JURNAL READING Oleh: dr Immaculata A.W Pembimbing: DR dr Diah KM Sp.S (K)

PENDAHULUAN

CARPAL TUNNEL SYNDROME PENDAHULUAN NEUROPATHY YANG PALING SERING PENYEBAB: KOMPRESI NERVUS MEDIANUS PADA LIGAMEN CARPAL TRANVERSUS NEUROPATI MEDIANUS CEK EMG

(MEDIAL THENAR MOTOR (MTM)) MOTOR LATENCY COMPARATIVE TEST MOTOR CONDUCTION TEST MEDIAN VS ULNAR MEDIAN VS ULNAR (MEDIAL THENAR MOTOR (MTM)) MOTOR LATENCY COMPARATIVE TEST SENSORY CONDUCTION TEST SECOND LUMBRICAL MUSCLE 1ST PALMAR INTEROSEOUS MUSCLE DI BANDING KAN PERUBAHAN PADA DERAJAT LANJUT PERUBAHAN PADA DERAJAT AWAL MEDIAL THENAR MOTOR TERDIRI 2 OTOT: KESENSITIFAN RENDAH UNTUK CTS FLEXOR POLLICIS BREVIS OPPONENS POLLICIS LEBIH SENSITIVE MENILAI LATENSI DISTAL MELALUI TEROWONGAN KARPAL KE OTOT ABDUCTOR POLLICIS BREVIS SUPERFICIAL HEAD-> N. MEDIANUS DEEP HEAD-> N . ULNA MOTORIK DIPERSARAFI N MEDIANUS DAN SERING BERHUB DGN N ULNA

PASIEN DAN METODE

PASIEN 48 PASIEN (70 TANGAN) DENGAN BUKTI KLINIS CTS IDIOPATIK YANG BEROBAT DI KLINIK RAWAT JALAN “PHYSICAL MEDICINE, RHEUMATOLOGY, AND REHABILITATION DEPARTMENT OF MAIN UNIVERSITY HOSPITAL, ALEXANDRIA FACULTY OF MEDICINE GRUP KONTROL: 44 PASIEN SEHAT (60 TANGAN) => TENAGA KEDOKTERAN, DAN KELUARGANYA , KELUARGA PASIEN

PASIEN INKLUSI KLINIS CTS MEMENUHI MINIMAL 1 -KESEMUTAN TEBAL PARESTHESIA PADA DISTRIBUSI NERVUS MEDIANUS DIPACU OLEH AKTIVITAS TANGAN BERULANG BERKURANG DENGAN ISTIRAHAT, DIGOSOK, DIKIBASKAN ADANYA”NOCTURNAL PARESTHESIA” TANDA TINEL DAN ATAU PHALEN (+)

KELAINAN NEUROLOGIS TERMASUK NEUROPATI PERIFER PASIEN EXKLUSI DIABETES MELLITUS PENYAKIT ENDOKRIN KELAINAN METABOLIK KELAINAN NEUROLOGIS TERMASUK NEUROPATI PERIFER

METODE PEMERIKSAAN KLINIS TELAH DILAKUKAN PADA SELURUH PASIEN PENILAIAN BERAT CTS BERDASARKAN “HISTORY-OBJECTIVE (Hi-Ob) SCALE” HANYA TERDAPAT “ NOCTURNAL PARESTHESIA” PARESTHESIA SEHARI PENUH, DEFISIT SENSORIK SECARA OBJEKTIF (-) DEFISIT SENSORI(+) PADA SAAT GEJALA NOCTURNAL ATAU DIURNAL MUNCUL DEFISIT MOTORIK (+)DENGAN ATROFI RINGAN DARI OTOT THENAR YANG DIINERVASI MEDIANUS ATROFI KOMPLIT/ PLEGIA DARI OTOT THENAR YANG DIINERVASI N MEDIANUS

METODE DILAKUKAN PEMERIKSAAN ELEKTROFISIOLOGI ALAT - NIHON KOHDEN Neuropack MEB 7102 SUHU 32-34 DERAJAT CELCIUS ELEKTRODE GROUND: DILETAKKAN DIANTARA ELEKTRODA (DISTAL) DAN STIMULASI (PROXIMAL)

SENSORY NERVE CONDUCTION STUDY PENELITIAN SENSORY NERVE CONDUCTION STUDY MOTOR NERVE CONDUCTION STUDY

SENSORY NERVE CONDUCTION STUDY PENELITIAN SENSORY NERVE CONDUCTION STUDY Sensitivitas: 10µv/divisi Filter : 20Hz-2kHz Stimulator : 50 mA Durasi : 0,2 ms Respon direkam 2x dan stimulasi supramaksimal

SENSORY NERVE CONDUCTION STUDY PENELITIAN SENSORY NERVE CONDUCTION STUDY Sensory nerve conduction study of median nerve Sensory nerve conduction study of the ulnar nerve Median vs ulnar digit 4 sensory latency comparative study

MOTOR NERVE CONDUCTION STUDY PENELITIAN MOTOR NERVE CONDUCTION STUDY MOTOR NERVE CONDUCTION STUDY OF MEDIAN NERVE MOTOR NERVE CONDUCTION STUDY OF ULNAR NERVE MEDIAN (RECORDINGSECOND LUMBRICAL MUSCLE) VS ULNAR (RECORDING 1ST PALMAR INTEROSEOUS MUSCLE) (2-LINT) MOTOR LATENCY COMPARATIVE STUDY MEDIAN VS ULNAR (MTM)MOTOR LATENCY COMPARATIVE STUDY

MOTOR NERVE CONDUCTION STUDY PENELITIAN MOTOR NERVE CONDUCTION STUDY MOTOR NERVE CONDUCTION STUDY OF MEDIAN NERVE

MOTOR NERVE CONDUCTION STUDY PENELITIAN MOTOR NERVE CONDUCTION STUDY MOTOR NERVE CONDUCTION STUDY OF ULNAR NERVE

MOTOR NERVE CONDUCTION STUDY PENELITIAN MOTOR NERVE CONDUCTION STUDY MEDIAN (RECORDINGSECOND LUMBRICAL MUSCLE) VS ULNAR (RECORDING 1ST PALMAR INTEROSEOUS MUSCLE) (2-LINT) MOTOR LATENCY COMPARATIVE STUDY

MOTOR NERVE CONDUCTION STUDY PENELITIAN MOTOR NERVE CONDUCTION STUDY MEDIAN VS ULNAR (MTM)MOTOR LATENCY COMPARATIVE STUDY

GRADE CTS BERDASARKAN ELEKTROFISIOLOGI (BLAND SCALE) PENELITIAN GRADE CTS BERDASARKAN ELEKTROFISIOLOGI (BLAND SCALE) GRADE 1 VERY MILD 2 TES PERBANDINGAN SENSITIF ABNORMAL (+) GRADE 2 MILD NCV SENSORIK MEDIANUS MENURUN LATENSI MOTORIK MEDIANUS TERGANGGU (<6,5 ms) SNAP MEDIANUS (+) GRADE 3 MODERATE LATENSI MOTORIK MEDIANUS TERGANGGU (<6,5 ms) SNAP MEDIANUS –(0) ABSENT GRADE 4 SEVERE GRADE 5 VERY SEVERE LATENSI MOTORIK MEDIANUS TERGANGGU (>6,5 ms) GRADE 6 EXTREMELY SEVERE LATENSI MOTORIK MEDIANUS TERGANGGU (>6,5 ms) AMPLITUDO CMAP MENURUN (amplitudo permukaan CMAP>0,2mV)

TES ELECTRODIAGNOSTIK (+) BUKTI KLINIS CTS (+) PENELITIAN ANALISIS STATISTIK SOFTWARE SPSS VERSI 17 PENILAIAN DESKRIPTIF SENSITIVITY JUMLAH TANGAN DENGAN TES ELECTRODIAGNOSTIK (+) BUKTI KLINIS CTS (+) GRUP KONTROL SPESIFICITY JUMLAH TANGAN DENGAN TES ELECTRODIAGNOSTIK (-) BUKTI KLINIS CTS (-)/ TANGAN SEHAT POSITIVE PREDICTIVE VALUE PADA TANGAN KONTROL ATAU TANGAN CTS DIDAPAT TES ELECTRODIAGNOSTIK (+) NEGATIVE PREDICTIVE VALUE PADA TANGAN KONTROL ATAU TANGAN CTS DIDAPAT TES ELECTRODIAGNOSTIK (-)

HASIL

KARAKTER KLINIS CTS 27 PASIEN

PERBANDINGAN NCV

MENILAI NILAI “CUT-OFF” PALING RENDAH SENSITIVITAS TES MDL SANGAT RENDAH DAN TES M-UPLD4 PALING SENSITIV SPESIFISITAS 3 TES PERBANDINGAN SANGAT TINGGI

DISKUSI

JIKA 2 DARI 3 (+) SENSITIVITAS 92,8% SPESIVISITAS 100% CARPAL TUNNEL SYNDROME ELEKTROFISIOLOGI MENILAI KONDUKSI MOTORIK DAN SENSORIK NERVUS MEDIANUS SUHU, UMUR, PENYAKIT YANG MENYERTAI SERING NORMAL PADA CTS SANGAT RINGAN TEST PERBANDINGAN M-UPLD4 2-LINT MTM JIKA 2 DARI 3 (+) SENSITIVITAS 92,8% SPESIVISITAS 100% SERABUT MOTORIK N MEDIANUS TERHINDAR DARI LESI AXONAL NAMUN RENTAN LESI DEMYELINATING BELUM JELAS WHY?

CTS CTS RESPON LUMBRICAL KE 2 MEDIANUS RESPON INTEROSEOUS (INT) ULNAR TANGAN KONTROL RESPON MTM MEDIAN RESPON MTM ULNAR RESPON LUMBRICAL KE 2 MEDIANUS ABNORMAL CTS RESPON INTEROSEOUS (INT) ULNAR RESPON MTM MEDIAN ABNORMAL RESPON MTM ULNAR RESPON LUMBRICAL KE 2 MEDIANUS CTS RESPON INTEROSEOUS (INT) ULNAR ABNORMAL RESPON MTM MEDIAN RESPON MTM ULNAR

INNERVASI : MEDIAN DAN ULNAR MEDIAL THENAR MUSCLE (MTM) INNERVASI : MEDIAN DAN ULNAR TDA:FLEXOR POLLICIS BREVIS DAN OPPONEN POLICIS 10% OTOT MTM DIINERVASI MURNI OLEH ULNA ANASTOMOSIS MARTIN-GRUBER : DAPAT MENJADI JEBAKAN POTENSIAL KETIKA DILAKUKAN PMRXAN INI DAPAT DIGUNAKAN BILA TERJADI AMPUTASI/LUKA DI JARI TELUNJUK/KLINGKING/JEMPOL TELUNJUK ------2-LINT TIDAK DAPAT DILAKUKAN KELINGKING ------M-UPLD4 TIDAK DAPAT DILAKUKAN JEMPOL ------ PMRXAN MEDIAN VS RADIAN DIGIT 1SENSORY LATENCY COMPARATIVE STUDY TIDAK DAPAT DILAKUKAN MEMBANTU MENEGAKKAN CTS BILA HASIL 2 TES LAINNYA TIDAK SAMA

SENSITIVITAS DAN SPESIFISITAS TINGGI MEDIAL THENAR MUSCLE (MTM) SENSITIVITAS DAN SPESIFISITAS TINGGI LEBIH TINGGI DARI MEDIAN DISTAL LATENCY DAN MEDIAN SENSORY CV KURANG DIBANDINGKAN 2-LINT DAN M-UPLD4 BERHUBUNGAN DENGAN KESERAGAMAN SERABUT SARAF YANG TERKENA DAN BERAT CTS

PERBEDAAN LATENSI TERJADI KARENA: MEDIAN VS ULNAR DIGIT 4 SENSORY LATENCY HIGH SENSITIVITY OLEH KARENA PERBEDAAN LATENSI TERJADI KARENA: KOMPRESI PERCABANGAN SENSORI N MEDIANUS YANG MENSUPLAI SEBAGIAN LATERAL JARI MANIS DIMANA KOMPRESI INI TERJADI PADA BAGIAN DISTAL DARI CARPAL TUNNEL SEBELUM PERCABANGAN MOTORIK DAN SENSORIK

PERCABANGAN MUNCUL DARI BAGIAN POSTERIOR N MEDIANUS. MEDIAN SENSORY CV LOW SENSITIVITY OLEH KARENA KURANGNYA KETERLIBATAN PERCABANGAN N MEDIANUS YANG MENSUPLAI JARI KE DUA PADA KEADAAN CTS SANGAT RINGAN, PERCABANGAN MUNCUL DARI BAGIAN POSTERIOR N MEDIANUS.

Sensitivitas dan spesifitas masih sebanding. PENELITIAN SEBELUMNYA Medial DL memiliki sensitivitas rendah dalam menilai CTS. Perbedaan latensi pada MTM lebih panjang. Sensitivitas dan spesifitas masih sebanding. Smith et al Uncini Martinez Padua

PENELITIAN SEBELUMNYA Smith et al Perbedaan latensi 2-LINT: <0,6 ( tingkat kesensitifan: 10%) Perbedaan latensi “median vs ulnar digit 4 sensory”: <0,5 (tingkat kesensitifan: 77%, lebih tinggi dari medianDL dan Median Sensory) Uncini Martinez Padua

sensitivitas median DL: 47% PENELITIAN SEBELUMNYA Smith et al Uncini Martinez , Padua et al : Median DL memiliki kemampuan diagnostik paling rendah untuk CTS Tawfik et al: sensitivitas median DL: 47% Perbedaan latensi Median vs ulnar (2-LINT) motor  paling tinggi kesensitivannya : 83% Martinez, Padua et al, Tawfik et al Padua

median sensory CV dari digiti 2 : sensitivitas 81,5% PENELITIAN SEBELUMNYA Smith et al Uncini Padua et al : Median Sensory memiliki kesensitivan rendah untuk CTS Celik dan Guven: median sensory CV dari digiti 2 : sensitivitas 81,5% Perbedaan latensi sensorik dari Median vs ulnar digit 4  sensitivas 92% Martinez, Padua et al, Tawfik et al Padua et al dan Celik dan Guven

KESIMPULAN PERBEDAAN LATENSI MTM MEMPUNYAI SENTIVITAS DAN SPESIFICITAS TINGGI UNTUK CTS SEPERTI PERBEDAAN LATENSI 2-LINT DAN MEDIAN VS ULNAR DIGIT 4

TELAAH KRITIS UJI DIAGNOSTIK

PENILAIAN VALIDITAS UJI DIAGNOSTIK APAKAH PENELITIAN UJI DIAGNOSTIK DILAKUKAN SECARA TERSAMAR DENGAN BAKU EMAS YANG BENAR? YA APAKAH PENELITIAN UJI DIAGNOSTIK DILAKUKAN TERHADAP PASIEN DENGAN SPEKTRUM PENYAKIT ATAU KELAINAN YANG MEMADAI SEHINGGA DAPAT DITERAPKAN DALAM PRAKTIK SEHARI –HARI? YA YA APAKAH PEMERIKSAAN BAKU EMAS DILAKUKAN TANPA MEMANDANG HASIL PEMERIKSAAN UJI DIAGNOSTIK?

KEMAMPUTERAAN HASIL STUDI PADA PASIEN APAKAH UJI DIAGNOSTIK TERSEBUT TERSEDIA, TERJANGKAU, DAN AKURAT? YA APAKAH KITA DAPAT MEMPERKIRAKAN PREVALENSI PENYAKIT PADA PASIEN KITA? YA YA APAKAH POST TEST PROBABILITY YANG DIHITUNG MENGUBAH TATA LAKSANA? YA APAKAH SECARA KESELURUHAN UJI DIAGNOSTIK TERSEBUT BERMANFAAT BAGI PASIEN?

TERIMAKASIH

ANATOMI

Carpal Tunnel Syndrome

MEDIAN SENSORY TERITORY

PROVOCATIVE TEST THUMB ABDUCTION TINEL PHALLEN THUMB OPPOSITION REVERSE PHALLEN

PROTOCOL FOR CTS

MEDIAN –ULNAR COMPARISON STUDIES

ENTRAPMENT SYNDROME

HIGH MEDIAN NEUROPATHY HAND POSTURE

PRONATOR SYNDROME

ANTERIOR INTEROSSEOUS NEUROPATHY