PENATALAKSANAAN ASMA BRONKIAL ADRIANISON Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUR/RSUD Arifin Ahmad

Definisi : Gangguan inflamasi kronik pada saluran napas Melibatkan banyak sel-sel radang (eosi- nofil, sel mast, leukotrien, makrofag, ne- trofil, limfosit T, dll) Terjadi hiperresponsif jalan napas thd ber- bagai rangsangan Ditandai dg obstruksi jalan napas yg ber- sifat reversibel dengan atau tanpa pengo- batan

Epidemiologi Prevalensi nasional Penyakit Asma adalah 4,0% (berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan dan gejala Riskesdas 2007). Sebanyak 9 provinsi mempunyai prevalensi Penyakit Asma diatas prevalensi nasional, yaitu Nanggroe Aceh Darussalam, Jawa Barat, Nusa Tenggara Barat, Nusa Tenggara Timur, Kalimantan Selatan, Sulawesi Tengah, Sulawesi Tenggara, Gorontalo, dan Papua Barat.

Secara nasional, 10 kabupaten/kota dengan prevalensi Penyakit Asma tertinggi adalah :Aceh Barat (13,6%), Buol (13,5%), Pohuwato (13,0%), Sumba Barat (11,5%), Boalemo (11,0%), Sorong Selatan (10,6%), Kaimana (10,5%), Tana Toraja (9,5%), Banjar (9,2%), dan Manggarai (9,2%). Sedangkan 10 kabupaten/kota dengan prevalensi Penyakit Asma terendah adalah :Yakuhimo (0,2%), Langkat (0,5%), Lampung Tengah (),5%), Tapanuli Selatan (0,6%), Lampung Utara (0,6%), Kediri (0,6%), Soppeng (0,6%), Karo (0,7%), Serdang Bedagai (0,7%), dan Kota Binjai (0,7%).

Gejala klinis: Sesak napas / dada terasa penuh (chest tightness) Napas berbunyi (mengi/wheezing) Batuk (terutama malam dan dini hari) Dahak kental sulit dikeluarkan Gejala timbul secara episodik berulang

Faktor risiko: Genetik (multiple chromosomal region – kadar Ig E tinggi pada kromosom 5q, 11q, 12q gen Human Leucocyte Antigen/HLA) Lingkungan (house dust mite, polusi, cuaca)

Patogenesis Pencetus/trigger (alergen, virus, iritan, psikis)  hiperresponsif saluran napas  reaksi imunologik dan atau gangguan keseimbangan biokimia / neurohumoral  inflamasi akut (reaksi asma tipe cepat dan tipe lambat)  bronkospasme, edema, hipersekresi mukus  inflamasi kronik & airway remodeling

Klasifikasi asma: Sindroma Asma: Asma Atopik/Ekstrinsik/Alergik Asma Nonatopik/Intrinsik Sindroma Asma: Exercise-induced asthma Nocturnal asthma Occupational asthma Aspirin-induced asthma Fatal & near fatal asthma

Asma Atopik/Ekstrinsik/Alergik: Anak & dewasa muda Serangan mendadak stl terpapar alergen, dpt pulih tanpa obat Sering didahului influenza Keturunan (+), eksim saat kanak2 Skin test (+), Ig E & eosinofil  Sering alergi aspirin Respons tx baik

Asma Nonatopik/Intrinsik: Dewasa atau usia pertengahan Faktor imunologi (?) Sering disebabkan infeksi, dahak purulen Riwayat atopi (±) Skin test (-), Ig E & eosinofil normal Respons tx kurang Prognose lebih jelek

Diagnosis Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang: - Radiologis: foto toraks - Test faal paru, uji provokasi bronkus - Laboratorium: status alergi (darah tepi, Ig E total, eosinofil count, Ig E Atopy, skin test, sputum charcot leyden)

Anamnesis Serangan bersifat episodik/berulang /kumat-kumatan, reversibel Memburuk malam & dini hari Pencetus/trigger (+) Respons thd br.dilator (+) Riwayat asma dlm keluarga Riwayat alergi, sinusitis

Pemeriksaan fisis Dpt normal, kadang wheezing (+), eks-pirasi memanjang Serangan ringan  wheezing akhir eks- pirasi paksa Serangan berat  wheezing dapat tidak terdengar, px sianosis, gelisah, taki-kardi, retraksi ics, penggunaan otot bantu napas

Pemeriksaan penunjang Foto toraks  normal diluar serangan, hi- perinflasi saat serangan, adanya penyakit lain Faal paru (spirometri / PEFR)  menilai berat obstruksi, reversibilitas, variabilitas Uji provokasi bronkus  membantu dx Status alergi  skin prick test, Ig E total, eosinofil count, Ig E Atopy

Diagnosa Banding Dewasa: PPOK, bronkitis kronis, gagal jantung kongestif, obstruksi krn tumor, disfungsi larings, emboli paru Anak: Corpus alienum, laringotrakeomalasia, limfadenopati, bronkiolitis, stenosis trakea, tumor

Penanganan Asma Stabil 2006 Global Initiative for Asthma(GINA) membuat tuntunan baru dalam penatalaksanaan asma yaitu kontrol asma penatalaksanaan asma terbaru menilai secara cepat apakah asma tersebut terkontrol, terkontrol sebagian / tidak terkontrol sama sekali Intervensi klinis dapat cepat dilakukan sesuai dengan tingkatan kontrol asma dari pasien tersebut

Penatalaksanaan asma dengan kontrol asma menitikberatkan pada adekuasi terapi Tingkat keparahan asma yaitu pada proses yang mendasari penyakit tersebut. Persepsi salah : asma yang terkontrol baik dianggap = asma ringan , tidak terkontrol = asma berat. Kenyataannya gejala asma tidak selalu mempunyai kolerasi dengan tingkat keparahan asma

Pendekatan Pengobatan Tatalaksana berdasarkan KONTROL “mencapai dan mempertahankan KONTROL ASMA” “Mengobati untuk mencapai KONTROL” TERKONTROL Terkontrol Sebagian Tidak Terkontrol

KUALITAS HIDUP = Rendah Tingkatan Asma Terkontrol HIDUP NORMAL berdasarkan GINA 2009 updated HIDUP NORMAL Karakteristik Terkontrol (semua di bawah ini) Terkontrol sebagian (muncul salah satu pada minggu tertentu) Tidak terkontrol Gejala siang hari ≤ 2 kali / minggu > 2 kali / minggu 3 atau lebih fitur “asma terkontrol sebagian” muncul pada minggu tertentu (kejadian eksaserbasi pada minggu manapun akan dinilai sebagai minggu asma tidak terkontrol) Keterbatasan aktivitas Tidak ada Ada Gejala / terbangun Malam hari Kebutuhan obat pelega Fungsi paru (APE or VEP1) Normal < 80% prediksi atau nilai terbaik pasien tersebut KUALITAS HIDUP = Rendah Penilaian resiko masa depan (resiko eksaserbasi, ketidak-stabilan, perburukan fungsi paru yang cepat, efek samping) Resiko “adverse event” di masa depan akan meningkat pada pasien dengan fitur berikut ini : Kontrol klinis yang jelek, eksaserbasi yang sering pada tahun yg lalu, pernah dirawat di ruang “critical care” di asma, VEP1 rendah, paparan asap rokok, harus sudah memakai obat dosis tinggi. 20

TATALAKSANA ASMA BERDASAR KONTROL TINGKAT KONTROL TINDAKAN PENGOBATAN TERKONTROL PERTAHANKAN DOSIS TERKONTROL SEBAGIAN PERTIMBANGKAN UNTUK MENINGKATKAN DOSIS TIDAK TERKONTROL MENINGKATKAN DOSIS / MULAI PENGOBATAN EKSASERBASI Treat as exacerbation Turunkan Tingkatkan Turunkan Tingkatkan Langkah Pengobatan step 1 step 2 step 3 step 4 step 5 http://www.ginasthma.com

TATALAKSANA ASMA BERDASAR KONTROL … cont Turunkan Langkah Pengobatan Tingkatkan step 1 step 2 step 3 step 4 step 5 Edukasi Asma/ Mengontrol Lingkungan As needed rapid acting 2-agonist As needed rapid acting 2-agonist Pilihan obat-obatan pengontrol Pilih satu Pilih satu Tambahkan satu Tambah satu/dua-duanya ICS dosis rendah ICS dosis rendah + LABA medium or high-dose ICS + LABA oral steroid (dosis terendah) leukotriene modifier medium or high-dose ICS leukotriene modifier anti IgE treatment Low-dose ICS + leukotriene mod. sustained released theophyline Low-dose ICS + s.r. theophyline http://www.ginasthma.com

Tatalaksana ASMA: proses terus menerus guna memastikan kontrol terjaga dengan baik http://www.ginasthma.com

Kriteria Asma Terkontrol Characteristics TERKONTROL TERKONTROL SEBAGIAN TIDAK TERKONTROL GEJALA HARIAN TIDAK ADA (MAKS 2 X/MGG) LEBIH DARI 2 X/ MINGGU 3 ATAU LEBIH KEADAAN ASMA TERKONTROL SEBAGIAN YANG TERPANTAU SETIAP MINGGU HAMBATAN BERAKTIVITAS TIDAK ADA BEBERAPA GANGGUAN TIDUR MALAM TIDAK ADA BEBERAPA KEBUTUHAN PELEGA TIDAK ADA (MAKS 2 X/MGG LEBIH DARI 2 X/ MINGGU FUNGSI PARU (PEF or FEV1) NORMAL < 80% NILAI PREDIKSI/ NILAI TERBAIK YG PERNAH DIKETAHUI EKSASERBASI TIDAK ADA SEKALI/ LEBIH SETAHUN SEKALI SEMINGGU GINA updated 2009

GINA 2003: Stepwise approach to asthma therapy: adults 1 Classify severity Then begin at appropriate step GINA 2003 Optimal treatment strategy for asthma 09/02/05

GINA REVISION 2006- Update 2007 Level of ashma control Characteristic Controlled (All) Partly Controlled (Any measure present n ay week) Uncontrolled Daytime symptoms None (≤ 2/ week) ≥ 2/ week Three or more features of partly controlled present in any week Activity limitation None Any Nocturnal symptoms Rescue needed PEF or FEV1 Normal < 80% pred Exacerbation ≥ 1/ year One in any week

Asthma Control Test (1) This slide and the next show the 5 questions that were found to be highly predictive of the specialist’s global assessment of asthma control and prebronchodilator FEV1 (% predicted) and were included in the ACT. Asthma prevents patient getting as much done at work/home. Shortness of breath. Waking with asthma symptoms at night. Use of rescue medication. Patient rating of asthma control.

Asthma Control Test (2) Each question could be answered on a 5-point scale, so the total score could range from 5 to 25.

Nilai skor 1 s/d 5. Bila nilainya: Lima buah pertanyaan yang dapat diisi oleh penderita. Nilai skor 1 s/d 5. Bila nilainya: –19 atau kurang = Asma tidak terkontrol –20-24= asma terkontrol sebagian –25= asma terkontrol

Penatalaksaan Eksaserbasi di Rumah

Penatalaksaan Eksaserbasi di Rumah