PENYAKIT JANTUNG ISKEMIK (IHD) Farmakoterapi Rabu, 18 Oktober 2017 PENYAKIT JANTUNG ISKEMIK (IHD) Arief Rahman Hakim ar_hakim2000@yahoo.com Arief Rahman Hakim

PENDAHULUAN IHD = CAD (coronary artery disease) IHD meliputi : sindrom dengan nyeri di dada akibat terjadinya iskemik pada miokardium (kebutuhan oksigen miokardium lebih besar dp pasokannya) IHD meliputi : an acute coronary syndrome (ACS, termasuk unstable angina and non–ST-segment elevation or ST-segment elevation myocardial infarction [MI]), chronic stable exertional angina, ischemia due to coronary artery vasospasm (variant or Prinzmetal angina) ischemia without symptoms,

EPIDEMIOLOGI 2400 orang amerika meninggal tiap hari atau 1 meninggal tiap 33 detik karena CVD 48% CVD (Cardiovascular disease)  CAD (Coronary artery disease) Insidensi rate = 1,5% (0,1-5 per 1000) tergantung pada umur pasien, gender, faktor resiko

ETIOLOGI Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi Riwayat keluarga : 5% populasi memiliki riwayat CAD Umur : resiko CAD meningkat dengan bertambahnya umur  > 40 th  fleksibilitas arteri << Jenis kelamin : insidensi CAD pada wanita premenopaus lebih rendah dp pria pada umur yang sama; perbedaan turun pada wanita menopaus; setelah umur 65 th insidensi pada wanita lebih tinggi dp pria

ETIOLOGI (lanjutan) Faktor resiko yang dapat dimodifikasi Merokok : CAD  2-3x  insidensi aterosklerosis   pelepasan katekolamin (TD ) dan asam lemak bebas (HDL  & LDL )  pembentukan “clot” pada arteri  Hipertensi : TD   arteri mjd kaku dan sempit  simptom iskemik (tu aktivitas fisik) Hiperlipidemi : kolesterol   CAD  obesitas sedentary lifestyle

Patofisiologi Kebutuhan oksigen miokard (MVO2)  HR, kontraktilitas, tegangan dinding intramiorkard selama fase sistol Faktor utama kejadian iskemik  resistensi pembuluh darah yg membawa darah ke miokard dan MVO2

Patogenesis iskemik miokardium

Perbedaan Angina Reversibel Angina Stabil (Angina klasik) serangan terjadi saat kerja fisik atau emosi; derajat nyeri atau ketidaknyamanan tidak mengalami perubahan selama 60 hari Penyebab : aterosklerosis Angina varian (Angina Prinzmetal) Serangan bisa terjadi selama kondisi istirahat, bisa juga di pagi hari Disebabkan oleh spasme arteri koroner

Faktor pemicu, simptom dan tanda serangan angina Aktivitas fisik  naik tangga, berhubungan badan Emosi  HR meningkat Makan banyak  perfusi GI meningkat Cuaca berangin dan dingin  vasokontriksi perifer (resistensi perifer ) Simptom Onset : nyeri beberapa detik atau menit Dada terasa sesak Hilang bila istirahat atau pemberian nitrat Nyeri menyebar ke tenggorokan, bahu dan lengan kiri Takikardi, berkeringat, gelisah Susah bernafas Tanda Rekaman EKG Selama serangan : stabil  depresi segmen ST; varian  elevasi segmen ST Antara serangan : normal

Tujuan (outcome) Terapi Jangka Pendek: Menurunkan atau mencegah gejala angina yang membatasi kemampuan beraktivitas dan mengurangi kualitas hidup Jangka Panjang: Mencegah kejadian CHD spt MI, aritmia, and HF Memperpanjang hidup pasien

ALGORITME TERAPI

Long acting nitrate therapy Yes Algoritma terapi IHD Antianginal drug treatmet Chest Pain Intermediate to high probability Of CAD High risk CAD Education Sublingual NTG History suggests Vasospastic angina? (Prinzmetal) CCB Long acting nitrate therapy Yes No Successful Treatment? Medications or Conditions that provoke Or exacerbate angina? Yes Treat appropriately Yes Yes No Successful Treatment? Yes BB therapy if no contraindication Yes

Serious contraindication No Succesful Treatment? Ad or substitute CCB if no contraindication Yes Yes Serious contraindication No Consider Revascularization therapy Add long-acting Nitrate therapy if no contraindication Succesful Treatment? No Yes Yes Condition that exacerbate or provoke angina Medication : vasodilators, excessive thyroid replacement, vasocontrictors Other medical problems : profound anemia, uncontrolled hypertension, Hyperthyroids, hypoxemia Other cardiac problems : tachyarrhytmias, bradyarrhytmias, valvular hearth Disease, hypertrophic cardiomyopathy

Education and risk Factor modification Initiate educational program Aspirin 81-325 mg QD If no contraindication Serious Adverse effect Or CI Clopidrogel Yes Smoking cessation program Cigarette smoking? Yes No Routine follow-up Including : diet, Exercise program, Diabetes management See NCEP Guidelines Cholesterol high Yes No See JNC VII Guidelines Blood pressure high? Yes

Terapi Angina Stabil Terapi Nitrate  the first step in managing acute attacks bila episode serangan tidak terlalu sering (beberapa kali per bulan) prophylaxis saat beraktivitas  nitroglycerin 0,3 to 0,4 mg sublingually 5 menit sebelumnya Bila serangan > sekali dalam sehari β-Blockers (e.g., potential cardioprotective effects, antiarrhythmic effects, lack of tolerance, antihypertensive efficacy)

Terapi Angina Stabil CCB  meningkatkan coronary blood flow (vasodilation)  menurunkan MVO2 dan sebagai terapi alternatif pengganti β-blockers long-acting forms of nitroglycerin (oral or transdermal : ISDN, ISMN)  juga efektif, tetapi terjadinya toleransi  penggunaan dibatasi

Terapi Angina Varian Nitrates  terapi utama dan kebanyakan pasien merespon cepat untuk sublingual nitroglycerin atau ISDN Nifedipine, verapamil, and diltiazem  sama efektifnya sebagai terapi tunggal Bila pasien tidak merespon pada terapi CCB  tambahkan nitrat

Terapi Angina Varian Kombinasi nifedipine+diltiazem atau nifedipine+verapamil  dilaporkan bermanfaat untuk pasien unresponsive to single-drug regimens. β-Blockers  little or no role in the management of variant angina  dapat memacu coronary vasoconstriction and prolong ischemia

Terapi Revaskularisasi

Fibrinolisis (Trombolisis) Fibrinolisin (trombolisin) endogen  plasmin (enzim proteolitik, melisiskan clot fibrin, mencegah trombosis) Obat trombolitik (fibrinolitik)  mengaktivasi plasminogen Streptokinase (SK)  protein antigenik Anistreplase (APSAC = acylated plasminogen streptokinase acyl complex)  kompleks SK + plasminogen inaktif Alteplase (rt-PA = tissue-type plasminogen activator) dan reteplase  aktivator plasminogen

PTCA (percutaneous transluminal coronary angioplasty)

PTCA (lanjutan)

PTCA (lanjutan)

Coronary Artery Bypass Grafting (CABG)

Deskripsi Obat (Beta bloker, CCB, Nitrat)

BETA BLOKER

Beta Bloker Menurunkan HR, contractility, and blood pressure; reduce MVO2 Tidak meningkatkan oxygen supply Treatment objectives  lowering the resting HR to 50 to 60 beats/min and limiting maximal exercise HR to about 100 beats/min or less

Beta Bloker Semua β-blocker  sama efektifnya Cardioselective β-blockers digunakan untuk meminimalkan ESO spt bronchospasm, and sexual dysfunction. ESO  hypotension, heart failure, bradycardia, heart block, bronchospasm, altered glucose metabolism, fatigue, malaise, and depression

Nitrat Aksi nitrat  menurunkan MVO2 secara tidak langsung melalui venodilation and arterial-arteriolar dilation,  menurunkan ventricular volume and pressure Profil farmakokinetika nitrates  a large firstpass effect of hepatic metabolism, short to very short half-lives (except for ISMN), large volumes of distribution, high clearance rates, and large interindividual variations in plasma or blood concentrations

Nitrat Nitrate therapy  untuk mengakhiri an acute anginal attack, untuk mencegah serangan. Sublingual, buccal, or spray nitroglycerin products  produk untuk serangan akut prophylactic  oral or transdermal products tetapi development of tolerance dapat menjadi masalah.

ESO Nitrat Postural hypotension, reflex tachycardia, headaches and flushing, and occasional nausea. Rash (especially with transdermal nitroglycerin)

CCB Aksi langsung  vasodilation of systemic arterioles and coronary arteries,  a reduction of arterial pressure and coronary vascular resistance Menurunkan myocardial contractility dan kecepatan konduksi nodus sinoatrial (SA) and atrioventricular (AV)

CCB ESO : peripheral edema, constipation, and dizziness Digunakan untuk: Pasien KI atau intoleransi thd β-blockers, Prinzmetal angina, peripheral vascular disease, severe ventricular dysfunction, and concurrent hypertension. Amlodipine  terapi pilihan untuk severe ventricular dysfunction ESO : peripheral edema, constipation, and dizziness