DOKUMENTASI KEPERAWATAN INTERVENSI & KRITERIA HASIL Oleh: Sri Setiyarini

Dokumentasi Intervensi & kriteria Hasil Memberi kontribusi pd : Evaluasi tujuan ps Membandingkan pkembangan tbaru ps dng kriteria hsl yg diinginkan Kesempatan Komunikasi Menentukan apakah implementasi ss/ standar Menetukan pemberi pelayana, legal protection & pembayaran Riset keperawatan

A. INTERVENSI KEP. (IMPLEMENTASI) Berisi s/ rangkaian nyata dr aktivitas/tindakan Kep. yg dilakukan bsama u/ s/ intervensi Keperawatan (Eggland) dicatat dlm CATATAN PERKEMBANGAN KLINIS (CLINICAL PROGRESS NOTE) & CATATAN PERAWAT (NURSING NOTE)

JIKA TIDAK HARUS DITULISKAN ALASANNYA SEMUA TINDAKAN KEPERAWATAN SETELAH DIKERJAKAN SEHARUSNYA DIDOKUMENTASIKAN, JIKA TIDAK HARUS DITULISKAN ALASANNYA

CATATAN PAN KLINIS Data klinis pasien Intervensi Keperawataqn Terdiri dari : Data klinis pasien Intervensi Keperawataqn Patient Outcome (kriteria hasil pasien)

CATATAN PAN KLINIS Intervensi yg ditulis dpt merupakan tindakan yg berupa : Physician - initiated treatment Nursing - initiated treatment (Nursing order) Kolaborasi dokter - perawat

Nursing - initiated treatment (Nursing order) Isinya a/n: Ongoing assessment Monitoring, teaching, counseling Pemberian terapi Rujukan dll

Bagaimana menulis ctt perkembangan Selalu dimulai dng : Waktu & tglpenulisan Seharusnya mgambarkan: Diagnosa keperawatan Apa yg telah dikaji Data klinis Intervensi-intervensi Kriteria hasil atau respon ps Perencanaan yg lebih lanjut

Bagaimana menulis Intervensi dlm catatan pan Scr sederhana meniru intervensi yg tlh direncanakan sblmnya kemudian ditulis ulang di ctt pan → BUKAN CARA YG TEPAT HARUS LEBIH DETAIL ( informasi lebih banyak yg masuk)

FORMAT CATATAN Pan Berbeda-beda ss/ kebijakan RS Yg paling sering digunakan: SOAPIER (subjective, objective, assesstment,intervention,evaluasion, revisi) NARATIF TRADISIONAL PIE (problem,intervension, evalusion)

SOAPIER Sebelumnya ditulis dulu diagnosa medisnya ( mslh medis), baru kemudian dibuat SOAPIER Tidak menyertakan simptom primer, masalah sekunder, keluhan-keluhan, respon terhadap nyeri

NARATIF TRADISIONAL PIE Dapat menempatkan data scr CEPAT Membantu mendokumentasikan topik kep. Yg dikehendaki Strukturnya seharusnya sama dng SOAPIER PIE Mudah dikerjakan dlm bnt format

FLOW SHEETS Digunakan U/ MONITORING STATUS Ps & MDOKUMENTASIKAN INTERVENSI Merubah bentuk format Ctt Pkembangan kedalam bnt CEK LIST atau FLOW SHEETS FOCUS data pd: Informasi pengkajian, intervensi atau gabungan keduanya

Semakin populer krn: Cepat dlm memasukan dt Informasinya mudah dibaca Mudah u/ membandingkan dlm monitoring datanya

DOKUMENTASI OBAT-OBATAN (MEDICATION ADMINISTRATION RECORD = MAR) Bentuk, ukuran & fungsinya bervariasi Harus ada informasi tgg; Nama Dosis, Frekwensi Cara pberian Side effects Tanggal instruksi, tanggal dihentikan Instruksi obat terbaru

Obat yg diberikan scr rutin ditulis diatas, sedang yg K/P dibawah Obat ditulis SETELAH PEMBERIAN, BUKAN SEBELUMNYA Tulis WAKTU pemberian pd kolom yg ada Bagian bawah format untuk tanda tangan Pemberi obat, Nama lengkap

B. KRITERIA HASIL (PATIENT OUTCOME) Refleksi dr evaluasi asuhan kep. & sbg s/ gambaran keadaan nyata ps setelah dilakukan intervensi kep. Berdasar diagnosa yg telah teridentifikasi sblmya

DOKUMENTASI KH Beberapa RS menggunakan format: Catatan Pan, atau Ringkasan Kriteria Hasil Mingguan, atau Flow Sheets pd akhir perawatan Namun yg sering digunakan (di AS) yi: Ringkasan CTT Hasil ps scr Naratif Laporan Kriteria hasil Perencanaan Kep.

RINGKASAN CTT HASIL PS SCR NARATIF MINGGUAN Ditulis mingguan (umumnya jumat) Ditulis oleh PN atau Case Manager Isinya: Masalah Keperawatan Kriteria hasilyg diharapkan Kriteria hasil pasien

LAPORAN HSL PERENCANAAN KEP. Ditulis oleh PN atau Case Manager Harus dilengkapi maksimal dlm 60 hr setelah ps pulang Isinya: hasil ps tgl teratasi ………. …………..

Saat ini terutama di As & standard ANA disamping menetapkan TANGGAL TERATASI juga menetapkan TANGGAL TARGET (waktu / periode tgl yg ditargetkanuntuk mencapai hasil sesuai kriteria hasil)