Penyelenggaraan rekam medis ENNY RACHMANI, SKM, M.KOM, (Ph.D)

Definisi rekam medis Permenkes 749a tahun 1989 Huffman EK, 1992 berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan Huffman EK, 1992 rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk menemukenali (mengidentifikasi) pasien, membenarkan diagnosis & pengobatan serta merekam hasilnya

Kebijakan pelayanan rekam medis Sistem penulisan nama Sistem pencatatan data pelayanan klinis Sistem penomoran rekam medis Sistem penyimpanan Dokumen Rekam medis (DRM) Sistem retensi dan pemusnahan Sistem pelepasan informasi rekam medis Sistem pengindeksan Sistem pelaporan Sistem evaluasi penyelanggaraan rekam medis

Penyelenggaraan rekam medis Kewajiban sarana pelayanan kesehatan menyelenggarakan, memelihara dan melindungi rekam medis Tenaga yang berhak dan berkewajiban serta bertanggungjawab membuat rekam medis mencatat, melengkapai data Tanggung jawab perekam medis dalam penyelenggaraan rekam medis mengorganisasikan, mengkoordinasikan, mengelola, melindungi rekam medis

Penyelenggaraan rekam medis Pembetulan kesalahan catatan Penyimpanan dan lama penyimpanan rekam medis Retensi dan pemusnahan Kepemilikan dan manfaat Pelepasan informasi Informed consent

Tanggung jawab tenaga medis dan para medis Melengkapi data pasien yang dirawatnya meliputi identitas dirinya hasil anamnesa, hasil pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan panunjang, diagnosis, pengobatan dan tindakan sebab kematian laporan operasi, laporan anaestesi, laporan persalinan, laporan bayi lahir, Merahasiakan isi dokumen rekam medis (DRM) Penandatanganan dan penulisan nama secara jelas Melaksanakan informed consent Dilarang melakukan penghapusan pencatatan rekam medis

Tanggung jawab tenaga non medis Membantu penyelenggaraan pelayanan rekam medis yang berhubungan dengan kegiatan farmasi pelayanan keuangan sumber daya manusia peralatan medis peralatan non medis

Tanggungjawab perekam medis Pencatatan identitas pasien Pencatatan register pelayanan rekam medis Penyediaan DRM baru atau lama Evaluasi konsistensi dan penelitian kelengkapan isi DRM Pemberian kode penyakit dan operasi Pengindeksan penyakit, operasi dan kematian Penyimpanan dan penjagaaan atas kerahasiaan isi DRM Meretensi DRM Pembuatan abstrak rekam medis Pengabadian DRM tertentu Pembuatan laporan/ informasi data rekam medis Analisis data rekam medis

Tanggung jawab sarana kesehatan Menetapkan pimpinan Unit Pelayanan Rekam Medis Membina serta meningkatkan pengetahuan dan keterampilan perrekam medis Membuat dan menyelenggarakan rekam medis Menyimpan DRM sedikitnya 5 th setelah pasien berobat terakhir Melakukan pemusnahan dan pengabadian DRM tertentu Kehilangan, kerusakan, pemalsuan dan penggunaan oleh yang tak berhak

Pelaksanaan hukum kesehatan pelayanan rekam medis Standar dan prosedur pelayanan rekam medis di TPPRJ TPPRI URJ, UGD, URI dan IPP Asembling Koding/indeksing Filing Analising/reporting Standar dan prosedur pelayanan rekam medis khusus tentang Pelaksanaan informed consent Pelaksanaan visum et repertum Pelepasan informasi data rekam medis untuk Penelitian Pengadilan asuransi Pencatatan bayi lahir Pelaporan

Bagaimana dengan EHR? Memindahkan rekam medis kertas ke EHR harus ada berita acaranya Surat MA kepada Menteri Kehakiman no 39/Tn/88/103/Pid tanggal 14 Jan 1988 menyatakan: Microfilm atau microfiche dapat digunakan sebagai alat yang sah dalam perkara pidana di pengadilan menggantikan alat bukti surat sebagaimana dalam pasal 184 ayat (1) sub c KUHAP, dengan catatan microfilm atau microfiche tersebut sebelumnya dijamin otentikasinya yang dapat ditelusuri kembali dari registrasi maupun berita acara

DRM yang diabadikan RINGKASAN MASUK DAN KELUAR RESUME PENYAKIT LEMBAR OPERASI LEMBAR PERSETUJUAN INFORMED CONSENT PERSETUJAN LAINNYA IDENTIFIKASI BAYI LAHIR HIDUP LEMBAR KEMATIAN INDEKS Indeks utama pasien Indeks penyakit Indeks operasi Indeks kematian REGISTER

Sistem pelepasan informasi rekam medis Peminjaman rekam medis untuk keperluan pembuatan makalah, riset, dan lain-lain oleh seorang dokter/tenaga kesehatan lainnya  dikerjakan di kantor rekam medis dan menunjukkan surat pengantar dari dokter ruangan. Bila dirujuk  yang diberikan hanya resume akhir pelayanan Permintaan orang atau badan yang diberi kuasa pasien  harus memperoleh ijin dari pimpinan sarana kesehatan setelah disetujui oleh komite medis dan rekam medis

Penyampaian informasi rekam medis kepada orang/badan yang diberi kuasa Adanya surat kuasa pasien atau yang bertanggungjawab (yang disediakan oleh sarkes/ rumahsakit) Pemegang kuasa harus menunjukkan identitas diri Memperoleh ijin dari pimpinan sarkes setelah disetujui oleh komite medis dan rekam medis Data sosial boleh disampaikan

Rekam medis dalam pengadilan Sebagai dokumen resmi kegiatan rumahsakit yang dapat dipertanggungjawabkan kebenaran isinya Dapat diberikan salinannya atas pemintaan pengadilan Bila diminta aseli harus ada tanda terima dari pengadilan Keraguan terhadap isi DRM pengadilan dapat memerintahkan saksi ahli

Informed consent Persetujan tindakan medis yang diberikan pasien atau keluarganya setelah memperoleh informasi tentang tindakan medis yang akan diterminya Informasi tersebut meliputi diagnosis dan alasan tindakan yang akan dilakukan kemungkinan apabila tindakan tersebut tak dilakukan kemungkinan apabila tindakan tersebut dilakukan prognosis penyakitnya pengobatan dan cara pengobatannya Pesetujuan/penolakan dapat diberikan secara : lisan, tertulis atau tindakan Dilakukan setiap kali tindakan medis akan dilakukan

Sistem pelayanan rekam medis Suatu sistem yang mengorganisasikan formulir, catatan, dan laporan yang dikoordinasikan sedemikian rupa untuk menyediakan informasi yang dibutuhkan manajemen klinis dan administrasi guna memudahkan pengelolaan dalam melayani pasien yang memandang sebagai manusia seutuhnya, sehingga semua hasil pelayanan kepada pasien dapat dinilai dan dilihat pada formulir-formulir dalam dokumen rekam medis (DRM).

PENGAMBILAN KEPUTUSAN SISTEM REKAM MEDIS MENILAI MUTU PELAYANAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN FINANSIAL Sistem rekam medis : Suatu sistem yang mengorganisasikan formulir, catatan, dan laporan yang dikoordinasikan sedemikian rupa untuk menyediakan informasi yang dibutuhkan manajemen pelayanan kesehatan guna memudahkan pengelolaan pelayanan kesehatan Suatu sistem yang dilaksanakan oleh sarana pelayanan kesehatan untuk melayani pasien sebagai manusia seutuhnya Suatu sistem dimana semua hasil pelayanan kepada pasien dapat dinilai dan dilihat pada formulir-formulir dalam dokumen rekam medis Sistem pencatatan rekam medis dilakukan oleh beberapa sistem yaitu (a) Tempat Pendaftaran Pasien Rawat jalan (TPPRJ), (b) Unit/Instalasi Rawat jalan (URJ), (c) Unit/Instalasi Gawat darurat (UGD), (d) Tempat Pendaftaran Pasien Rawat inap (TPPRI), (e) Unit/Instalasi Rawat inap(URI), dan (f) Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP). Sistem pengolahan data yang dikerjakan di dalam Unit Pelayanan Rekam medis meliputi (a) sub unit Asembling, (b) sub unit Koding dan Indeksing, (c) sub unit Filing dan (d) sub unit Analising dan Reporting. Data dan informasi dari sistem pencatat data dikirim ke sistem pengolah data rekam medis lewat sub unit asembling untuk diolah dan diteruskan ke sub unit berikutnya yang pada akhirnya akan menghasilkan laporan-laporan yang berisi informasi-informasi guna pengambilan keputusan manajemen. Setiap struktur yang membentuk sistem rekam medis tersebut memiliki prosedur-prosedur sistem yang akan dibahas pada bab alur proses pelayanan rekam medis RISET & PENDIDIKAN LEGAL DOKUMENTASI

Transaksi pelayanan klinis pasien rumah sakit rawat inap keluar tpprj poliklinik yan klinis daftar yan klinis ket klinis Dt_id_pasien Dt_bayar Dt_keluhan Dt_id_pasien Dt_klinis Dt_obat Dt_tindakan Dt_dokter Dt_ perawat Dt_id_pasien Dt_klinis Dt_obat Dt_ tindakan Dt_dokter Dt_ perawat Dt_ruang Dt_kelas prwt kasir kasir bayar apotik bayar Dt_id_pasien Dt_bayar Dt_obat Dt_tindakan Dt_ dokter Dt_perawat Dt_pem_jang obat apotik Dt_id_pasien Dt_bayar Dt_obat Dt_tindakan Dt_ dokter Dt_perawat Dt_pem_jang Dt_id_pasien Dt_ obat obat pem_jang Dt_id_pasien Dt_ obat periksa pem_jang Dt_id_pasien Dt_ pem_jang periksa Dt_id_pasien Dt_ pem_jang

Sistem dan informasi TPPRJ LAPORAN TPPRJ ASSEMBLING KIB DRM RAJAL BARU RANAP KIUP REGISTER U R J TPPRI KASIR DRM LAMA PULANG TPPRJ KIB TRACER DRM LAMA LAMA FILING

FORMULIR

Keputusan manajemen loket rawat jalan Register Pendaftaran Pasien RJ Laporan Kinerja RJ KEPUTUSAN MANAJEMEN Dt_id_pasien Nama Seks Umur Alamat Bayar sdr Asuransi Gakin Rasio Kunj B/Total Kunj Rasio Kunj L/Total Kunj Cakupan pasien/wilayah Cakupan pasien/umur Cakupan pasien/seks Cakupan pasien/bayar Pe+ atau pe- loket pendaftaran Sosialisasi rumah sakit Pembukaan poliklinik anak/geriatri Kerja sama asuransi Kerjasama perusahaan