CURRICULUM VITAE Nama Lengkap : Lily Kresnowati, dr, M.Kes (Epid) Alamat : Jl. Taman Kelud Selatan no 11B, Semarang 50237 HP 081 2280 1191, E-mail : lilysutopo93@gmail.com PENDIDIKAN : S1 Kedokteran Umum S2 Epidemiologi TOT Rekam Medis & Coding(1999-2010) PEKERJAAN : Dewan Pertimbangan DPD PORMIKI Jateng Dosen Fak. Kesehatan UDINUS Dir Ut PT Bhakti Putra Satmoko ( Center Of Coding Excellence ) Nara Sumber Pelatihan RM/Coding

KODING NEOPLASMA Berdasarkan ICD-10 Lily Kresnowati

BAB II – ICD-10 NEOPLASMA (C00 – D48)

BAB II disusun menurut lokasi tumor & perangai neoplasma sbb : D10-D36 /0 neoplasma jinak D37-D48 /1 neoplasma sifat tak tentu D00-D07 /2 neoplasma insitu C00-C76 /3 neoplasma ganas, primer C81-C97 C76-C80 /6 neoplasma ganas, sekunder

CATATAN KHUSUS BAB II 1. Primary, ill-defined, secondary & unspecified sites of malignant neoplasma C76 – C80 termasuk neoplasma maligna tanpa indikasi yg jelas tentang letak asal kanker, atau kanker dinyatakan ‘menyebar’ tanpa menyebutkan letak primer-nya (dianggap letak primer-nya tak diketahui) 2. Aktivitas Fungsional Kode tambahan dari BAB IV dapat digunakan, bila mau, untuk identifikasi aktivitas fungsional terkait dengan neoplasma 3. Morfologi Bila ingin mengidentifikasi tipe histologi dari neoplasma tersedia kode morfologis komprehensif terpisah pada hal 1177 – 1204 diambil dari ICD-0 eds 2. Kode morfologi ada 6 digit; 4 digit pertama ident tipe histologis, digit ke-5 kode perilaku dan digit ke-6 kode grade (diferensiasi)

4. Penggunaan sub-kategori dalam BAB II Hati – hati dlm menggunakan subkateg .8 [lihat catatan 5]. Bila perlu subkategori utk ‘lainnya’ telah disediakan sub kategori .7 5. Neop maligna ‘overlapping’, perbatasan letak dan penggunaan sub-kategori .8 (lesi overlap) C00 – C75 mengklasifikasikan neop maligna primer sesuai letak asalnya (dlm kategori 3-karakter) yg selanjutnya dibagi dlm subkategori. Kadang, neoplasma overlapping (tumpang-tindih) pada dua atau lebih letak anatomik yang bersebelahan. Jika tdk ada indeks khusus untuk itu, maka telah disediakan subkategori ttt (neopl overlapping) [lihat hal 183]

6. Neoplasma maligna jar ektopik Dikode sesuai letak tersebut 7. Penggunaan indeks alfabetik dalam mengkode neoplasma Harus selalu merujuk volume 3 (sesuai instruksi penggunaannya) 8. Penggunaan ICD-0 ed. 3 Untuk tipe morfologi ttt, keterangan dalam BAB II sangat terbatas atau kadang tidak memenuhi. Oleh karena itu disarankan penggunaan ICD-0 untuk keterangan lebih rinci ttg neoplasma tsb

KODING NEOPLASMA Neoplasma ; new growth Dalam koding neoplasma tdp 3 aspek spesifik yang perlu diingat , yaitu : Lokasi tumor Sifat tumor (morfologi dan histology) Perangai (perilaku ) tumor Lokasi adalah letak anatomik Morfologi menggambarkan struktur dan jenis sel /jaringan neoplasma, yang umumnya dilakukan pemeriksaan di bawah mikroskop. Sehingga baru dpt diketahui jika telah ada pemeriksaan PA (Patologi Anatomi)

Perangai (perilaku) tumor menunjukkan apakah neoplasma tersebut termasuk jinak, ganas atau tidak diketahui perangai-nya. Pada malignant tumor terdapat ; - primary (primer) yaitu di mana neoplasma berasal / tumbuh pertama kali - secondary (sekunder) yaitu kondisi dimana tumor primer telah menyebar, baik dengan cara metastasis (menyebar ke lokasi lain), meluas secara direct ke organ disebelahnya, atau invasi ke dalam sistem sirkulasi atau limfatik. - insitu, di mana sel-sel ganas belum menyebar ke luar struktur membran dasar neoplasma

- Benign (Jinak) adalah kondisi di mana neoplasma / tumor tidak menyebar atau invasif ke lokasi lain - Unknown or uncertain behaviour adalah jika dokter / patologist tdk / belum dpt menentukan perangai neoplasma Kesalahan yang sering terjadi dalam mengkode neoplasma adalah langsung merujuk pada tabel neoplasma pada indeks alfabetik. Hal ini harus dihindari oleh seorang koder terlatih

Pada indeks alfabetik, di bawah lead term ‘Neoplasm’ tersedia 5 kolom pilihan sesuai perangai/perilaku tumor

Langkah Koding Neoplasma Step 1. Carilah dalam indeks alfabetik lead term terkait morfologi neoplasma terlebih dahulu, di mana coder akan menemukan kode M (morfologi) yang akan menentukan tipe histologis (jaringan/sel), perilaku dan (kadang) lokasi. Kode M ini bersifat sekunder dan additional, terutama utk registrasi kanker. Step 2. Cari terminologi yang menunjukkan lokasi anatomik dlm diagnosis. Jika tidak ada, coba merujuk pada tipe histologisnya, mungkin ada petunjuk Step 3 barulah coder menelusuri tabel Neoplasm dalam indeks alfabetik untuk menemukan kode topografi yang sesuai perangai tumor sgmana tercantum pada angka di belakang garis miring pada kode M.

Contoh : Carcinoma Squamous Cell, cervix uteri Langkah 1 . Mencari kode morfologi. Dengan leadterm terkait gambaran morfologi sel dari hasil PA

Telusuri ke bawah untuk mencari modifier squamous cell

Didapatkan kode morfologi M8070/3 Didapatkan kode morfologi M8070/3. Kode ini menunjukkan perangai tumor, yang dapat diketahui dari angka dibelakang garis miring. Penjelasan tentang kode morfologi ini dapat dilihat pada volume 1.

Penjelasan ini kemudian digunakan sebagai dasar untuk menentukan kode Topografi pada kolom Neoplasma yang tersedia pada indeks alfabetik volume 3 Setelah ditemukan kode Topografi nya, C53.9 Kemudian langkah selanjutnya adalah cross check ke buku volume 1

Setelah dipastikan benar kode nya baru dituliskan dalam dokumen RM Dengan demikian didapatkan kode lengkap dari Carcinoma Squamous Cell pada Cervix Uteri sbb : M 8070/3, C53.9

CATATAN KHUSUS Kode dalam ICD-10 terutama diberikan untuk keperluan statistik dan epidemiologi Untuk keperluan registrasi kanker dan penelitian khusus Onkologi, terdapat Klasifikasi khusus, derivasi dari ICD-10, yaitu ICD-Oncology (ICD-O) Koding dalam ICD-O agak berbeda dengan koding menggunakan ICD-10 Untuk keperluan pembayaran kembali (reimbursement) terdapat sistem Case-mix yang menggabungkan antara kode diagnosis dan kode prosedur

CODING GUIDELINES Coding guidelines dikeluarkan oleh The Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) dan The National Center for Health Statistics (NCHS) dari US Dept of Health & Human Services (DHHS). Tujuannya adalah memberikan pedoman resmi untuk koding dan pelaporan, dan atas persetujuan 4 organisasi ; AHA, AHIMA, CMS dan NCHS, merupakan buku pendamping resmi dari ICD-9-CM.

Di Indonesia, tidak dikenal pedoman koding yang bersifat rinci/khusus seperti Coding Guidelines ini. Untuk keperluan koding statistik, digunakan ICD-10 sedangkan untuk keperluan pembiayaan (reimbursement) menggunakan aturan koding yang tercantum dalam Permenkes no. 27 th 2014 dan SE HK. 03.03/X/1185/2015 Dalam Coding Guidelines diatur tentang sequencing (urutan/tatanan) koding pada kondisi-kondisi di mana terdapat lebih dari satu diagnosis

Neoplasma (Ca) sebagai Diagnosis Utama Bilamana alasan admisi atau jika perawatan pasien ditujukan kpd neoplasma (malignancy)-nya Misalnya : - utk menentukan luasnya keganasan, (utk prosedur semacam biopsy, paracentesis, atau staging) - untuk operasi pengangkatan sebagian atau seluruh bagian *meskipun kemoterapi atau radiasi juga diberikan pada episode yg sama (mengikuti).

2. Bilamana tdp neoplasma pada dua lokasi yg berbeda; neoplasma primer (primary site) dan sekunder/metastasisnya, sedangkan pengobatan/perawatan ditujukan pada neoplasma metastasisnya, maka kode utama adalah pada metastasisnya, meskipun primary site-nya masih ada. 3. Jika suatu neoplasma telah diangkat, namun kumat lagi di lokasi yang sama maka berilah kode rekurensi-nya sbg primary site

Neoplasma (Ca) sebagai Diagnosis Sekunder Jika kedatangan pasien adalah utk sesi kemoterapi atau radioterapi , maka diagnosis utamanya adalah kemo/radio-terapi mjd diagnosis utama (Z51.0, Z51.1), sedangkan keganasan mjd kode sekunder. Jika pasien dengan fraktur patologis akibat neoplasma, dan pengelolaan ditujukan untuk frakturnya, maka fraktur patologis mjd dx utama

Kemoterapi/ Radioterapi Sebagai Diagnosis Utama 1. Jika kedatangan pasien adalah utk sesi kemoterapi atau radioterapi , maka diagnosis utamanya adalah kemo/radio-terapi mjd diagnosis utama (Z51.0, Z51.1), sedangkan keganasan mjd kode sekunder. 2. Jika pasien di-admisi untuk kemoterapi atau radioterapi lalu tjd komplikasi (spt mual muntah dan dehidrasi), maka kode utamanya tetap sesi kemoterapi atau radiasi.

Koding tentang Kondisi Lain Terkait Neoplasma 1. Jika admisi ditujukan utk mengatasi komplikasi akibat operasi neoplasma, atau akibat kemo/radio-terapi, maka komplikasi tersebut mjd kode utama diikuti kode yang menerangkan bahwa kondisi tersebut merupakan komplikasi post-procedural, atau poisoning (T), atau adverse-effect (Y)

2. Jika pasien yang telah di-operasi pengangkatan neoplasma, datang kembali untuk pemeriksaan lanjutan ataupun perawatan pasca operasi, maka tersedia kode-kode untuk layanan/rawatan terbatas dengan menggunakan kode Z. Terdapat kode follow up dan kode aftercare, misalnya : Z08 Follow Up Examination After Treatment For Malignant Neoplasm Z40 Prohylactic surgery for risk factor related to malignant neoplasm Z48 After surgical Follow Up Care

Kode perawatan pasca pelayanan (aftercare) digunakan untuk suatu penyakit yang telah selesai dirawat, dan membutuhkan perawatan lanjutan pada masa penyembuhan atau pemulihan, atau untuk pengelolaan jangka panjang gejala sisa. (*bukan pada penyakit akut yg saat ini masih diderita). Sedangkan kode follow up examination digunakan untuk menjelaskan pemeriksaan yang dilakukan pasca selesainya satu episode rawat inap untuk kasus penyakit, cedera dll yang menunjukkan bahwa penyakitnya telah sembuh dan tidak ada lagi.

3. Jika pasien yang telah di-operasi pengangkatan neoplasma, datang kembali untuk follow up untuk memeriksa tanda-tanda munculnya kanker lagi, dan ternyata tdk ditemukan apa-apa, maka di-kode sbg ‘history of malignant neoplasm’ Z85, Z86 4. Jika pasien menjalani pemeriksaan neoplasma karena riwayat keluarganya, maka kode diberikan sbg ‘family history of malignant neoplasm’ Z80

Terima kasih