Leptospirosis pada Manusia Dhani Redhono

Mikrobiologi Bakteri penyebab: Leptospira sp Suatu spirochaeta yg bersifat aerobik, selalu bergerak, mirip spiral dg ujung berkait Ukuran Ø 0,1 um, length 6 – 20 um. Bersifat patogen thd berbagai binatang liar & jinak seperti tikus, anjing, kucing dsb Genus Leptospira: 2 spesies Leptospira interrogans (patogen) Leptospira biflexa (saprofit) 24 serogrup & > 240 serovar

Leptospirosis Penyakit demam akut pada manusia atau hewan Zoonosis yang paling luas penyebarannya di dunia Salah satu dari “re-emerging infectious diseases” Penyakit yang sering terlewatkan diagnosisnya

Serovars/strains Leptopira sp diberi nama “Indonesia” Leptospirosis sudah lama ada di Indonesia ! sarmin, salinem, paidjan, sentot hardjoprajitno, rachmat, djasiman medanensis, samaranga, bataviae, javanica, bindjei, bangkinang etc. Serovars/strains Leptopira sp diberi nama “Indonesia” (pasien/kota dsb)

EPIDEMIOLOGi : distribusi & insidens Studi seroprevalensi di Indonesia Distribusi Leptospirosis tersebar di Indonesia Jawa : Tengah, Barat, Timur, dan Yogyakarta Sumatra : Utara, Barat, Selatan, Lampung, Bengkulu Sulawesi : Utara, Selatan. Kalimantan : Barat, Timur Bali, Nusa Tenggara Barat

Peningkatan nyata jumlah kasus dan KLB Leptospirosis di Indonesia dalam satu dekade terakhir Jawa Tengah -Jumlah kasus yang dilaporkan meningkat di Semarang, Demak dll -Peningkatan jumlah kabupaten yang melaporkan kasus Purworejo, Magelang, Purbalingga dll Yogyakarta -KLB besar 2011 -Diperkirakan > 500 kasus dan ~ 50 meninggal Jakarta -KLB pada saat dan pasca banjir besar (2002)  CFR ~30% -Peningkatan nyata kasus Leptospirosis selama KLB dengue (2004) Penting: Jumlah kasus yang dapat didiagnosis dan dilaporkan lebih kecil dari sebenarnya UNRECOGNIZED, MISDIAGNOSIS, UNDER-REPORTED

Pasien Leptospirosis yang dirawat di RSUP Dr Kariadi (1 Januari 2010 s/d 10 Oktober 2012) Leptospirosis (total) 137 Leptospirosis ringan 41 (29.9%) Leptospirosis berat 96 (70,1%) Meninggal 25 (18,2%) Dx probable, dikonfirmasi dengan MAT Leptospirosis berat: ikterus, gagal ginjal, perdarahan dsb MH Gasem dkk 2012

EPIDEMIOLOGI: binatang pembawa (reservoir) Binatang rumah (anjing, kucing) dan binatang liar Ternak (sapi, kerbau dll), Rodent adalah “binatang reservoir” paling utama. Tikus Norway: > 50% membawa bakteri Leptospira tanpa sakit dan meng-eksresikan Leptopira lewat urin secara masif ke dalam lingkungan Beberapa serovar lebih sering menginfeksi mamalia tertentu: L. icterohaemorrhagiae (tikus) L. canicola (anjing) L. pomona (babi)

EPIDEMIOLOGi: transmisi & faktor risiko (1) Transmisi Leptospira dari binatang ke manusia Biasanya melalui air yang terkontaminasi bakteri atau tanah yang lembab Bakteri Leptospira masuk ke tubuh manusia memalui kulit yang luka, lecet atau selaput lendir (mata, mulut, nasofaring atau esofagus) Leptospira dikeluarkan melalui urin binatang yang sakit atau pembawa bakteri (karier) kedalam lingkungan Untuk kehidupan optimal, bakteri Leptospira perlu lingkungan hidup beriklim hangat dan lembab

EPIDEMIOLOGI: transmisi dan faktor risiko (2) Faktor faktor risiko Leptospirosis Berjalan di genangan air, aktifitas di daerah banjir Bertempat tinggal di daerah rawan banjir Higiene perorangan kurang Luka atau kulit pecah Populasi tikus yang tinggi Rekreasi (olah raga air, berenang, triathlon dll) Faktor risiko berkaitan dengan pekerjaan dsb

Leptospirosis manifestasi klinis 2 Sindrom klinis Leptospirosis ringan atau non-ikterik 85-90% Flu-like atau demam akut Sebagian besar kasus di salah-diagnosis sbg penyakit demam lain Pasien mungkin tidak berobat Leptospirosis berat atau ikterik 5-15% Weil`s disease (Sindrom Weil)  CFR is 5 - 30% Komplikasi pada organ tertentu: perdarahan paru  CFR ~60% Ikterus, perdarahan dan gagal ginjal adalah indikator utama Leptospirosis berat

Perjalanan klinis: 2 stadium Feigin et al. 1975

Leptospirosis non-ikterik diagnosis banding : penyakit demam akut Malaria tanpa komplikasi HIV seroconversion Rickettsiosis Infeksi mononukleosis Infeksi bakteri/virus lainnya Influenza Infeksi dengue Infeksi hantavirus Demam tifoid Meningitis

Leptospirosis ikterik diagnosis banding Malaria falciparum berat Demam tifoid berat dg komplikasi Haemorrhagic fevers with renal failure (HFRF) (hantavirus type Dobrava infection) Demam berdarah berat lainnya

Kriteria Faine (WHO) untuk diagnosis Leptospirosis A. Gejala : Sakit kepala mendadak (Ya) : 2 Conjunctival suffusion (Ya) : 4 Demam (Ya) : 2 Demam > 38.50C (Ya) : 2 Meningismus (Tidak) : 2 Nyeri otot (terutama betis)(Ya) : 4 Meningismus, nyeri otot, conjinctival suffusion bersama-sama (Ya) : 4 Ikterik (Ya) : 1 Albuminuria / azotemia (Ya) : 2  

B. Faktor epidemiologik Musim hujan (Ya) : 5 Kontaminasi lingkungan (Ya) : 4 Kontak binatang (Ya) : 1 C. Hasil laboratorium serologi Single (+), titer rendah Single (+) titer tinggi Jumlah : 33 (A + B > 25 presumptive leptospirosis)

Leptospirosis Definisi kasus 1. Kasus Suspect Demam akut dengan atau tanpa nyeri kepala, disertai: Nyeri otot Lemah/malaise dan/atau Conjuctival suffusion dan Ada riwayat kontak dg lingkungan yang terkontaminasi Leptospira Leptospirosis Definisi kasus

Contoh riwayat kontak dengan lingkungan yang terkontaminasi bakteri Leptospira Berjalan di daerah banjir atau genangan air. Bertempat tinggal di daerah rawan banjir. Higiene perseorangan kurang (tidak cuci tangan, tanpa APD dsb). Luka terbuka / tidak diobati (termasuk kulit pecah2). Banyak tikus dirumah atau lingkungan tempat tinggal/bekerja. Rekreasi dalam air, olah raga air, lomba tri juang/triathlon). Kontak dg tanah di daerah endemik spt berkebun, bertani dll. Pekerjaan sebagai faktor risiko terpajan Leptospira.

Unit Pelayanan Kesehatan (tanpa fasilitas Lab) Leptospirosis Definisi kasus 2. Kasus Probable Unit Pelayanan Kesehatan (tanpa fasilitas Lab) Kasus Suspect disertai minimal dua dari gejala dibawah ini: - nyeri betis - batuk dengan/tanpa batuk darah - sesak nafas - ikterus - manifestasi perdarahan (ptekie, mimisan, hematemesis dll) - iritasi meningeal - anuria-oliguria dan/atau proteinuria - aritmia jantung Catatan: Kasus probable yang mengarah ke klinis berat segera dirujuk ke RS (ada dr.SpPD/SpA, plus fasilitas perawatan dialisis & ICU) Ikterus, gagal ginjal, perdarahan adalah indikator klinis Leptospirosis berat

Leptospirosis Definisi kasus 2. Kasus Probable Unit Pelayanan Kesehatan (dengan fasilitas Lab) Kasus Suspect dg IgM positif berdasarkan tes diagnostik cepat (RDT) dengan / atau Minimal 3 dari kriteria laboratorium dibawah ini: 1. proteinuria, piuria, hematuria 2. lekositosis dg relatif neutrofilia (>80%), limfopenia 3. trombosit < 100.000 sel/mm 4. bilirubin > 2mg%; peningkatan ringan SGPT/SGOT peningkatan amilase atau CPK *) Jika ada akses rujukan ke Lab referensi Leptospirosis

Leptospirosis Definisi kasus 3. Kasus Confirmed (diagnosis pasti) Kasus Suspect atau Probable dengan salah satu dibawah ini : Isolasi bakteri Leptospira dari sampel klinis (darah,urine) PCR positif Serokonversi MAT dari negatif positif atau adanya kenaikan titer 4x dari pemeriksaan awal Titer MAT ≥ 320 (400) pada satu sampel

Leptospira sp Diagnosis Laboratorium Diagnosis serologi MAT (microscopic agglutination test) gold standard IgM-ELISA (enzyme linked immuno sorbent assay) RDT (tes diagnosis cepat): Lepto Tek Lateral Flow Diagnosis molekuler PCR: SecY gene  diagnosis dini Diagnosis lain: Kultur bakteri Leptospira sp

LEPTO Tek Lateral Flow Tes diagnosis cepat untuk Leptospirosis Strong Weak Negative positive positive RDT (Rapid diagnostic test = Tes diagnosis cepat) Diagnosis cepat tidak sama dengan diagnosis dini.

Tatalaksana Leptospirosis (1) Kasus SUSPECT dapat ditangani di Unit Pelayanan Dasar (Puskesmas/Puskesmas Pembantu) atau rawat jalan. Antibiotik untuk kasus SUSPECT: - Pilihan utama: Doksisiklin 2 x 100mg (7 hari) kecuali anak, ibu hamil, atau bila ada kontraindikasi . - Alternatif (bila tidak dapat diberikan doksisiklin): Amoksisilin 3 x 500mg/hari pada dewasa atau 10-20mg/kgBB per 8 jam pada anak (7 hari) - Bila alergi amoksisilin: diberikan makrolid Doksisiklin: aman, efek samping amat jarang (esofagitis, kulit kemerahan dll) Untuk hindari esofagitis: telan obat sesudah makan dengan air minum yg banyak jangan berbaring setelah minum obat

Tatalaksana Leptospirosis (2) Antibiotik untuk kasus PROBABLE (yang dirawat / klinis berat) - Ceftriaxon 1-2 gram iv per hari (7 hari) - Penisilin Prokain 1.5 juta unit im per 6 jam (7hari) - Ampisilin 4 x 1 gram iv per hari (7 hari) Terapi suportif untuk: gagal ginjal, perdarahan organ (paru, saluran cerna, saluran kemih, serebral dll), gangguan neurologi, syok (kardiogenik, hipovolemik, septik)

Tatalaksana Leptospirosis (3) Terapi suportif Keseimbangan cairan dan elektrolit Diuretika pada keadaan oliguri Transfusi darah (trombosit atau PRC) Ventilator untuk pasien dg gagal nafas / ARDS Dialisis (hemodialisis atau peritoneal dialisis) NB: Pasien sebaiknya dirawat di HND/ICU

Tatalaksana Leptospirosis (4) Semua kasus probable dengan manifestasi klinis yang mengarah ke “Leptospirosis berat” : gagal ginjal (oliguria, anuria) ikterus sepsis, gagal multi-organ perdarahan organ (paru, gastrointestinal, serebral dsb) syok (hipovolemik dan atau septik dan/atau kardiak) gangguan kesadaran (asidosis metabolik, meningitis aseptik dll)  harus dirujuk / dirawat di RS Dati II atau RS Provinsi atau RS lain dengan fasilitas yang memadai Catatan: Kasus probable yg “ringan” misal dg nyeri betis, bisa rawat jalan atau dirawat di Puskesmas

Faktor faktor yang secara independen berhubungan PROGNOSIS Leptospirosis berat adalah penyakit yang mengancam jiwa Angka kematian tinggi 10 – 40 % Faktor faktor yang secara independen berhubungan dengan kematian pada leptspirosis berat adalah: Sesak nafas, oliguria Kelainan EKG (miokarditis) Infiltrat pada Foto X-ray dada (ARDS, perdarahan paru) Gagal ginjal (acute kidney injury)

PENCEGAHAN (1) Pengendalian populasi rodent pada daerah perumahan. Mencegah kontaminasi urin binatang terhadap sumber penampungan air atau makanan Imunisasi binatang rumah/peliharaan Memakai pakaian pelindung misal untuk pekerja RPH, pembersih selokan, petani (sepatu boot) dll

PENCEGAHAN (2) Pengendalian banjir secara komperehensif Penyuluhan lewat media masa tentang peningkatan kasus leptospirosis pada situasi tertentu (banjir dll) Pengendalian banjir secara komperehensif Memasang papan peringatan tentang bahaya terinfeksi leptospirosis pada daerah rawan banjir atau genangan air, kemunginan besar terkontaminasi urin binatang Terapi segera luka dengan antiseptik Antibiotik pencegahan (doxycycline) untuk risiko tinggi

TERIMA KASIH