BPH ??? Benigna Prosatat Hiperplasia merupakan salah satu penyakit pada saluran perkemihan yang sering terjadi pada pria dewasa BPH adalah pertumbuhan sel-sel tidak normal secara tidak terkendali di dalam kelenjar prostat. Pembesaran kelenjar prostat tjd akibat adanya hiperplasia kelenjar periuretra yang mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer dan menjadi kapsul bedah Prostat mengalami pembesaran, memanjang ke atas ke dalam kandung kemih dan menyumbat aliran urin dengan menutup orifisium uretra

Epidemiologi ??? Prevalensi BPH di USA : 5,5 juta orang di Inggris dan Asia lebih banyak lagi Insidensi BPH ---- sesuai umur < 40 tahun : 10 % BPH > 40 tahun : 80 % BPH Selain itu insidensi >>> pd : laki-laki menikah Resiko genetik keluarga Konsumsi : lemak dari daging merah dan kurang sayuran

Prostat ??? Scr anatomi mrpkan jaringan fibromuskuler & jaringan kelenjar Berat normal : ± 20 gr, didalamnya berjalan uretra posterior + 2,5 cm Letak : inferior Vesica Urinaria Bagian anterior difiksasi o/ ligamentum puboprostatikum dan sebelah inferior oleh diafragma urogenitale. Pada prostat bagian posterior bermuara duktus ejakulatoris yg berjalan miring dan berakhir pada verumontanum pd dasar uretra prostatika tepat proksimal dari spingter uretra eksterna.

Perkembangan prostat ??? BBL : ukuran kelenjar prostat hanya sebesar biji kacang dan akan terus berkembang selama periode pubertas dan mencapai ukuran normal ketika berusia 20 th (ukuran walnut). Ukuran dari kelenjar prostat akan tetap stabil sampai dengan usia 40 tahunan. Pada usia 40 tahun ini, pada kebanyakan pria akan terjadi perubahan, yaitu terjadi multiplikasi sel, sehingga membuat kelenjar membesar. Pembesaran ini dinamakan hiperplasia, yaitu peningkatan jumlah sel.

Etiologi ??? Penyebab dari BPH belum diketahui dengan jelas. Ada faktor resiko : Umur Hormon androgen Trauma berulang seperti karena koitus, kerja yang terlalu berat Teori yang berkembang dan diyakini saat ini sebagai penyebabnya adalah hormon dihidrostestosteron (DHT) yang merupakan hormon yang disintesis oleh kelenjar prostat. Hormon ini disintesis dari testosteron oleh enzim 5-alpha reductase.

Note Pada BPH tdpt pertumbuhan nodul 2 dlm kelenjar prostat yg jinak Kelenjar prostat terdiri dari smooth muscle cells, glandular cells, dan sel- sel yang membentuk struktur kelenjar prostat (stromal cells). Jaringan fibrous yang padat akan membentuk kapsul yang mengelilingi kelenjar prostat. Sel-sel glandular akan memproduksi cairan kental (milky fluid) yang akan bercampur dengan cairan seminularis dan sperma membentuk cairan semen. Kelenjar prostat juga memproduksi hormon, yaitu dihydrotestosteron yang berdampak pada perkembangan berbagai kelenjar.

Patofisiologi ??? Awalnya tjd perubahan hormonal : hiperplasia jaringan penyangga stromal dan elemen glandular pada prostat Mula-mula tjd perubahan mikroskopik pada prostat pd usia 30-40 tahun  Bila terus berkembang pada usia 50 tahun akan terjadi perubahan patologi anatomi Proses pembesaran prostat perlahan-lahan shg perubahan pd saluran kemih juga terjadi scr perlahan-lahan. Pada tahap awal setelah terjadinya pembesaran prostat tjd resistensi pada leher buli-buli dan daerah prostat meningkat, serta otot destrusor menebal dan merenggang sehingga timbul sakulasi atau divertikel. Fase penebalan destrusor ini disebut fase kompensasi. Apabila keadaan berlanjut, maka destrusor menjadi lelah dan akhirnya mengalami dekompensasi dan tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi retensio urin yang selanjutnya dapat menyebabkan hidronefrosis dan disfungsi saluran kemih atas.

Teori DHT Teori Hormonal : Tjd aksis hormonal, yaitu Hipofisis-Testis menyebabkan : Reduksi testosteron  Dehidrosteron (DHT) dlm sel prostat menjadi faktor terjadinya penetrasi DHT ke dalam inti sel Tjd inskripsi pada RNA  sintesa protein >>> Prostat membesar akibat hiperplasia Teori Hormonal : Sekresi hormon androgen <<<, selain itu tjd peningkatan estrogen relatif atau aabsolut Estrogen menyebabkan kemunculan dan perkembangan hiperplasi prostat

Faktor interaksi stroma dan epitel Dipengaruhi o/ Growth factor. Basic fibroblast growth factor (-FGF) menstimulasi sel stroma dan ditemukan dengan konsentrasi yang lebih besar pada pasien dengan pembesaran prostat jinak. Proses reduksi ini difasilitasi oleh enzim 5-a-reduktase. -FGF dapat dicetuskan oleh mikrotrauma karena miksi, ejakulasi dan infeksi. Teori kebangkitan kembali (reawakening) Tjd reinduksi kemampuan mesenkim sinus urogenital untuk berploriferasi dan membentuk jaringan prostat.

Manifestasi Klinis ??? Gejala umum : keletihan, anoreksia, mual dan muntah, dan rasa tidak nyaman pd epigastrik. Gejala BPH dsb :LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) Gejala iritatif : Peningkatan frekuensi berkemih Nokturia (terbangun pada malam hari untuk miksi) Perasaan ingin miksi yg sangat mendesak/tidak dapat ditunda (urgensi) Nyeri pada saat miksi (disuria)

Lanjut LUTS… Gejala obstruktif : Pancaran urin melemah Rasa tidak puas sehabis miksi (kandung kemih tidak kosong dgn baik) Kalau mau miksi harus menunggu lama Volume urin menurun dan harus mengedan saat berkemih Aliran urin tidak lancar/terputus-putus Urin terus menetes setelah berkemih Waktu miksi memanjang  retensi urin dan inkontinensia karena penumpukan berlebih. Pada gejala yang sudah lanjut, dapat terjadi Azotemia (akumulasi produk sampah nitrogen) dan gagal ginjal dengan retensi urin kronis dan volume residu yang besar

Berdasarkan keluhan ??? Derajat I : penderita merasakan lemahnya pancaran berkemih, kencing tak puas, frekuensi kencing bertambah terutama pada malam hari Derajat II : adanya retensi urin maka timbulah infeksi. Penderita akan mengeluh waktu miksi terasa panas (disuria) dan kencing malam bertambah hebat. Derajat III : timbulnya retensi total. Bila sudah sampai tahap ini maka bisa timbul aliran refluk ke atas, timbul infeksi ascenden

Pemeriksaan Colok dubur Gambaran : keadaan tonus sfingter anus, mukosa rektum, kelainan lain seperti benjolan dalam rektum dan prostat. Pada perabaan melalui colok dubur dapat diperhatikan konsistensi prostat, adakah asimetri, adakah nodul pada prostat ? Apakah batas atas dapat diraba. Derajat berat obstruksi dapat diukur dengan menentukan jumlah sisa urine setelah miksi spontan. Sisa miksi ditentukan : Ukur urine lewat kateter USG kandung kemih setelah miksi

Derajat Hipertrofi prostat

Pemeriksaan penunjang Urinalisa leukosit, sedimen, eritrosit, bakteri dan infeksi Pemeriksaan darah lengkap : Hb, leukosit, eritrosit, hitung jenis leukosit, CT, BT, golongan darah, Hmt, trombosit, BUN, kreatinin serum Pemeriksaan radiologis : foto polos abdomen, pielografi intravena, USG, dan sitoskopi, BNO IVP 7-an : memperkirakan volume BPH, derajat disfungsi buli, dan volume residu urin PSA (prostate spesific antigen )  deteksi keganasan Kadar < 4 ng/ml tidak perlu biopsi. Kadar 4-10 ng/ml, dihitung Prostate specific antigen density (PSAD) yaitu PSA serum dibagi dengan volume prostat. Bila PSAD > 0,15, sebaiknya dilakukan biopsi prostat Kadar PSA > 10 ng/ml – lakukan PSAD

MANAGEMEN TERAPI Jika pasien masuk RS dengan kondisi darurat karena ia tidak dapat berkemih maka kateterisasi segera dilakukan (bisa dengan kateter logam) atau pungsi VU Observasi (watchfull waiting) Pasien dgn keluhan ringan. Penkes : kurangi minum setelah makan malam -- cegah nokturia hindari obat-obat dekongestan kurangi minum kopi dan tidak diperbolehkan minum alkohol agar tidak terlalu sering miksi Setiap 3 bulan dilakukan kontrol keluhan, sisa kencing, dan pemeriksaan colok dubur

Terapi medikamentosa Penghambat adrenergik  (prazosin, tetrazosin) : menghambat reseptor pada otot polos di leher vesika, prostat sehingga terjadi relaksasi. Hal ini akan menurunkan tekanan pada uretra pars prostatika sehingga gangguan aliran air seni dan gejala-gejala berkurang. Penghambat enzim 5--reduktase : pembentukan DHT diinhibisi  prostat yg membesar akan mengecil.

Terapi bedah Retensi urin berulang Hematuri Tergantung pada beratnya gejala dan komplikasi. Indikasi absolut untuk terapi bedah yaitu : Retensi urin berulang Hematuri Tanda penurunan fungsi ginjal Infeksi saluran kemih berulang Tanda obstruksi berat seperti hidrokel Ada batu saluran kemih.

Penanganan Open prostatectomy Supra pubis (incisi V.U, sederhana, kerusakan sfingter VU) Retro pubis (tdk ada incisi V.U. lebih baik dari pada supra pubis) Perineal (jarang, mudah terjadi infeksi post op, resiko inkontinensia, impotensi, cedera rectal)) Trans Uretral TURP ( < 80 gram) TUIP (< 30 gram)  Komplikasi : kekambuhan, trauma uretral (striktur)

Metode TURP

Indikasi Open Prostatectomy Adanya BPH Ukuran prostat > 80 gram Metode Trans Uretral tidak dapat digunakan Infeksi saluran kencing yang recurrent atau menetap Distensi urinary akut Obstruksi kandung kemih Hematuria Perubahan patologi dari kandung kemih, ureter atau ginjal oleh karena obstruksi prostat. Seperti ; divertikel, hidroureter, hidronefrosis.

Ukuran ??? Colok dubur : konsistensi (kenyal/tidak), simetris/tidak, nodul pada prostat, apakah batas atas teraba ? Jika batas atas masih dapat teraba maka secara empiris besar prostat < 60 gram

Retro pubic

Luka incisi

KOMPLIKASI PASCA PEMBEDAHAN Urgensi Inkontinensia Gangguan ereksi (3-5 % pasien) Retrograde ejakulation (50-80 % pasien), dan Ganguan non urologic seperti : embolisme pulmonal, infark miokard, stroke (1 %) Infeksi Perdarahan Obstruksi kateter akibat bekuan darah Trombosis pada vena profunda dan Embolisme pulmoner

PENGELOLAAN PASIEN ??? Pre operasi : Pemeriksaan darah lengkap (Hb minimal 10g/dl, Golongan Darah, CT, BT, AL) Pemeriksaan EKG, GDS mengingat penderita BPH kebanyakan lansia Pemeriksaan Radiologi: BNO, IVP, Rongen thorax Persiapan sebelum pemeriksaan BNO puasa minimal 8 jam. Sebelum pemeriksaan IVP pasien diberikan diet bubur kecap 2 hari, lavemen puasa minimal 8 jam, dan mengurangi bicara untuk meminimalkan masuknya udara

Post operasi ??? Irigasi/Spoling dengan Nacl Post operasi hari 0 : 80 tetes/menit Hari pertama post operasi : 60 tetes/menit Hari ke 2 post operasi : 40 tetes/menit Hari ke 3 post operasi : 20 tetes/menit Hari ke 4 post operasi diklem Hari ke 5 post operasi dilakukan aff irigasi bila tidak ada masalah (urin dalam kateter bening) Hari ke 6 post operasi dilakukan aff drain bila tidak ada masalah (cairan serohemoragis < 50cc) Berikan infus utk maintenance dan utk m’berikan obat injeksi selama 2 hari Bila pasien sudah mampu makan dan minum dengan baik obat injeksi bisa diganti dengan obat oral. Tirah baring selama 24 jam pertama. Mobilisasi setelah 24 jam post operasi

Lanjutan post op….. Dilakukan perawatan luka dan perawatan DC hari ke-3 post oprasi dengan betadin Anjurkan banyak minum (2-3l/hari) DC bisa dilepas hari ke-9 post operasi Hecting Aff pada hari k-10 post operasi. Cek Hb post operasi bila kurang dari 10 berikan tranfusi Jika terjadi spasme kandung kemih pasien dapat merasakan dorongan untuk berkemih, merasakan tekanan atau sesak pada kandung kemih dan perdarahan dari uretral sekitar kateter. Medikasi yang dapat melemaskan otot polos dapat membantu mengilangkan spasme. Kompres hangat pada pubis dapat membantu menghilangkan spasme.

Jika pasien dpt bergerak bebas pasien didorong untuk berjalan-jalan tapi tidak duduk terlalu lama (dpt meningkatkan tekanan abdomen, perdarahan) Latihan perineal dilakukan untuk membantu mencapai kembali kontrol berkemih. Drainase diawali sbg urin berwarna merah muda kemerahan kemudian jernih hingga sedikit merah muda dalam 24 jam setelah pembedahan. Perdarahan merah terang dengan kekentalan yg meningkat & sejumlah bekuan biasanya menandakan perdarahan arteri. Darah vena tampak lebih gelap dan kurang kental. Perdarahan vena diatasi dengan memasang traksi pada kateter sehingga balon yang menahan kateter pada tempatnya memberikan tekanan pada fossa prostatik.

Post Op Perawatan di rumah sakit (4 - 7 hari) Transfusi darah sesuai indikasi Monitor ketat urine output dan Balance cairan (imbalance  obstruksi) 24 jam I : urine kemerahan Irigasi : drainase tertutup, kateter threeway Obat diuresis : Furosemid/lasix H 1 post op : tirah baring, diet parenteral Diet bertahap ; bising usus Analgesik : IV atau IM, oral

lanjut…. Drain : dilepas jika produksi cairan sudah serous dengan jumlah < 75 cc/hari. Biasanya H3 post Op. Kontrol infeksi : perawatan luka Latihan Keagel Exercise Aktivitas bertahap (normal dalam 6-8 minggu)