Laksono Trisnantoro Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan FK UGM Perspektif politik-ekonomi serta ideologi kebijakan Universal Coverage BPJS dan pelayanan “Medical Tourism” Laksono Trisnantoro Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan FK UGM

Pengantar Pelayanan kesehatan di Indonesia mempunyai dua kutub yang berbeda jauh. 1.Pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin melalui Jamkesmas saat ini dan 2. Pelayanan bagi masyarakat menengah atas.

Pelayanan bagi masyarakat menengah atas saat ini masih dirasakan buruk. Banyak masyarakat Indonesia pergi ke luar negeri untuk mencari pengobatan. Dalam konteks “medical tourism”: Indonesia dikenal sebagai pasar, bukan penyedia jasa. Pelayanan bagi masyarakat bawah belum dapat disimpulkan mutunya

Pembahasan Situasi ini perlu dibahas dalam rangka persiapan BPJS dan pengembangan industri kesehatan. Pembahasan dilakukan dalam perspektif ekonomi-politik dan ideology kebijakan BPJS dan “medical tourism”.

Pertanyaan 1: Apakah ideologi kebijakan kesehatan di BPJS ini benar-benar sosialisme, ataukah bentuk populisme yang tidak mempunyai dasar logika kuat termasuk segi pendanaan.

Pertanyaan 2: Apakah di Indonesia untuk pelayanan kesehatan dapat mempunyai dua ideologi: untuk yang miskin berupa sosialisme kesehatan, sementara bagi kelas menengah atas menggunakan ideologi pasar.

Pertanyaan 3: Situasi menarik terjadi di Thailand: Ada kebijakan Universal Coverage, namun di sisi lain Medical Tourism berkembang pesat terutama di Bangkok. Apakah Indonesia akan mengikuti pola Thailand?

Tujuan Diskusi Membahas kebijakan SJSN-BPJS, dan Medical Tourism dengan pendekatan perspektif politik-ekonomi dan ideologi kebijakan; Membahas perkembangan di Inggris dan berbagai negara lainnya; Membahas scenario kebijakan mendatang mengenai SJSN dan Medical Tourism dalam konteks sejarah masa lalu. Pertemuan hari ini: Pertemuan awal untuk meningkatkan perhatian pada kebijakan publik yang komprehensif Pertemuan awal untuk evaluasi dan penyusunan kebijakan publik

Langkah-langkah dalam pengembangan kebijakan publik Ide Pilot Naskah akademik kebijakan Pelaksanaan kebijakan Evaluasi kebijakan Perubahan Legislasi

Isi: Struktur Sosial Ekonomi Masyarakat Ideologi Situasi ideologi kesehatan di Indonesia Bagaimana skenario pelayanan kesehatan di masa mendatang? Apakah perlu kebijakan berbeda dan apa perlu ada ideologi?

Bagian 1: Struktur Sosial-Ekonomi Masyarakat Menentukan: Kebutuhan Pelayanan Kesehatan (Need) Permintaan Pelayanan Kesehatan Penyediaan Pelayanan Kesehatan Permintaan Tenaga Kesehatan Berbasis tingkat pendapatan masyarakat

Kemampuan ekonomi masyarakat di Indonesia 10% orang kaya Indonesia = 25 juta = Penduduk Malaysia Kemampuan ekonomi masyarakat di Indonesia 1 2 3 3. 49% penduduk <2US$ sehari 1. 7.4 % penduduk <1 US$ sehari 2. 16.7 % penduduk <1.55 US$ sehari masyarakat miskin

Kebutuhan Berbeda: Antara Masyarakat atas dan bawah Kebutuhan Pelayanan Kesehatan (Need) 10% orang kaya Indonesia = 25 juta = Penduduk Malaysia Kebutuhan Berbeda: Antara Masyarakat atas dan bawah 1 2 3 49% penduduk <2US$ sehari 7.4 % penduduk <1 US$ sehari 16.7 % penduduk <1.55 US$ sehari masyarakat miskin

Berbeda, tergantung pada kemampuan ekonomi Permintaan Pelayanan Kesehatan (Demand) 10% orang kaya Indonesia = 25 juta = Penduduk Malaysia Berbeda, tergantung pada kemampuan ekonomi 1 2 3 49% penduduk <2US$ sehari 7.4 % penduduk <1 US$ sehari 16.7 % penduduk <1.55 US$ sehari masyarakat miskin

Segmentasi RS di Indonesia dan penyediaan tenaga RS Apakah akan menimbulkan perbedaan jenis tenaga di RS? Apakah akan menimbulkan perbedaan mutu pelayanan? Apakah ada ideologi di balik situasi ini? Masyarakat kaya di perkotaan dan kabupaten Medical Tourism Pendapatan berbeda jauh Masyarakat miskin ((Jaminan Sosial) Masyarakat daerah terpencil Masyarakat sangat terpencil

Observasi: Terjadi kegagalan pasar di sektor kesehatan Masyarakat miskin gagal mendapatkan pelayanan yang baik Memerlukan peran pemerintah lebih banyak Seberapa banyak? Saat ini terjadi situasi dimana pemerintah semakin berperan: Adanya kebijakan Jamkesmas dan BPJS

Catatan: Ada kemungkinan peran pemerintah hanya berdasarkan pertimbangan populist, bukan karena ideologi kuat Pengertian Populist Menyenangkan rakyat walaupun tidak ada kemampuan untuk melakukan Penting untuk mendapatkan simpati jangka pendek

Bagian 2: Ideologi Ideologi negara dan partai politik A set of doctrines or beliefs that form the basis of a political, economic, or other system Ideologi negara dan partai politik Ideologi sektor kesehatan Ideologi dalam kehidupan seorang manusia (budaya)

Ideologi Pasar Mempunyai Potensi Kegagalan: Masyarakat miskin tidak dapat memperoleh pelayanan

Intervensi Pemerintah untuk mengatasi kegagalan pasar Jaminan Kesehatan untuk masyarakat miskin Subsidi untuk rumahsakit dan pelayanan kesehatan Insentif para dokter Ideologi: Meningkatkan peran pemerintah dalam pembiayaan

Spektrum ideologi yang populer Sosialisme Neoliberal Sosial Demokrat Ideologi Kiri Ideologi Kanan

Ideologi sosialisme Pelayanan Kesehatan Nasional (NHS, National Health Service) dan negara kesejahteraan merupakan kata yang sama Pelayanan kesehatan yang gratis kepada semua warga merupakan bentuk murni Sosialisme dan bertentangan dengan hedonisme masyarakat kapitalis —Aneurin Bevan, In Place of Fear, p106

Ideologi neoliberal Mempunyai 3 pendekatan (Ham 1997): Memerlukan sektor swasta untuk meningkatkan efisiensi dan memperluas cakupan pelayanan; Memerlukan manajerialisme yang terpisah dari intervensi pemerintah Reformasi sistem penganggaran dan adanya insentif keuangan untuk peningkatan kinerja

Catatan: Dalam praktek tidak hitam putih Ada kombinasi, misal mempunyai ideologi sosialis, namun menggunakan konsep manajerialisme dan swasta yang kuat. Contoh adalah Jepang. Muncul aliran Cara Ketiga Lebih ekstrim: Tidak perduli kecocokan ideologi. Misal Cina: Ideologi politik adalah komunis, namun sistem ekonomi adalah pasar.

Dimana letak kebijakan jaminan kesehatan-Universal Coverage? Sosialisme Neoliberal Sosial Demokrat Ideologi Kiri Ideologi Kanan Jaminan Kesehatan Universal

Bagaimana situasi di negara lain? Sosialisme Neoliberal Sosial Demokrat Ideologi Kiri Ideologi Kanan Kuba, Venezuela Obamacare Kelompok Partai Republik

Pemerintah minimalis.Masyarakat yang mampu membayar, harus membayar . Debat ideologis: Apakah negara mampu membiayai? Siapa yang membayar pelayanan kesehatan? Pemerintah membayar semuanya. Masyarakat tidak perlu membayar iuran. Pajak dan penerimaan negara yang membayar. Pemerintah membayar sebagian. Masyarakat yang mampu membayar, harus membayar iuran Pemerintah minimalis.Masyarakat yang mampu membayar, harus membayar . Ideologi Kiri Ideologi Kanan Ideologi mana yang tidak rasional, mana yang pragmatis? Tergantung situasi setiap negara

Apakah di Indonesia sudah ada debat ideologis? Pemerintah membayar semuanya. Masyarakat tidak perlu membayar iuran. Pajak dan penerimaan negara yang membayar. Pemerintah membayar sebagian. Masyarakat yang mampu membayar, harus membayar iuran Pemerintah minimalis.Masyarakat yang mampu membayar, harus membayar . Ideologi Kiri Ideologi Kanan Memang dalam penyusunan UU seharusnya terjadi.

Bagian 3. Situasi ideologi kesehatan di Indonesia Sejarah Kenyataan Transisi Perubahan saat ini: Komplikasi

Sejarah

Historical Stage Colonial Period Independence and the “Old Order” “New Order” Decentralized era Before 1945 1945 - 1965 1965 - 1999 1999 - at present

Colonial Period The Dutch Indie was not administered as a welfare state Health services were provided for government employees, military personnel, and big company employees. Missionary hospitals and health services worked with limited coverage

1945 - 1965 The period of market forces suppression There was no clear national health financing policy. There was an Act on poor family health services in early 1950s, but poorly implemented. Health insurance and social security is limited for government employees, military personnel, and big company employees.

1965-1998 The market economy was introduced The private sector grew rapidly, incl, for profit hospitals. There was a corporatization of medical services based on market forces There was no clear regulation of health market Medical doctors have multiple practice culture and tend to serve the aflluent community 1997: Economic crisis induced the Social Safety Net incl. Health.

1999 - current Decentralization era since the stepdown of Suharto in 1998 Direct Presidential and Governor/Major election More populist policies at national,provincial, and district level Poor family has free health and hospital services Poor family scheme becomes political issue

After decentralization and economic crisis: Financial Protection Policy in Health Care (1999) Reducing Out of Pocket Increasing central government finance for health proctection to the poor. Immediate after the crisis, using Social Safety Net Have steady growth of central government budget.

Medical Human Resources Hospital Distribution Dampak dari sejarah panjang berjalannya hukum pasar di sektor kesehatan: Medical Human Resources Hospital Distribution

Penyebaran Dokter Spesialis (2008) Province Number of Specialist % Cumulative Population Ratio DKI Jakarta 2.890 23,92% 8.814.000,00 1 : 3049 East Java 1.980 16,39% 40,30% 35.843.200,00 1 : 18102 West Java 1.881 15,57% 55,87% 40.445.400,00 1 : 21502 Central Java 1.231 10,19% 66,06% 32.119.400,00 1 : 26092 North Sumatera 617 5,11% 71,17% 12.760.700,00 1 : 20681 D.I.Jogjakarta 485 4,01% 75,18% 3.343.000,00 1 : 6892 South Sulawesi 434 3,59% 78,77% 8.698.800,00 1 : 20043 Banten (Java) 352 2,91% 81,69% 9.836.100,00 1 : 27943 Bali 350 2,90% 84,58% 3.466.800,00 1 : 9905 South Sumatera 216 1,79% 86,37% 6.976.100,00 1 : 32296 East Kalimantan 203 1,68% 88,05% 2.960.800,00 1 : 14585 North Sulawesi 173 1,43% 89,48% 2.196.700,00 1 : 12697 West Sumatera 167 1,38% 90,86% 4.453.700,00 1 : 26668 Other Provinces 1.104 9,14% 100,00% 52.990.200,00 1 : 47998   12083 224.904.900,00 1 : 18613 Data: Indonesian Medical Council, 2008

Penyebaran Spesialis Jakarta: 24% of specialists, serves around 4% community in a relatively small area Provinces in Java: 49% of specialists, serves around 53% community Rest of Indonesia: 27% of specialists, serves around 43% community in a very large area Source: Indonesian Medical Council, 2008

Penyebaran RS Private Hospital: More concentrated and recently developed in high fiscal capacity districts and Low Poverty Index Public Hospital: more developed in high fiscal capacity district

The map of hospitals across province Most teaching hospitals are in Java and Sumatera

Rata-rata jumlah RS swasta di berbagai daerah Poor community economy Good community economy High Fiscal capacity in District Government 1.05 2.11 Low Fiscal Capacity in District Government 0.5 1.91

Rata-rata jumlah RS pemerintah di berbagai daerah Poor community economy district Good community economy district High Fiscal capacity in District Government 2.6 2 Low Fiscal Capacity in District Government 0.5 0.31

Pelajaran dari sejarah: Sistem di sektor kesehatan “sudah terlanjur” dalam hukum demand and supply. Tenaga kesehatan (dokter spesialis) sudah masuk pada profesi yang high earning. Terjadi disparitas penyebaran dokter dan rumahsakit Semua ini mengikuti sistem ekonomi pembangunan di Indonesia Indonesia belum pernah mengalami fase sebagai negara sosialis, walaupun Pancasila dan UUD 1945 menyatakan sosialisme

Situasi yang terjadi di 10 tahun terakhir Pemerintah semakin mendanai masyarakat miskin Ada usaha untuk mengarah ke ideologi sosialis Tidak dinyatakan secara eksplisit Debat ideologis belum terlihat jelas Ada kemungkinan terjadi situasi yang populist

Berasal dari Pemerintah dan Swasta Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Pendanaan Swasta dan Pemerintah 10% orang kaya Indonesia = 25 juta = Penduduk Malaysia Berasal dari Pemerintah dan Swasta 1 2 3 49% penduduk <2US$ sehari Pendanaan Pemerintah (misal JAMKESMAS ) semakin mendominasi masyarakat miskin

Catatan: Masyarakat Sosial Ekonomi menengah ke atas dapat mempunyai sistem sendiri Bangsal VIP dan RS “mahal” masih penuh Dokter lebih senang menangani masyarakat menengah ke atas Mengapa? Kelompok masyarakat ini: Mempunyai kemampuan ekonomi tinggi Mempunyai sistem jaminan, termasuk dari asuransi indemnity Menjadi target pelayanan kesehatan internasional

Kemampuan ekonomi masyarakat di Indonesia 4. Bagaimana skenario masa mendatang? 2. Skenario pelayanan kesehatan untuk masyarakat atas Kemampuan ekonomi masyarakat di Indonesia 1 2 1. Skenario untuk pelayanan kesehatan bahgi masyarakat miskin 3 2. 16.7 % penduduk <1.55 US$ sehari 3. 49% penduduk <2US$ sehari 1. 7.4 % penduduk <1 US$ sehari

Skenario 1. Mengenai pelayanan kesehatan untuk masyarakat menengah ke bawah Faktor yang sudah pasti adalah kebijakan publik mengenai BPJS Salahsatu faktor penting yang belum pasti: Isi detil/operasional kebijakan publik BPJS, termasuk pembayaran untuk dokter. Kemauan dokter untuk menerima pembayaran dari BPJS.

. Catatan: Ideologi dalam bentuk nilai kehidupan atau budaya sekelompok manusia Materialisme Kesederhanaan

Dimana ideologi dokter (spesialis) dalam kehidupan? . Dimana ideologi dokter (spesialis) dalam kehidupan? Materialisme Kesederhanaan

Potensi Ideologi tidak berjalan seiring (tabrakan) Sistem jaminan mempunyai prinsip efisiensi Sistem jaminan mempunyai keterbatasan anggaran pemerintah Sistem jaminan mempunyai prinsip pemerataan Jasa medik/pendapatan dokter menjadi rendah Bertentangan dengan nilai hidup para dokter yang mempunyai kepuasan hidup yang diukur dari: F(Income + Leisure)

Ideologi tidak berjalan beriringan Sosialisme Neoliberal Sosial Demokrat Ideologi Kiri Ideologi Kanan Jaminan Kesehatan Universal Dokter

Pelajaran dari sejarah universal coverage di Inggris Terjadi perdebatan keras antara asosiasi dokter dengan pemerintah selama 18 bulan sebelum disahkannya NHS yang Universal Coverage Kelompok dokter sebelumnya tidak mendukung NHS Masalah pendapatan menjadi hal penting.

Akhirnya: After 18 months of ongoing dispute between the Ministry of Health and the BMA, Bevan finally managed to win over the support of the vast majority of the medical profession by offering a couple of minor concessions, but without compromising on the fundamental principles of his NHS proposals. Bevan later gave the famous quote that, in order to broker the deal, he had "stuffed their mouths with gold".

Bagaimana dengan dokter (spesialis) di Indonesia? Apakah ada perubahan ideologi/nilai hidup/dan kebudayaan? Apakah selaras dengan “perubahan ideologi” sistem pembiayaan kesehatan selama 10 tahun terakhir ini yang mengarah ke sosialisme? Ataukah bertabrakan?

Ketidakpastian sikap dokter spesialis dan perhimpunan profesi terhadap BPJS Apakah menentang Apakah mendukung Netral

Skenario 1a. Dokter enggan bekerja di sistem jaminan karena pendapatannya rendah Jumlah dokter spesialis penyakit dalam relatif sedikit RS yang menggunakan sistem jaminan kesehatan kesulitan mendapatkan tenaga dokter spesialis Dokter memilih bekerja di tempat yang memberikan income tinggi Mungkin akan terjadi perubahan mutu

Jaminan Kesehatan Universal Ideologi tidak berjalan beriringan dan dokter spesialis enggan melayani Jaminan Sosialisme Neoliberal Sosial Demokrat Ideologi Kiri Ideologi Kanan Jaminan Kesehatan Universal Dokter Spesialis

Skenario 1b. Jumlah dokter Spesialis cukup banyak Sistem jaminan tidak menghargai dokter secara cukup Ada dokter spesialis yang mau bekerja di sistem jaminan dengan pendapatan yang rendah (terpaksa atau sukarela) RS yang menggunakan sistem jaminan kesehatan tidak kesulitan mendapatkan tenaga dokter spesialis Catatan: Sebaiknya diperhatikan unsur keterpaksaaan

Ideologi tidak sama, namun ada sekelompok dokter yang ideologinya cocok dengan sistem jaminan Sosialisme Neoliberal Sosial Demokrat Ideologi Kiri Ideologi Kanan Dokter Sp yang cocok dengan ideologi kiri Dokter Sp yang cocok dengan ideologi kanan Pelayanan Kesehatan berbasis Pasar Jaminan Kesehatan Universal

Skenario 1c. Jumlah dokter SpPD cukup banyak Sistem Jaminan menghargai dokter spesialis Ada dokter yang mau bekerja di sistem jaminan dengan pendapatan yang tidak jauh berbeda RS yang menggunakan sistem jaminan kesehatan tidak kesulitan mendapatkan tenaga dokter spesialis

Neoliberal Ideologi Kiri Ideologi Kanan Ideologi tidak sama, namun ada sekelompok dokter yang ideologinya cocok dengan sistem jaminan dan pendapatannya tidak banyak berbeda Sosialisme Neoliberal Sosial Demokrat Ideologi Kiri Ideologi Kanan Dokter Sp yang cocok dengan ideologi kiri Dokter Sp yang cocok dengan ideologi kanan Pelayanan Kesehatan berbasis Pasar Jaminan Kesehatan Universal

Bahan diskusi untuk skenario ini: Apakah di Indonesia akan terjadi rumahsakit yang melayani masyarakat atas dan bawah secara terpisah (seperti segmentasi sistem bintang dalam perhotelan)? Apakah ideologi dokter spesialis harus disiapkan agar cocok dengan ideologi jaminan dan segmentasi rumahsakit? Apakah dokter spesialis mau bersegmentasi? Ataukah harus menangani kedua struktur ekonomi-sosial masyarakat?

Skenario 2. Mengenai Pelayanan Kesehatan untuk kelas menengah-atas Faktor yang pasti: Industri pelayanan kesehatan di Asia Tenggara berjalan dengan cepat Demand dan tuntutan akan mutu pelayanan semakin meningkat Asia Tenggara menjadi semakin borderless Faktor penting yang belum pasti: Pemerintah mempunyai kebijakan publik yang jelas Pemerintah tidak mempunyai kebijakan publik yang jelas Apa dampaknya?

Skenario 2a: Pemerintah mempunyai kebijakan publik yang jelas dalam pelayanan kesehatan untuk kelas atas Pemerintah memahami bahwa penampakan seperti medical tourism merupakan isu industri Sektor pelayanan kesehatan ditangani sebagai sebuah industri yang kompetitif dalam konteks di Asia Tenggara.

Kebijakan Pemerintah dalam bentuk insentif untuk industri baru Pengurangan bea masuk untuk alat dan bahan RS Pengurangan pajak obat dll Insentif untuk industri RS Pembukaan pintu untuk dokter asing Ideologi: Cenderung ke kan

Apa akibatnya? Positif Negatif Kelas menengah atas banyak yang percaya ke pelayanan kesehatan dalam negeri Membutuhkan banyak dokter spesialis dan tenaga kesehatan lainnya Devisa menjadi dihemat Kebanggaan nasional meningkat Membutuhkan tenaga dokter spesialis asing di Indonesia Meningkatkan gap antara insentif fokter yang bekerja di kelas menengah bawah dengan yang atas Mengundang modal asing masuk di sektor RS (Pesaing baru)

Skenario 2b: Pemerintah tidak mempunyai kebijakan publik yang jelas Situasi saat ini terus berjalan. Pemerintah merasa tidak perlu mengatur segmen ini Pelayanan Kesehatan tidak ditangani sebagai sebuah industri Tidak ada incentive untuk industri rumahsakit Dokter spesialis dan subspesialis Indonesia tidak banyak, pasien kesulitan mencarinya. RS di Indonesia terus mahal, kurang bermutu, dan kurang kompetitif Indonesia terus menjadi pasar, bukan pelaku pelayanan kesehatan di Asia Tenggara

5. Pertanyaan akhir: Apakah perlu 2 kebijakan dan ideologi berbeda? Untuk masyarakat menengah atas dan “medical tourism”? Untuk masyarakat menengah bawah; Jamkesmas dan BPJS Catatan: 1. Thailand mempunyai dua kebijakan berbeda 2. Jepang mempunyai ideologi pasar dalam sistem ekonomi. Untuk sistem kesehatan mengacu pada sosialisme. Ataukah: Ideologi tidak berlaku lagi

Mari kita diskusikan dengan catatan:

Letak Diskusi dalam tahapan kebijakan: Kebijakan Publik mengenai BPJS Ide Pilot Naskah akademik kebijakan Pelaksanaan kebijakan Evaluasi kebijakan Perubahan Legislasi Kebijakan Publik mengenai “Medical Tourism” dan pelayanan kesehatan bagi masyarakat atas