasien disfagia Kesulitan memulai menelan yang berhubungan dengan batuk, tersedak atau regurgitasi nasal Disfagia orofaringeal Sensasi makanan tertinggal di esofagus (beberapa detik setelah inisiasi menelan) Disfagia esofagal Padat dan/atau cair Gangguan motorik Intermiten DES NEMD Progresif Padat Obstruksi mekanik Cincin esofagus Nyeri dada kronik Striktur peptik Usia tua, penurunan BB signifikan dan/atau anemia Kanker esofagus / cardia

Penyebab Disfagia: Penyakit Neurologis Stroke ◦ Gangguan peredaran darah otak → kerusakan otak ◦ Frekuensi disfagia: ± 50% ◦ Peningkatan risiko malnutrisi, aspirasi, dan pneumonia Cedera otak traumatik ◦ Disfagia merupakan komplikasi neurologis yang umum terjadi (26 – 71%) ◦ Delay refleks menelan faringeal, penurunan konstriksi faringeal, dan masalah motorik oral

Penyebab Disfagia: Penyakit Neurologis Progresif Penyakit Parkinson ◦ Insidens disfagia bervariasi dari 50% s/d 92% ◦ Drooling, masalah dalam membentuk & transport bolus, penurunan refleks menelan, aspirasi, materi sisa di faring Amyotrophic Lateral Sclerosis ◦ Juga dikenal sebagai penyakit Lou Gehrig’s, pasien akan mengalami disfagia orofaringeal pada saat tertentu dalam perjalanan penyakitnya Demesia ◦ Disfagia umum dijumpai pada demensia moderate & berat

Penyebab Disfagia: Kanker Kepala & Leher Banyak pasien kanker mulut, faring, dan laring yang mengalami disfagia sebelum manajemen terapi kanker dimulai, tetapi terapi dapat juga menyebabkan disfagia atau menyebabkan disfagia yang sudah ada bertambah parah Salah satu tujuan intervensi medis adalah untuk melawan pengaruh kanker terhadap kemampuan menelan

Penyebab Disfagia: Intervensi Medis Operasi: pengangkatan total atau parsial dari komponen menelan Radiasi: penurunan produksi saliva, edema, pembusukan gigi, dan nyeri Kemoterapi: nausea, muntah, dan fatigue Trakeostomi: tube mengubah pertukaran udara normal, mempengaruhi kemampuan menelan

Terapi Penggunaan teknik menelan yang tepat ◦ Teknik terapi - Terapi tidak langsung - Terapi langsung Perubahan konsistensi makanan / minuman ◦ National Dysphagia Diet ◦ Cairan yang lebih padat

Terapi Terapi tidak langsung ◦ Latihan kontrol motorik oral - Fokus: 6 aspek kontrol lidah selama menelan ◦ Stimulasi refleks menelan - Meningkatkan sensitivitas ◦ Latihan untuk meningkatkan adduksi jaringan - Teknik mengangkat, mendorong, dan vokalisasi

Terapi Terapi langsung ◦ Memberikan makanan / minuman ke pasien & perintahkan pasien untuk menelan sambil memberikan instruksi - Contoh: penempatan kepala, instruksi berjenjang

National Dysphagia Diet (NDD) Empat tingkat NDD ◦ Puree disfagia - Sangat kohesif, seperti puding, tidak perlu mengunyah ◦ Dysphagia Mechanically Altered - Makanan semipadat, butuh kemampuan mengunyah ◦ Dysphagia Advanced - Makanan lunak semipadat yang membutuhkan kemampuan mengunyah lebih baik ◦ Reguler Semua makanan diperbolehkan

Manajemen Disfagia Orofaringeal Terapi penyebab dasar Tentukan apakah pasien dapat memperoleh nutrisi adekuat secara oral & risiko aspirasi NGT harus dipertimbangkan, walaupun tidak ada bukti yang menyatakan bahwa NGT menurunkan risiko aspirasi, trakeostomi juga mungkin diperlukan Modifikasi diet - Cairan kental: fungsi lidah terganggu / penutupan laring tidak maksimal - Cairan encer: kontraksi faring lemah & penurunan pembukaan cricofaringeal Penyesuaian postural Teknik lain seperti latihan penguatan, biofeedback, stimulasi panas & gustatorik

Pilihan Manajemen Disfagia Esofagal Kondisi Terapi konservatif Terapi invasif Spasme esofagus difus Nitrat, calcium channel blockers Dilatasi serial atau myotomy longitudinal Akalasia Makanan lunak, antikolinergik, calcium channel blockers Dilatasi, injeksi toksin botulinum, myotomy Hellers Skleroderma Anti-refluks, manajemen medis sistemik untuk skleroderma - GERD Obat anti-refluks (H2 blockers, PPIs) & obat prokinetik (Reglan) Fundoplication Esofagitis infeksius Antibiotik (nystatin, acyclovir) Divertikulum Zenker’s Endoskopik atau perbaikan eksternal sebagai tambahan tindakan myotomy cricofaringeal Cincin Schatzki Makanan lunak Dilatasi

Kesimpulan Diafagia adalah suatu kondisi serius yang membutuhkan penapisan klinis & terapi Terapi meliputi teknik terapi dan/atau diet dan modifikasi cairan The National Dysphagia Diet menyediakan panduan diet spesifik untuk menurunkan risiko komplikasi disfagia

TERIMA KASIH