TINJAUAN HUKUM ATAS BERKAS REKAM MEDIS (Medical Record) Husen Kerbala, SH,CN Referensi : Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 tgl 12 Maret 2008

TERMINOLOGI : - Status, Rekam Medis - Rekam Kesehatan - Dokumen Medik - Medical Record “Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat nginap WAJIB membuat Rekam Medis

PENGERTIAN : Adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Permenkes No.269/2008)

DATA dalam REKAM MEDIS : DATA dalam REKAM MEDIS : * Data Medis/ Klinis > segala data dan informasi tentang keadaan medis/ klinis pasien, misalnya > Sifat data : Confidensial/Rahasia Data Sosiologis/ Non Medis > segala data atau informasi yang bersangkut paut dengan data identitas pasien yang sifatnya Non Medis. > Sifat data : Confidensial/Rahasia (!)

JENIS DAN ISI REKAM MEDIS : JENIS DAN ISI REKAM MEDIS : * Harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara electronik Penyelenggaraan rekam medis secara elektronik ditur lebih lanjut dg peraturan tersendiri. > Sifat data : Confidensial/Rahasia * Isi Rekam Medis dibedakan untuk pasien rawat jalan, rawat inap & perawatan satu hari, UGD dan keadaan bencana.

Ringkasan pulang pasien RWI harus dibuat oleh Dr/Drg yang melakukan perawatan OS yang memuat minimal : a.identitas pasien b.diagnosis masuk & indikasi pasien dirawat c.ringkasan hasil pemeriksaan fisik & penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut. d.nama dan tanda tangan Dokter/Drg yang memberi pelayanan

BEBERAPA TATA CARA PENYELENGGARAAN BEBERAPA TATA CARA PENYELENGGARAAN * Setiap Dr/Drg dlm menjalankan praktek kedokteran wajib membuat Rekam Medis *Rekam Medis harus dibuat SEGERA dan dilengkapi seluruhnya setelah Pasien menerima pelayanan. * Setiap pencatatan ke dalam Rekam Medis harus dibubuhi NAMA, WAKTU dan TANDA TANGAN tenaga kesehatan tertentu yang memberi pelayanan secara langsung.

Dalam hal terjadi kesalahan dlm melakukan pencatatan dapat dilakukan pembetulan. * Pembetulan hanya dpt dilakukan dg cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yg dibetulkan dan dibubuhi paraf nakes ybs

Dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab atas catatan dan atau dokumen yang dibuat pada Rekam Medis. * Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan RM

PENYIMPANAN : - Rekam Medis Pasien RWI di RS wajib disimpan sekurang2nya u/ jangka waktu 5 tahun tmt pasien terakhir berobat - Setelah waktu tsb dapat dimusnahkan kecuali ringkasn pulang & persetujuan tindakan medis yang harus disimpan dlm jangka 10 tahun sejak dibuat ringkasan

PENYIMPANAN : - Penyimpanan pada sarkes Non RS selama 2 tahun sejak pasien terakhir berobat. > Setelah itu dpt dimusnahkan. KERAHASIAAN - Informasi ttg Setelah waktu tsb dapat dimusnahkan kecuali ringkasn pulang & persetujuan tindakan medis yang harus disimpan dlm jangka 10 tahun sejak dibuat ringkasan

KERAHASIAAN * Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien HARUS dijaga kerahasiaannya oleh Dr, Drg, Nakes ttt, petugas pengelola dan pimpinan sarkes. * Informasi tersebut hanya dapat dibuka : a.untuk kepentingan kesehatan OS b.memenuhi permintaan aparatur penegak hukum atas perintah pengadilan c.permintaan dan atau persetujuan OS d.permintaan istitusi/lembaga berdsr per-UU e.untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis sepanjang tdk menyebutkan identitas pasien.

* Permintaan Rekam Medis tersebut harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan Sarkes. * Penjelasan ttg isi Rekam Medis hanya boleh dilakukan oleh Dr/Drg yang merawat OS dgn ijin tertulis dari OS atau berdasar peraturan perUUan * Pimpinan Sarkes dpt menjelaskan isi Rekam Medis sec. tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa ijin OS berdasarkan peraturan perUUan.

KEPEMILIKAN Rekam Medis : - Berkasnya : milik Sarana Kesehatan - Isinya : milik Pasien > Isi rekam medis dalam bentuk Ringkasan Rekam Medis dan dapat diberika, dicatat atau dicopy oleh OS atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis OS atau keluarga OS yang berhak untuk itu.

b.Alat bukti dlm proses penegakan hkm, Pemanfaatan Rekam Medis dpt dipakai sbg: a.Pemeliharaan kes & pengobatan OS b.Alat bukti dlm proses penegakan hkm, disiplin kedokteran/ke-drg dan penegakan c.Keperluan pendidikan & penelitian d.Dasar pembayaran biaya pelayanan kes. e.Data statistik kesehatan Pemanfaatan RM yang menyebutkan identitas OS harus mendapat persetujuan secara tertulis dari OS atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.

>Pemanfaatan Rekam Medis untuk keperluan Pendidikan dan Penelitian tidak diperlukan persetujuan Pasien , bila dilakukan untuk kepentingan negara. >Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan dan atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap Rekam Medis.

KEGUNAAN REKAM MEDIS : >Segi Administrasi > Segi Medis Karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang & tanggung jawab sebagai Nakes dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan > Segi Medis Karena catatan tersebut digunakan sebagai dasar perencanaan atas pengobatan/perawatan kpd Pasien > Segi Hukum Karena isinya menyangkut adanya jaminan atas kepastian hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk penegakkan keadilan

Segi Keuangan Segi Penelitian Segi Pendidikan Segi Dokumentasi Karena isinya dapat dijadikan sebagai dasar penetapan biaya pelayanan kepada Pasien Segi Penelitian Karena isinya dapat dijadikan bahan penelitian guna pengembangan ilmu pengetahuan Segi Pendidikan Karena isinya dapat digunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai Segi Dokumentasi Karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus di- dokumentasikan dan dpt dipakai sbg bahan per.t.j RS

Ia adalah saksi yang tidak pernah mati Baik atau Buruknya pelayanan di suatu Sarana Kesehatan/RS Dapat diketahui antara lain dari Baik atau Buruk Penyelenggaraan Rekam Medisnya Berkas Rekam Medis dapat menjadi SENJATA maupun BUMERANG !! Ia adalah saksi yang tidak pernah mati

TERIMA KASIH